頜骨造釉細胞瘤的影像學診斷

頜骨造釉細胞瘤的影像學診斷

根據(jù)下頜骨骼的發(fā)育特征，尤其是牙源性上皮和面裂科融合線上皮的引入，下頜骨的囊性疾病種類繁多。其中造釉細胞瘤是最常見的頜骨牙源性上皮來源腫瘤,其病理特點和生物學行為不同于其他頜骨囊性病變,因此它們的手術(shù)方法截然不同。由于傳統(tǒng)影像學的限度,造釉細胞瘤的術(shù)前診斷及鑒別診斷一直是影像診斷的難點。隨著CT,特別是高分辨螺旋CT及其MRI的出現(xiàn),為詳細觀察病變的部位、形態(tài)、邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)提供了條件。筆者回顧分析20例造釉細胞瘤的影像學特征,以提高該病的術(shù)前診斷正確率。材料和方法1.一般數(shù)據(jù)搜集我院1999年1月至2004年8月經(jīng)手術(shù)病理證實的頜骨造釉細胞瘤20例,其中男12例,女8例。年齡12~49歲,平均29.8歲。2.檢查方法圖12(1)CT檢查:術(shù)前全部行CT檢查,其中15例行高分辨螺旋CT掃描并用二維曲面牙科軟件進行圖像重組;5例行普通CT掃描(其中3例同時行橫軸及直接冠狀面掃描,2例僅行橫軸面掃描)。CT掃描機為GEHispeedCT/i及SHIMADZUSCT-4500。高分辨掃描采用1mm螺旋掃描,骨算法重組并利用牙科軟件進行二維曲面和(或)矢狀面重組;普通掃描采用層厚3mm或5mm,行無間隔掃描。上頜骨掃描:橫軸面掃描基線平行于硬腭,直接冠狀面掃描基線垂直于硬腭。下頜骨掃描:僅采用橫軸面掃描,基線垂直于下頜骨前緣。同時行軟組織窗(窗寬350~400HU;窗位35~50HU)和骨窗(窗寬2700~3500HU;窗位500~700HU)觀察。(2)MR檢查:術(shù)前10例行MR平掃檢查,其中6例還行MR增強檢查。使用GESigna1.5T超導MR機。頭線圈,常規(guī)行橫軸及冠狀面掃描,部分行矢狀或斜矢狀面掃描。常規(guī)行T1WI、T2WI。掃描參數(shù):T1WITR500~540ms,TE12~15ms,掃描野(FOV)20cm×15cm,矩陣256×160,激勵次數(shù)(NEX)3,層厚3.0mm,層間隔0~1.5mm;T2WITR4000ms,TE133ms,FOV24cm×18cm,矩陣256×160,NEX3,層厚4.0mm,間隔0~1.5mm。增強掃描采用T1WI并或不并預飽和脂肪抑制序列,TR500~540ms,TE12~15ms;FOV20cm×15cm,矩陣256×160,NEX3;層厚3.0mm,間隔0~1.5mm。對比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1mmol/kg靜脈注射。結(jié)果一、病變的分布20例中,14例位于下頜磨牙與升支區(qū),2例位于下頜尖牙至第3磨牙區(qū);3例位于上頜磨牙區(qū),1例位于上頜前牙區(qū)。二、ct顯示1.骨性房間隔型依照病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)將病變分為多房型和單房型。本組中多房型13個,分房大小懸殊,呈皂泡狀(圖1)或蜂窩狀(圖2),骨性房間隔可完整或不完整;單房型7個,其中橢圓形伴分葉4個(圖3),橢圓形無分葉2個,不規(guī)則形1個。2.材料表3型造釉細胞瘤20個病灶均可見周圍骨質(zhì)呈膨脹變薄。在14個下頜骨造釉細胞瘤中,以唇頰側(cè)膨脹為著者8個,以舌側(cè)為著者3個,無明顯改變者3個;18個造釉細胞瘤可見囊壁周圍骨質(zhì)缺損,其中9個缺損范圍超過囊壁周長的1/2,斷端銳利,部分外翹、無硬化緣(圖4);5個穿破鄰近骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。