兩種術(shù)式在上頜竇提升術(shù)同期牙種植中的效果比較

兩種術(shù)式在上頜竇提升術(shù)同期牙種植中的效果比較

上牙修復(fù)是解決上牙后牙骨量不足時(shí)使用最常見(jiàn)的修復(fù)技術(shù)，包括上牙外修復(fù)技術(shù)和上牙內(nèi)修復(fù)技術(shù)。Tatum報(bào)道的上頜竇外提升術(shù)是通過(guò)在上頜竇外側(cè)壁開(kāi)窗,在直視下分離上頜竇底黏膜,在竇底黏膜與竇底骨之間植入骨移植材料來(lái)增加牙槽骨的高度。Summers報(bào)道的上頜竇內(nèi)提升術(shù)是由種植窩入路將上頜竇底黏膜推向上與竇底骨分離后,送入骨移植材料。上頜竇內(nèi)、外提升術(shù)的選擇主要取決于剩余牙槽嵴高度。一般認(rèn)為,剩余牙槽嵴高度大于6mm可行內(nèi)提升術(shù),剩余牙槽嵴高度小于4mm需行外提升術(shù)。而當(dāng)剩余牙槽嵴高度在4~6mm時(shí),很多臨床醫(yī)師在選擇哪種術(shù)式的問(wèn)題上往往存在困惑:過(guò)往,Jensen等將剩余牙槽嵴高度分為4類,并提倡在剩余牙槽嵴高度4~6mm時(shí)行上頜竇外提升術(shù)同期牙種植,但隨著種植技術(shù)的發(fā)展,一些文獻(xiàn)[4~6]報(bào)道了在上頜竇區(qū)骨量不足時(shí)采用內(nèi)提升術(shù)同期牙種植也能取得理想的成功率,當(dāng)中大部分病例的剩余牙槽嵴高度為4~6mm。本研究通過(guò)比較兩種術(shù)式在剩余牙槽嵴高度4~6mm時(shí)的種植治療效果,為臨床治療計(jì)劃的制定提供參考。1材料和方法1.1病例納入標(biāo)準(zhǔn)2010年9月至2012年9月在廣州市花都區(qū)胡忠醫(yī)院口腔科就診并采用上頜竇提升術(shù)同期牙種植的病例62例(男性30例,女性32例),年齡20~65歲(平均48.6歲)。納入標(biāo)準(zhǔn):上頜后牙缺失(單牙或多牙),上頜竇剩余牙槽嵴高度4~6mm;牙槽嵴寬度大于或等于6mm;無(wú)上頜竇炎癥、無(wú)全身或局部牙種植禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):口腔衛(wèi)生不良、依從性差的患者。1.2iti種植及配套種植機(jī)(Friadent,德國(guó));Ankylos種植系統(tǒng)及配套上頜竇內(nèi)提升工具(Friadent,德國(guó));ITI種植系統(tǒng)及配套上頜竇內(nèi)提升工具(Straumann,瑞士);超聲骨刀(Silfradent,意大利);上頜竇外提升工具(Dentsply,美國(guó));珊瑚羥基磷灰石(天博齒固);海奧口腔修復(fù)膜(煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司)。1.3臨床過(guò)程1.3.1患者剩余牙槽蝌蚪高度術(shù)前拍攝X線全景片,排除上頜竇內(nèi)占位性病變及上頜竇炎,測(cè)量上頜竇底至牙槽嵴頂垂直距離,并按放大率計(jì)算實(shí)際高度。告之患者剩余牙槽嵴高度情況、可采用的種植方案和風(fēng)險(xiǎn),與患者溝通后確定術(shù)式,簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前30min給予口服抗生素。1.3.2下頜竇內(nèi)提升術(shù)(1)上頜竇外提升術(shù):(1)常規(guī)口腔消毒、鋪巾。(2)行上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉+碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉。