侵襲性真菌感染的病原學(xué)

侵襲性真菌感染的病原學(xué)

-念珠菌、隱球菌、曲霉菌的生物學(xué)特性、致病特點(diǎn)及流行病學(xué)第一頁(yè)，共六十九頁(yè)。什么是重癥醫(yī)學(xué)科感染常見(jiàn)的病原體？銅綠假單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌大腸埃希菌鮑曼不動(dòng)桿菌真菌肺炎克雷伯菌重癥醫(yī)學(xué)科有哪些真菌感染問(wèn)題？念珠菌合并多種高危因素難以診斷常常需要預(yù)防性治療病情復(fù)雜多樣曲霉菌侵襲性第二頁(yè)，共六十九頁(yè)。重癥醫(yī)學(xué)科患者是侵襲性真菌感染的易感人群重癥醫(yī)學(xué)科患者的特點(diǎn)呼吸機(jī)使用的比例顯著高于普通病房廣譜抗生素使用的比例及種類顯著高于普通病房合并嚴(yán)重疾病的患者比例顯著高于普通病房患者易出現(xiàn)粘膜屏障功能的破壞，易出現(xiàn)腸道功能障礙侵入性診斷和治療手段的應(yīng)用顯著高于普通病房這些都是侵襲性真菌感染的高危因素第三頁(yè)，共六十九頁(yè)。內(nèi)容提要1.三種重要的病原真菌的生物學(xué)特性2.三種重要的病原真菌的致病特點(diǎn)3.三種重要的病原真菌的實(shí)驗(yàn)室檢查4.三種重要的病原真菌的流行病學(xué)特征第四頁(yè)，共六十九頁(yè)。真菌與細(xì)菌的區(qū)別真菌屬真核細(xì)胞，有細(xì)胞器和細(xì)胞核。細(xì)胞膜含固醇，細(xì)胞壁不含肽聚糖細(xì)菌是原核生物，無(wú)細(xì)胞器和細(xì)胞核。細(xì)胞膜不含固醇，細(xì)胞壁含肽聚糖真菌細(xì)胞根本結(jié)構(gòu)細(xì)胞壁細(xì)胞核〔遺傳物質(zhì)〕細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞膜〔固醇〕第五頁(yè)，共六十九頁(yè)。真菌按病原菌生長(zhǎng)形態(tài)特性分類雙相樣真菌霉菌(molds)類酵母樣菌真菌的分類在組織內(nèi)菌絲為主，培養(yǎng)基上產(chǎn)生類似葡萄球菌的菌落以出芽方式繁殖，如：念珠菌菌落形態(tài)可產(chǎn)生分枝絲狀菌絲體如：曲霉菌、毛霉菌組織胞漿菌球孢子菌皮炎芽生菌酵母菌(yeasts)單細(xì)胞真菌，呈圓形或卵圓形如:隱球菌、毛孢子菌第六頁(yè)，共六十九頁(yè)。念珠菌屬是重癥醫(yī)學(xué)科IFI最常見(jiàn)病原體AB醫(yī)學(xué)重要酵母菌分類白念珠菌(檢出率最高)近平滑念珠菌熱帶念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌念珠菌屬A非念珠菌屬B隱球菌屬(檢出率最高)毛孢子菌屬酵母屬第七頁(yè)，共六十九頁(yè)。念珠菌屬的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：電子顯微鏡假菌絲孢子孢子假菌絲第八頁(yè)，共六十九頁(yè)。醫(yī)學(xué)重要的霉菌分類AB醫(yī)學(xué)重要的霉菌分類煙曲霉(檢出率最高)黃曲霉黑曲霉土曲霉構(gòu)巢曲霉曲霉屬A非曲霉屬B接合菌鐮刀菌屬暗色孢霉等第九頁(yè)，共六十九頁(yè)。直接鏡檢形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：分生孢子頭頂囊球形或近球形，小梗分布于頂囊外表，呈放射狀排列黃曲霉黑曲霉土曲霉煙曲霉曲霉菌屬的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)黃曲霉黑曲霉土曲霉煙曲霉菌落特點(diǎn)：菌落大、疏松、枯燥、不透明，多呈絨毛狀、絮狀或網(wǎng)狀，可通過(guò)菌落顏色鑒別菌種鏡檢培養(yǎng)第十頁(yè)，共六十九頁(yè)。隱球菌直接鏡檢生物學(xué)特征圓形或卵圓形，菌體直徑2～15μm，革蘭染色陽(yáng)性菌體外有寬厚莢膜，莢膜比菌體大1～3倍，折光性強(qiáng)，一般不易染色，常用墨汁負(fù)染色法可見(jiàn)圓形的菌體，外繞一較寬闊的空白帶(莢膜)菌體常有出芽，但無(wú)真、假菌絲第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。內(nèi)容提要1.三種重要的病原真菌的生物學(xué)特性2.三種重要的病原真菌的致病特點(diǎn)3.三種重要的病原真菌的實(shí)驗(yàn)室檢查4.三種重要的病原真菌的流行病學(xué)特征第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。