鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤13例報告

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤13例報告

內(nèi)旋性腫瘤是一種常見的良性腫瘤，位于鼻咽骨區(qū)，占頭頸部腫瘤的0.5%5%?，F(xiàn)在，鼻內(nèi)向手術(shù)已成為治療鼻內(nèi)向廢物的主要手段。臨床上，對于不同發(fā)病部位和范圍的患者，應(yīng)采用不同的手術(shù)方法，對惡變者進(jìn)行綜合治療，以提高療效，減少復(fù)發(fā)。本文回顧13例內(nèi)鏡切除的內(nèi)翻性乳頭狀瘤,對手術(shù)方式選擇進(jìn)行討論。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及資料來源13例患者均為第一作者在北京同仁醫(yī)院鼻科2005~2012年手術(shù)患者,男10例,女3例,年齡22~67歲,中位數(shù)年齡48歲。所有病例術(shù)前均接受鼻竇高分辨率CT掃描,其中7例接受鼻竇增強(qiáng)MRI。結(jié)合影像學(xué)檢查和局部檢查,鼻腔來源3例,1例19年前接受過鼻側(cè)切開腫瘤切除手術(shù);上頜竇來源3例;篩竇來源2例;額竇及額隱窩區(qū)域來源3例,1例有前期篩竇上頜竇開放史;蝶竇來源2例。1.2質(zhì)量觀察和觀察采用螺旋CT骨窗掃描和軟組織窗掃描,重建冠狀位和矢狀位,觀察受累的鼻竇是否有骨質(zhì)吸收破壞以及局限性骨質(zhì)增生。鼻竇MRI檢查包括T1加權(quán)像、T1加權(quán)像增強(qiáng)像和T2加權(quán)像,判斷典型的腫瘤特征以及腫瘤和周圍黏膜組織的區(qū)別。1.3治療和后期護(hù)理13例患者都在鼻內(nèi)鏡下切除,10例術(shù)中送冰凍病理,3例術(shù)前送病理檢查,有惡變者術(shù)后接受放療。2結(jié)果2.1病例3藥物常見的術(shù)后病例,術(shù)后于5個月6年、5.13例患者均在鼻內(nèi)鏡下完整切除。鼻腔來源3例,其中1例19年前接受過鼻側(cè)切開篩竇開放手術(shù),復(fù)發(fā)腫瘤起源于眶紙板,眶紙板骨質(zhì)增生明顯,術(shù)中切除增生骨質(zhì),沿腫瘤周邊骨膜下剝離切除腫瘤。上頜竇來源3例,2例起源于后外側(cè)壁,1例起源于后外側(cè)壁和上壁,通過中鼻道和下鼻道開窗沿腫瘤周圍0.5~1cm正常黏骨膜下剝離切除腫瘤。額竇及額隱窩來源3例,1例額竇前壁起源者有前期篩竇開放腫瘤切除手術(shù)史,本次接受DrafIII手術(shù),1例原發(fā)于額竇口前壁,1例起源于眶上氣房內(nèi)側(cè)壁。篩竇來源腫瘤行篩竇開放腫瘤切除術(shù)。2例蝶竇來源腫瘤經(jīng)篩竇開放蝶竇,1例起源于蝶竇外側(cè)壁視神經(jīng)管前下方蝶竇外側(cè)壁與外側(cè)隱窩交界處,1例起源于蝶竇口下方蝶竇前壁和底壁交界處,沿腫瘤周邊剝離腫瘤,用雙極電凝止血。所有病例隨訪6個月~6年未見復(fù)發(fā)。本組病例中有1例患者部分腫瘤惡變,該病例為男性患者,60歲,外周組織質(zhì)脆易碎,術(shù)中將腫瘤分塊全部送冰凍病理發(fā)現(xiàn)部分腫瘤惡變,腫瘤根基部未發(fā)現(xiàn)惡變,術(shù)后常規(guī)病理也進(jìn)一步證實(shí),術(shù)后接受放療,隨訪3年半未見復(fù)發(fā)。病例2,男性,22歲。右側(cè)進(jìn)行性鼻塞1年。術(shù)前CT顯示右側(cè)上頜竇后外側(cè)壁局部骨質(zhì)增生,提示腫瘤起源部位,腫瘤經(jīng)上頜竇口突入鼻咽部,鼻咽部腫瘤呈分葉狀凹凸不平提示非上頜竇后鼻孔息肉特征。