(3)牙槽嵴頂正中作粘骨膜切口、近遠(yuǎn)中作附加切口,翻瓣,充分暴露上頜竇外側(cè)壁。(4)參照全景片,確定開(kāi)窗的位置和范圍。先用直徑2mm球鉆磨出圓形式卵圓形輪廓,再用超聲骨刀進(jìn)行開(kāi)窗,骨窗大小應(yīng)方便外提升器械進(jìn)入,窗口下沿與上頜竇底平行并距上頜竇底3mm。分離上頜竇底黏膜并在直視下檢查其完整性,將開(kāi)窗處骨塊向內(nèi)向上翻入上頜竇內(nèi)成為植骨區(qū)的頂部。(5)制備種植窩前在上頜竇內(nèi)置入明膠海綿維持提升空間,植入種植體前先在上頜竇內(nèi)側(cè)壁植入適量的骨粉,植入種植體后再在上頜竇前壁開(kāi)窗處填滿骨粉,口腔修復(fù)膜覆蓋骨窗,創(chuàng)口減張嚴(yán)縫。(2)上頜竇內(nèi)提升術(shù):(1)常規(guī)口腔消毒、鋪巾。(2)碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉,沿牙槽嵴頂切開(kāi),翻瓣,充分暴露牙槽嵴頂。(3)小球鉆確定種植位點(diǎn),以距上頜竇底約1mm處作為備洞深度制備種植窩。(4)使用內(nèi)提升骨鑿經(jīng)種植窩沖擊上頜竇底剩余骨壁并提升至所需高度,以鼻腔鼓氣試驗(yàn)檢查上頜竇黏膜完整性。(5)植入種植體,修整牙齦后減張縫合。1.3.4返回過(guò)程包括種植體植入6~9個(gè)月后進(jìn)行二期手術(shù),隨后常規(guī)完成上部結(jié)構(gòu)永久修復(fù)。完成修復(fù)后繼續(xù)進(jìn)行追蹤觀察。1.4種植體術(shù)后管理指標(biāo)(1)竇黏膜穿孔率。(2)提升高度。提升高度=牙槽嵴頂至術(shù)后竇底的高度-術(shù)前剩余牙槽嵴高度。(3)上頜竇感染率。(4)骨增量效果。新增骨量=復(fù)查時(shí)種植體近遠(yuǎn)中骨高度的平均值-術(shù)前剩余牙槽嵴高度。(5)種植體存留率。參考Cochran等使用的標(biāo)準(zhǔn):(1)種植體臨床檢查無(wú)動(dòng)度。(2)無(wú)主觀疼痛不適感。(3)種植體周無(wú)持續(xù)感染。(4)X線檢查種植體周圍無(wú)連續(xù)透射區(qū)。1.5統(tǒng)計(jì)處理研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行t檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2下頜竇內(nèi)提升術(shù)20例患者采用外提升術(shù)同期植入種植體35枚,涉及上頜竇20個(gè),剩余牙槽嵴高度4.7±0.5mm,提升高度為7.5±1.3mm,2例發(fā)生竇黏膜穿孔;42例患者采用內(nèi)提升術(shù)同期植入種植體55枚,涉及上頜竇43個(gè),剩余牙槽嵴高度4.9±0.6mm,提升高度為2.9±0.8mm,12個(gè)牙位竇黏膜穿孔。所有患者I期手術(shù)創(chuàng)口均愈合順利,術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯的上頜竇感染癥狀,所有種植體獲得有效骨結(jié)合并成功負(fù)載。外提升組的種植體竇內(nèi)部分完全被新骨包埋,新增骨量7.6±1.2mm,內(nèi)提升組種植體的竇內(nèi)部分被不等量新骨包繞,新增骨量2.1±0.9mm。所有種植體完成修復(fù)后追蹤觀察12~36個(gè)月,無(wú)松動(dòng)脫落,兩組種植體存留率均為100%。所使用的種植體類型見(jiàn)表1、表2,竇黏膜穿孔情況見(jiàn)表3,剩余牙槽嵴高度、提升幅度和新增骨量見(jiàn)表4。典型病例:病例一:A:術(shù)前X線片,24,25,26缺失,剩余牙槽嵴高度為4~6mm。B:術(shù)后當(dāng)天X線片,行上頜竇內(nèi)提升術(shù)后植入Ankylos3.5*8種植體3枚。