念珠菌的致病特點(diǎn)：血流感染，易播散感染途徑：多為內(nèi)源性感染，定植部位的菌體直接由酵母相轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相，一旦發(fā)生念珠菌血癥，菌體及孢子可播散至全身其它器官致病特點(diǎn)：主要引起念珠菌血癥，導(dǎo)管相關(guān)血流感染等，易經(jīng)血行播散，累及全身其它器官臨床：血液和無(wú)菌體液培養(yǎng)，也可以留取肺部合格標(biāo)本屢次送檢不要把淺部念珠菌感染與深部念珠菌感染完全割裂開(kāi)來(lái)，重癥感染患者如果疑似深部念珠菌感染，要注意有沒(méi)有如口腔、尿路、皮膚等淺部感染第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。以念珠菌最為常見(jiàn)，念珠菌屬已經(jīng)成為美國(guó)院內(nèi)血流感染第4位致病菌，檢出率到達(dá)9%，念珠菌血流感染死亡率高達(dá)39.2%中國(guó)1998-2007年16個(gè)中心474例確診肺真菌病回顧性調(diào)查：曲霉菌占到37.9%，念珠菌占到34.2%，隱球菌占到15.6%以念珠菌最為多見(jiàn)，院內(nèi)獲得性念珠菌尿＞10-15%，ICUs患者念珠菌尿發(fā)生率為19-44%一項(xiàng)多中心、回顧性研究所確診的院內(nèi)真菌性腹膜炎，檢出真菌均為念珠菌，白念珠菌占64%泌尿系統(tǒng)腹腔感染呼吸系統(tǒng)真菌血流感染念珠菌感染可累及患者各個(gè)部位骨關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)、眼等部位均可受累其它部位第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。外科手術(shù)侵入性操作及導(dǎo)管留置外傷/燒傷…人體正常屏障破壞或功能喪失人體免疫功能受損應(yīng)用免疫抑制劑腫瘤患者放化療器官移植后血液系統(tǒng)惡性腫瘤…念珠菌定植念珠菌感染念珠菌病的發(fā)病機(jī)制原因分析：念珠菌廣泛定植于人體上呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等體腔正常屏障破壞、免疫功能受損或局部菌群失調(diào)可使得定植在這些帶菌部位的念珠菌生長(zhǎng)繁殖直接造成感染應(yīng)用廣譜抗生素菌群失調(diào)念珠菌感染各個(gè)部位均易累及：原因分析第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。曲霉的致病特點(diǎn)：強(qiáng)烈的嗜血管性感染途徑：曲霉孢子隨氣流飄蕩，易被吸入肺中，可造成過(guò)敏和局限性肉芽腫，還可在肺內(nèi)形成曲霉球和空洞致病特點(diǎn)：曲霉菌具有強(qiáng)烈的嗜血管性，其菌絲侵入血管壁，形成栓塞，導(dǎo)致器官的堵塞、出血甚至壞死典型的影像學(xué)表現(xiàn)：侵襲性肺曲霉感染的病理根底是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出現(xiàn)典型的影像學(xué)表現(xiàn)臨床：主要靶器官為肺臟，易在靶器官內(nèi)形成嚴(yán)重?fù)p害何禮賢等.?侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集?第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究中納入了277例確診或臨床診斷侵襲性曲霉感染患者(≥12歲)結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過(guò)80%的侵襲性曲霉感染僅發(fā)生在肺部*?*包括腦和其他部位同時(shí)侵犯病例；?不包括腦侵犯病例HerbrechtR,etal.NEnglJMed.2002;347(6):408-415.曲霉菌感染主要累及肺部第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。孢子形成吸入空氣播散的分生孢子纖毛細(xì)胞基底膜肺防御力降低時(shí)分生孢子萌發(fā)氣管管腔非粒缺患者：類固醇誘導(dǎo)性免疫抑制：?jiǎn)魏思?xì)胞(中性粒)聚集，炎癥反響，組織損傷中性粒細(xì)胞缺乏：菌屬過(guò)度生長(zhǎng)，播散感染DagenaisTR,KellerNP.ClinMicrobiolRev.2022;22(3):447-465.