鼻竇增強(qiáng)MRI顯示上頜竇來源占位,呈腦回狀增強(qiáng),提示內(nèi)翻性乳頭狀瘤,上頜竇后外側(cè)壁部分增強(qiáng)明顯,提示腫瘤起源部位血供豐富。經(jīng)中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗,于腫瘤根基部周圍黏骨膜下將腫瘤剝離,切除腫瘤周圍5mm左右正常黏膜,腫瘤起源部位骨質(zhì)增生處出血明顯,用骨鉆磨除部分骨質(zhì),電凝止血。隨訪2年未見腫瘤復(fù)發(fā)(圖2)。病例3,男性,44歲。右側(cè)進(jìn)行性鼻塞1年,于當(dāng)?shù)匦杏覀?cè)上頜竇篩竇開放腫瘤切除術(shù)。術(shù)前CT顯示右側(cè)額竇占位病變,額竇前壁骨質(zhì)增生,MRIT1增強(qiáng)像顯示右側(cè)額竇內(nèi)腦回狀增強(qiáng)占位病變。行DrafIII額竇開放術(shù),開放雙側(cè)額竇,術(shù)中見腫瘤起源于右側(cè)額竇前壁,磨除右側(cè)額竇前壁部分骨質(zhì),左側(cè)額竇受壓變小,去除額竇間隔后雙側(cè)額竇融為一體。隨訪1年半未見復(fù)發(fā)(圖3)。病例4,女性,22歲。右側(cè)進(jìn)行性鼻塞半年,檢查見右側(cè)嗅裂灰白色表面不平腫塊,CT顯示腫瘤來源于蝶竇。術(shù)中冰凍病理報告為內(nèi)翻性乳頭狀瘤,開放篩竇及蝶竇,擴(kuò)大切除蝶竇前壁,術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤起源于蝶竇外側(cè)壁視神經(jīng)管前下方蝶竇外側(cè)壁與外側(cè)隱窩交界處,小心剝離腫瘤基底部,用雙極電凝止血。術(shù)后隨訪6個月,蝶竇外側(cè)壁上皮化良好,未見復(fù)發(fā)(圖4)。3鼻內(nèi)翻性臟器發(fā)育階段traftindex,cs鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤單側(cè)發(fā)病多見,偶有雙側(cè)發(fā)病,文獻(xiàn)報道4%~32%惡變率。好發(fā)于以中鼻道為中心的區(qū)域,病理以分葉、指狀的上皮下浸潤為特點(diǎn)。病因不明,乳頭多瘤空泡病毒(Papovavirus-DNA)、人乳頭狀瘤病毒(humanpapillomavirus)、慢性炎癥和吸煙等環(huán)境因素可能和發(fā)病有關(guān)。1854年Ward首先描述肉眼直視下乳頭狀腫瘤(papillomatousneoplasm),1855年Billroth命名絨毛癌(villouscarcinoma),描述生長和復(fù)發(fā)趨勢。1938年Ringertz發(fā)現(xiàn)內(nèi)生性生長的模式,命名為invertingpapilloma。1966年Berendes命名為惡性乳頭狀瘤,描述其破壞性生長、復(fù)發(fā)和上皮化生的特性。Fechner和Alford(1968年)以及Hyams(1971年)命名為invertedpapilloma。1971年Hyams根據(jù)腫瘤生長模式將內(nèi)生性命名為內(nèi)翻性乳頭狀瘤(invertedpapilloma,IP),外生性模式命名為真菌狀乳頭狀瘤(fungiformpapilloma)以及柱狀細(xì)胞乳頭狀瘤(cylindricalcell),WHO的分類也是以此為基礎(chǔ)。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤主要見于中老年男性,本組病例中10例為男性,中位數(shù)年齡為48歲,與文獻(xiàn)報道類似。但是本組病例中有2例青年患者,1例為男性22歲,1例為女性26歲。術(shù)前CT分別顯示腫瘤來源于上頜竇和蝶竇,都突入后鼻孔,需要和上頜竇、蝶竇囊腫及后鼻孔息肉鑒別。