C:修復(fù)完成時(shí)X線片,種植體周成骨良好,種植體竇內(nèi)部分有新骨生成。D:負(fù)載24個(gè)月后X線片,邊緣骨無(wú)明顯吸收,種植體周圍無(wú)透射區(qū)。病例二:A:術(shù)前X線片,26,27缺失,剩余牙槽嵴高度為4~6mm。B:術(shù)后當(dāng)天X線片,行上頜竇外提升術(shù),植入0.75g人工骨粉,植入Ankylos3.5*11種植體2枚。C:修復(fù)完成時(shí)X線片,種植體周成骨良好,竇內(nèi)植骨材料穩(wěn)定。D:負(fù)載18個(gè)月后X線片,邊緣骨無(wú)明顯吸收,種植體周圍無(wú)透射區(qū)。3竇黏膜穿合術(shù)應(yīng)用外提升術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可在直視下進(jìn)行,提升幅度較大,竇黏膜不易破損,破損后可進(jìn)行修補(bǔ);缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大,操作時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后反應(yīng)大,大量植骨材料的使用會(huì)增加患者治療費(fèi)用,需使用較昂貴的設(shè)備器械,對(duì)醫(yī)生有較高的外科技術(shù)要求,臨床應(yīng)用受到限制。內(nèi)提升術(shù)具有操作步驟簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小,患者容易接受的優(yōu)點(diǎn),不植入植骨材料可降低竇黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);缺點(diǎn)是盲視下操作,提升的幅度有限,竇黏膜容易發(fā)生穿孔,穿孔后難以修補(bǔ)。筆者認(rèn)為:與外提升術(shù)比較,內(nèi)提升術(shù)的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷小,而簡(jiǎn)單、微創(chuàng)是口腔種植手術(shù)追求的目標(biāo),使用短種植體可降低上頜竇底所需提升的高度,相應(yīng)降低術(shù)中黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn),擴(kuò)大了內(nèi)提升術(shù)的適應(yīng)癥范圍,可以解決更多以往認(rèn)為必須采用外提升術(shù)方可解決的上頜竇區(qū)的牙種植問(wèn)題。上頜竇黏膜穿孔是上頜竇提升術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥,內(nèi)提升術(shù)和外提升術(shù)均不能完全避免竇黏膜穿孔的發(fā)生。本研究中外提升組竇黏膜穿孔率(10.0%)低于內(nèi)提升組竇黏膜穿孔率(21.8%),相對(duì)而言,外提升術(shù)更能有效避免竇黏膜穿孔。外提升術(shù)的竇底可提升幅度大,能滿足植入10mm或以上常規(guī)長(zhǎng)度種植體的需要,而竇黏膜穿孔或撕裂可發(fā)生在骨窗制備、分離黏膜、充填骨代用品的各個(gè)環(huán)節(jié)中,主要與操作手法有關(guān),與提升高度無(wú)必然關(guān)系。本研究使用超聲骨刀有效避免骨窗制備過(guò)程竇黏膜穿孔的發(fā)生,2例患者在分離竇黏膜的過(guò)程中發(fā)生穿孔,與竇黏膜較薄、發(fā)生粘連有關(guān),在剝離周圍竇黏膜后使用口腔修復(fù)膜對(duì)穿孔進(jìn)行了修補(bǔ),并完成種植體植入。只要能將植入骨粉阻隔不致散落到竇腔,成骨效果是肯定的。