原因分析：吸入為主要感染途徑曲霉菌感染主要累及肺部：原因分析第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。隱球菌致病特點(diǎn)：肺部吸入，中樞最易受累感染途徑：經(jīng)肺部吸入孢子是隱球菌的主要感染途徑，其它感染途徑還包括創(chuàng)傷性皮膚接種和吃進(jìn)帶菌食物等致病特點(diǎn)：隱球菌不形成菌絲與孢子、不產(chǎn)生毒素，可逃避體內(nèi)免疫追殺，感染不引起組織破壞、出血、梗死或壞死，侵襲性肺隱球菌病臨床常常隱匿起病，且半數(shù)以上合并中樞感染臨床：最易累及部位為中樞，呼吸道標(biāo)本檢出隱球菌，密切觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)鴿糞是新生隱球菌臨床感染的重要來(lái)源，可以詢問(wèn)一下鴿糞接觸史何禮賢等.?侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集?第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。隱球菌感染主要累及CNS及肺：原因分析吸入空氣中的孢子在體內(nèi)能逃防止疫追殺：隱球菌抗原能夠抑制或下調(diào)體液與細(xì)胞免疫反響隱球菌莢膜多糖可封閉吞噬細(xì)胞的識(shí)別系統(tǒng)，從而抑制吞噬作用莢膜物質(zhì)也可抑制趨化反響易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原因：腦脊液中缺乏抗體；腦脊液中缺乏補(bǔ)體激活系統(tǒng)；腦脊液中的多巴胺有利于隱球菌生長(zhǎng)注：莢膜作為新生隱球菌毒力的主要決定因素，有抵抗吞噬和下調(diào)免疫反響的雙重作用在肺部環(huán)境中，新生隱球菌可迅速合成莢膜，使肺泡巨噬細(xì)胞對(duì)其攝取，吞噬能力減弱何禮賢等.?侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集?第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)。內(nèi)容提要1.三種重要的病原真菌的生物學(xué)特性2.三種重要的病原真菌的致病特點(diǎn)3.三種重要的病原真菌的實(shí)驗(yàn)室檢查4.三種重要的病原真菌的流行病學(xué)特征第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果的解讀存在困惑檢驗(yàn)報(bào)告過(guò)度依靠檢驗(yàn)報(bào)告，完全根據(jù)結(jié)果制定治療方案.不參考檢驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)驗(yàn)性治療及時(shí)準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告可為疾病的診斷、治療、預(yù)防提供依據(jù)，臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的正確解讀至關(guān)重要！第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。直接鏡檢法組織病理學(xué)檢查血清學(xué)方法分子生物學(xué)方法培養(yǎng)法及藥敏試驗(yàn)走進(jìn)實(shí)驗(yàn)室，揭秘真菌的實(shí)驗(yàn)診斷方法實(shí)驗(yàn)室診斷方法第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。直接鏡檢是快速有效的真菌感染診斷方法將臨床標(biāo)本置于載玻片上，封固，在顯微鏡下觀察杜艷,等.生物學(xué)免疫學(xué)進(jìn)展.2022;37(1):67-71制片鏡下觀察不染色法KOH法：取病發(fā)、皮屑、甲屑等置于載玻片上，加1滴10%-20%KOH液，蓋上蓋玻片并微加熱透化，鏡下可見(jiàn)孢子、菌絲形態(tài)染色法常用墨汁染色，乳酸酚棉蘭染色,革蘭染色等第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。10%KOH直接鏡檢/染色后鏡檢:直接鏡檢法簡(jiǎn)便、快速、實(shí)用孢子：圓形或卵圓形，外觀像酵母菌，革蘭染色陽(yáng)性，但著色不均勻假菌絲/菌絲：假菌絲無(wú)隔、無(wú)分支，假菌絲節(jié)間有明顯的狹窄部，某些菌種偶爾可見(jiàn)到分隔的真菌絲，孢子往往集中于菌絲分隔處念珠菌屬的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：直接鏡檢孢子孢子往往集中于菌絲分隔處第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。