臨床上將內(nèi)翻性乳頭狀瘤誤診為鼻息肉或囊腫并不少見,僅從外觀上有時并不容易鑒別,后鼻孔息肉表面光滑,而上述2例患者中前者上頜竇后外側(cè)壁有骨質(zhì)增生,鼻咽部腫瘤凹凸不平呈分葉狀,后者蝶竇口明顯擴(kuò)大。經(jīng)鼻竇增強(qiáng)MRI檢查,有明顯特征性腦回狀增強(qiáng)特征,進(jìn)一步提示乳頭狀瘤。以上2例患者提示,針對青年單側(cè)鼻竇病變患者,也要除外腫瘤病變,除了病理檢查,對于某些部位深在,術(shù)前不易取病理者,MRI檢查非常必要。本組病例中有1例老年男性患者,局部腫瘤組織表面顏色呈灰白色,觸之質(zhì)脆易碎,經(jīng)術(shù)中冰凍病理證實(shí)惡變;腫瘤根基部位于前組篩竇頂壁及部分眶紙板,冰凍病理檢查未發(fā)現(xiàn)惡變;術(shù)中將腫瘤起源部位及周圍黏膜組織一起剝除。該病例提示對于部分可疑惡變的病例術(shù)前病理診斷以及術(shù)中不同部位特別是腫瘤根基部及切緣的冰凍病理檢查,也是確診鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤和除外惡變及范圍的必要手段。鼻內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療內(nèi)翻性乳頭狀瘤的主要手段[5~7],目前局限于鼻腔和鼻竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤一般都可以通過內(nèi)鏡手術(shù)切除,原發(fā)性腫瘤由于起源部位較為局限,一般不需要鼻外徑路。部分腫瘤如累及額竇外側(cè)部經(jīng)鼻內(nèi)鏡無法徹底切除,需要鼻外額竇徑路,或者侵犯到鼻竇以外,甚至發(fā)生顱內(nèi)侵犯,通過鼻內(nèi)徑路無法切除者需要鼻面聯(lián)合徑路或者鼻顱聯(lián)合徑路。在本組病例中,根據(jù)Krouse分期,除了3例來源于鼻腔病例屬于T1級外,其余都屬于T2或T3級。原發(fā)于額竇的3例中,1例腫瘤原發(fā)于右側(cè)額竇前壁,越過額竇中線,壓迫額竇中隔,突入左側(cè),經(jīng)DrafIII手術(shù)切除,其余2例經(jīng)DrafIIA切除。上頜竇來源3例,腫瘤為原發(fā)性,起源于后外側(cè)壁,經(jīng)中鼻道和下鼻道聯(lián)合開窗切除。蝶竇來源的2例,充分開放擴(kuò)大蝶竇前壁完整切除腫瘤。在內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)中,除了選擇合適的手術(shù)徑路外,在手術(shù)操作中完整切除腫瘤是防治復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在,在術(shù)中要注意沿腫瘤周邊安全距離自骨膜下剝離腫瘤,這樣可以做到整塊切除(enblock);第二,針對腫瘤起源部位的骨質(zhì),由于常伴有局部骨質(zhì)增生表面粗糙不平,腫瘤細(xì)胞不易清除,術(shù)中應(yīng)該用骨鉆將腫瘤起源部位增生的骨質(zhì)盡可能磨除,以便清除殘余腫瘤組織。此外,針對眶紙板來源的腫瘤,本組經(jīng)驗(yàn)未切除眶紙板可以起到完全切除之目的。通過本組病例中眶紙板來源的病例術(shù)后隨訪,一方面,術(shù)中切除增生的骨質(zhì),并未行眶紙板切除,目的是避免將來腫瘤復(fù)發(fā)累及眶筋膜和眶內(nèi)組織;另一方面,從腫瘤周邊的根基部自骨膜下剝離腫瘤也是達(dá)到完整切除的操作要點(diǎn)。對于部分不易完全切除的殘余軟組織,可以通過電凝損毀。鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬于良性腫瘤,根據(jù)腫瘤發(fā)生部位選擇合適手術(shù)徑路,采取恰當(dāng)?shù)牡氖中g(shù)方式