內(nèi)提升術(shù)時(shí)竇黏膜所受張力隨著提升高度的增加而增大,超出竇黏膜可承受的范圍將發(fā)生穿孔,因此提升幅度有限,常需使用10mm以下的短種植體。周磊認(rèn)為:提升高度在3mm左右是安全的,提升高度超過(guò)3mm時(shí)竇黏膜穿孔的可能性將大大增加。本研究中提升幅度為2~4mm,有12個(gè)牙位發(fā)生了穿孔,多數(shù)為提升高度大于3mm的位點(diǎn),符合上述觀點(diǎn)。內(nèi)提升術(shù)中竇黏膜穿孔后難以進(jìn)行修補(bǔ),植入種植體后,有潛在導(dǎo)致上頜竇感染而使種植體早期脫落的風(fēng)險(xiǎn),存在不可預(yù)測(cè)性。上頜竇炎癥通常由上頜竇黏膜撕裂或穿孔,手術(shù)感染所致,本研究中竇黏膜穿孔患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯上頜竇炎癥狀,分析其原因,穿孔發(fā)生后,外提升組由于使用了口腔修復(fù)膜進(jìn)行了有效的修補(bǔ),阻隔了植骨材料進(jìn)入上頜竇,內(nèi)提升組則可能與術(shù)后加強(qiáng)了抗感染和滴鼻治療有關(guān)。外提升術(shù)的骨增量效果從影像學(xué)檢查上是明顯的,增加的新骨在竇底和竇黏膜之間,可完全包裹種植體突入上頜竇內(nèi)的部分。新骨形成機(jī)制為:植骨材料形成支架,為新骨沉積提供合適的物理架構(gòu),引導(dǎo)鄰近的骨細(xì)胞沿此支架爬行沉積并逐步替代移植材料。此過(guò)程緩慢,新骨的密度與天然骨有一定的區(qū)別,大部分病例在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)植骨區(qū)仍呈云霧狀。內(nèi)提升術(shù)的骨增量效果有限,種植體在竇內(nèi)的部分只能被新骨部分包繞,新骨形成的機(jī)制為:種植體頂端撐起竇黏膜并形成帳篷狀相對(duì)密閉的空間,骨細(xì)胞來(lái)源于骨折竇底的骨髓間質(zhì)、骨膜和微血管壁;有體外研究發(fā)現(xiàn)竇黏膜內(nèi)含有成骨的干細(xì)胞,提示竇黏膜可能有直接的骨誘導(dǎo)作用。新生骨由竇底至種植體頂部向上生長(zhǎng),并形成一個(gè)新的竇底,一般不能超過(guò)種植體頂部。內(nèi)提升術(shù)過(guò)程中若發(fā)生竇黏膜穿孔,將失去新骨形成所需的空間,若上頜竇無(wú)感染,骨愈合沒(méi)有受到影響,仍能觀察到少量新骨生成。新骨生成的速度快,有病例在術(shù)后2個(gè)月就能觀察到新骨形成,且新生骨的質(zhì)量較好,密度與鄰近骨基本一致。本研究中所有種植體均采用一次性永久修復(fù),完成修復(fù)后追蹤觀察12~36個(gè)月,無(wú)松動(dòng)脫落,能正常行駛咀嚼功能,存留率為100%,短期內(nèi)兩組種植體的存留率并無(wú)差別。筆者認(rèn)為,這與術(shù)前剩余牙槽嵴高度相關(guān),種植體獲得4~6mm的有效骨結(jié)合可以負(fù)載正常咀嚼所產(chǎn)生的力。雖然外提升組中種植體突入上頜竇內(nèi)的部分被植骨材料完全包埋,但骨改建過(guò)程緩慢、密度有別于天然骨,因此修復(fù)后的早期階段,可能由原始的牙槽骨來(lái)承擔(dān)咀嚼時(shí)產(chǎn)生的力;內(nèi)提升組中發(fā)生竇黏膜穿孔的病例新骨生成量很少,有效骨結(jié)合的獲得主要來(lái)源于原始的牙槽骨,最終獲得的有效骨結(jié)合為4~6mm。然而,從長(zhǎng)期效果的角度來(lái)推測(cè),隨著時(shí)間的推移,外提升組中的植骨材料逐漸完成爬行替代的過(guò)程,將能為種植體提供更多更有效的骨支持;雖然有研究表明內(nèi)提升術(shù)后新骨生成量隨時(shí)間延長(zhǎng)增加,但新骨生成量畢竟有限。由此可見(jiàn),外提升組比內(nèi)提升組具備更