3.附近牙齒的根變化鄰近牙根呈鋸齒狀或截斷狀吸收者9個(圖5),斜面狀吸收5個,造成鄰近牙脫落4個,無明顯改變2個。4.病變包括牙齒的情況20個病灶中4個含牙,均為未萌出的下頜第3磨牙。5.下頜竇、骨折侵及髂內(nèi)4個上頜造釉細胞瘤中3個侵及部分上頜竇,1個經(jīng)上頜竇、顴骨侵及眶內(nèi)(圖5)。14個下頜造釉細胞瘤中12個侵及下頜管,其中造成下頜管局部中斷者7個(圖6),全部消失3個,變形移位2個。6.雜密度、等密度囊變區(qū)呈均一低密度12個,低、等混雜密度7個,等密度1個。測量囊變區(qū)中心CT值,其CT值范圍為9.5~31.4HU,平均為21.2HU。三、房腔內(nèi)信號術(shù)前10例行MR平掃檢查,其中6例加行MR增強檢查。10例MR平掃可見多房型7例,單房型3例。5例呈囊實性,實性部分呈等T1、等T2信號(圖7,8);5例呈純囊性,其中4例呈不規(guī)則厚壁,1例囊壁見乳頭狀突起;病變囊性部分可呈多種表現(xiàn):7例囊液呈均一長T1、長T2信號,1例呈不均勻混雜信號,1例表現(xiàn)為不同的房腔內(nèi)信號不同,分別為短T1、長T2信號及長T1、長T2信號,1例可見液-液平面。6例行增強掃描中,4例實性部分(圖9)呈明顯均一強化,2例囊壁明顯不規(guī)則強化。討論一、解剖組織學表現(xiàn)造釉細胞瘤是最常見的頜骨牙源性上皮來源腫瘤,約占該類腫瘤的80%。造釉細胞瘤為良性但具有局部侵襲性的多形性腫瘤,其組織來源包括造釉器或牙板上皮、牙源性囊腫的上皮襯里、口腔黏膜上皮基底層。大體解剖剖面多呈囊實混合性或純囊性,囊腔可為多房型或單房型,腔內(nèi)含黃色或褐色液體,其中可見膽固醇結(jié)晶體,病灶內(nèi)常見繼發(fā)出血。囊壁厚且不規(guī)則,腔內(nèi)壁有乳頭狀突起;外壁可見有穿出包膜的芽狀突起。易發(fā)生鄰近骨質(zhì)破壞,可穿破骨皮質(zhì)造成周圍軟組織侵犯。組織學上,部分瘤細胞分化不良,具有潛在或低度惡性傾向。造釉細胞瘤術(shù)后易復發(fā),復發(fā)率可高達55%~90%。二、圖像特征1.造釉細胞瘤的組織結(jié)構(gòu)高分辨螺旋CT配合牙科軟件技術(shù),特別是多層螺旋CT的容積數(shù)據(jù)采集技術(shù),不僅能夠重組出反映頜骨解剖特點的二維曲面圖像和任意方位上的二維圖像,而且能夠精細顯示病變的三維結(jié)構(gòu);由于CT有較高的密度分辨率,還可顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和囊內(nèi)容物的密度;此外,應用不同的窗技術(shù),還可分別觀察骨、軟組織病變的細節(jié),所有這些改善均有助于頜骨造釉細胞瘤特征的顯示。造釉細胞瘤好發(fā)于下頜骨,以下頜磨牙及升支區(qū)最常見,本組中14(14/20)例位于該區(qū),與文獻報道相似。CT上造釉細胞瘤可為囊實混合性或純囊性病變,囊性部分可為多房或單房膨脹性改變。文獻報道多房者占60%左右,本組中13(13/20)例為多房型,表現(xiàn)為皂泡狀或蜂窩狀,分房大小不一,其間可見完整及不完整的骨性間隔。反映了造釉細胞瘤出芽式生長的特性,即穿出包膜的芽狀突起侵及鄰近骨組織,破壞部分骨小梁,形成小子瘤,而部分仍存在的骨小梁形成間隔。造釉細胞瘤的邊緣形態(tài)主要受病變類型和生長方式的影響,由于造釉細胞瘤的部分瘤細胞分化不良,導致不同區(qū)域腫瘤生長及囊液積聚速度不均,因此,無論多房型或單房型,其邊緣多呈分葉狀或波浪狀。造釉細胞瘤無論哪種病理類型,均表現(xiàn)為周圍骨質(zhì)膨脹變薄,下頜者多以唇頰側(cè)膨脹為著,上頜者形態(tài)多不規(guī)則,可能與病變所處的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。造釉細胞瘤易造成明顯的周圍骨質(zhì)破壞并產(chǎn)生明顯的骨質(zhì)缺損,其中半數(shù)以上骨質(zhì)缺損區(qū)超過囊壁周長的1/2,且骨質(zhì)斷端銳利,局部常外翹,病變與正常骨質(zhì)之間無或僅有輕微硬化緣,腫瘤可穿破鄰近骨皮質(zhì)而形成皮下軟組織腫塊。腫瘤的囊性部分多為均勻低密度,如伴發(fā)出血可使密度不均,近囊壁處常可見軟組織密度區(qū),代表腫瘤的實體部分。造釉細胞瘤可含牙或不含牙,所含的牙常為未萌出的下頜第3磨牙。文獻報道造釉細胞瘤的牙根吸收者達81%,常呈截斷狀或鋸齒狀侵蝕,造成鄰牙脫落者常見;上頜造釉細胞瘤常侵及鼻腔或上頜竇,本組上頜造釉細胞瘤均不同程度地侵及鼻腔或上頜竇,其中1例經(jīng)上頜竇和顴骨侵入眼眶,而文獻報道造釉細胞瘤有侵犯顱底者;下頜磨牙及升支區(qū)病變常侵及下頜管,依程度不同可為變形、移位、中斷甚至消失,并造成神經(jīng)血管束受侵。CT直接冠狀面掃描或二維曲面重組圖像可清楚地顯示鼻腔、上頜竇或下頜管受累的程度和范圍,為制定手術(shù)方案提供依據(jù)。2.造釉細胞瘤的囊液表現(xiàn)由于MRI有較高的軟組織分辨率和多方位、多序列成像的特點,其在顯示頜骨囊性病變的囊壁結(jié)構(gòu)、囊內(nèi)容物性質(zhì)、病變侵襲范圍等方面優(yōu)于傳統(tǒng)X線和CT檢查。在MRI上造釉細胞瘤常為多房或單房的囊實混合性或純囊性病變,囊壁厚且不規(guī)則,囊壁內(nèi)側(cè)常有乳頭狀突起;造釉細胞瘤的囊液信號依成分不同可呈多種表現(xiàn),但多呈均一長T1、長T2信號,如囊液內(nèi)富含有膽固醇結(jié)晶或伴有出血時,囊液可呈短T1或中等T2信號,且信號不均勻,有時可見液-液平面;有時不同的囊腔內(nèi)因囊液性質(zhì)不同而顯示信號不同。病變常破壞周圍骨皮質(zhì),形成軟組織腫塊。由于造釉細胞瘤的血運較豐富,增強掃描時其囊壁、壁內(nèi)乳頭狀突起及纖維分隔可呈較明顯強化。有些造釉細胞瘤可包含異常豐富的毛細血管網(wǎng),因此被稱為血管瘤樣造釉細胞瘤,或造釉細胞血管瘤,因此其腫瘤實體部分或囊壁可有異常明顯的強化。三、造釉細胞瘤的特性基于發(fā)病率與手術(shù)方式的需要,造釉細胞瘤主要需與牙源性角化囊腫及其他非角化囊腫鑒別。非角化囊腫如含牙囊腫、根尖囊腫、殘余囊腫及面裂囊腫等,這些囊腫從發(fā)病部位、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及臨床表現(xiàn)等方面均有一定的特征性,與造釉細胞瘤鑒別不難。由于造釉細胞瘤與牙源性角化囊腫在發(fā)病部位、病變形態(tài)及生物學行為等方面在一定程度上有相似之處,且治療方法不同于其他非角化囊腫,因此二者的鑒別是頜骨囊性病變鑒別診斷的重點和難點。造釉細胞瘤的侵襲性高于角化囊腫,造成周圍骨質(zhì)破壞的范圍大于角化囊腫且易侵及周圍軟組織。造釉細胞瘤造成的牙根吸收多呈鋸齒狀或截斷狀,造成鄰牙脫落者常見;角化囊腫的牙根吸收多呈斜面狀,較少造成鄰牙脫落。造釉細胞瘤多為囊實混合性,不規(guī)則厚壁,囊壁可見乳頭狀突起或壁結(jié)節(jié);角化囊腫為純囊性,均勻薄壁。多房造釉細胞瘤分房大小不一,其房間隔常由軟組織及少量骨性成分組成,且較厚;角化囊腫的分房大小近似,房間隔纖細、完整,且較薄。造釉細胞瘤囊性部分的MR信號多為長T1、長T2信號,有時囊內(nèi)出血可見短T1信號;角化囊腫的囊內(nèi)容物因富含角化蛋白及固態(tài)膽固醇結(jié)晶,其T2信號明顯低于造釉細胞瘤,此征象被認為是區(qū)別二者囊液性質(zhì)的重要特征。無論CT或MR增強檢查,