直接鏡檢的形態(tài)第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。真菌直接鏡檢形態(tài)特征念珠菌常單個(gè)出芽，有假菌絲者末端縮窄仍附于菌上，似香腸樣連接，菌絲多有分隔白念珠菌革蘭染色芽生孢子假菌絲PAS染色10%KOH直接壓片培養(yǎng)陽(yáng)性直接壓片黃曲霉有隔菌絲、可見(jiàn)雙義型的45℃分枝，菌絲較大分生孢子梗長(zhǎng)，小分生孢子外表粗糙墨汁染色鏡檢芽生孢子莢膜內(nèi)含物(反光顆粒)大小變異甚大，球形或橄欖球形，在墨汁黑背景下呈清晰的暈圈，且在暈圈內(nèi)可見(jiàn)菌體細(xì)胞新型隱球菌黑曲霉黃曲霉念珠菌第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。挑取培養(yǎng)后的菌落進(jìn)行鏡檢可以為區(qū)分不同的念珠菌種提供一些線索白念珠菌：鏡檢有成群的孢子及假菌絲在米粉瓊脂或玉米粉吐溫瓊脂培養(yǎng)基上接種培養(yǎng)24h可見(jiàn)真菌絲、假菌絲、孢子及很多頂端圓形的厚壁孢子，后者是鑒定白念珠菌的主要依據(jù)光滑念珠菌：?jiǎn)蝹€(gè)菌體一般近似卵圓形，與紅細(xì)胞大小相似光滑念珠菌為單相型，缺乏形成芽胞和菌絲的能力。因此，它具有的一個(gè)特殊形態(tài)學(xué)特征是成群孢子，其中某些菌體正處在出芽狀態(tài)厚壁孢子念珠菌屬的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：培養(yǎng)后鏡檢第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。念珠菌屬的菌落特點(diǎn)念珠菌屬的菌落大而厚，圓形，光滑濕潤(rùn)，粘性，顏色單調(diào)白念珠菌在SDA上的菌落特征(3-5d)熱帶念珠菌在SDA上的菌落特征(3-5d)第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。念珠菌屬的顯色培養(yǎng)幫助明確菌種徐紅等.中國(guó)真菌學(xué)雜志.2006Oct;1(5):304-307.根據(jù)酶底物法，通過(guò)顯色來(lái)區(qū)別不同念珠菌，37℃培養(yǎng)48小時(shí)后，有四種念珠菌可以得到鑒定：白念珠菌菌落顯翠綠色熱帶念珠菌菌落顯藍(lán)灰色或鐵藍(lán)色光滑念珠菌菌落顯紫色克柔念珠菌菌落顯淡粉色其它念珠菌顯白色CHROM-瓊脂色原底物培養(yǎng)基：有助于從單種培養(yǎng)標(biāo)本(例如尿液或血液)識(shí)別多種不同酵母菌型念珠菌第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)。曲霉的根本結(jié)構(gòu)菌絲：有隔，多細(xì)胞，有分枝；足細(xì)胞〔接觸培養(yǎng)基的局部，厚壁而膨大〕分生孢子梗：從足細(xì)胞直立生長(zhǎng)頂囊：孢子梗頂端膨大，半球形或橢圓形小梗：頂囊上，輻射狀，一層或二層桿狀分生孢子：小梗頂端，成串，球形，不同顏色分生孢子頭：菊把戲的頭狀結(jié)構(gòu)分生孢子頭與足細(xì)胞是曲霉的特征性結(jié)構(gòu)曲霉直接鏡檢生物學(xué)特征第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。葡萄蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基：25℃或37℃培養(yǎng)咖啡酸培養(yǎng)基(CAA):37℃培養(yǎng)

2-5天即長(zhǎng)出乳白色黏液性菌落，外表有蠟樣光澤，顏色由乳白、奶油轉(zhuǎn)桔黃隱球菌的菌落特點(diǎn)沙氏培養(yǎng)基：室溫或37℃培養(yǎng)3-4天可見(jiàn)菌落長(zhǎng)出生成酵母型菌落，初呈白色，1周后轉(zhuǎn)淡黃或棕黃、濕潤(rùn)粘稠，狀似膠汁經(jīng)過(guò)24-72小時(shí)培養(yǎng)；用于鑒定新生隱球菌；徐紅等.中國(guó)真菌學(xué)雜志.2006Oct;1(5):304-307.第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。鏡檢及培養(yǎng)的重大意義直接鏡檢法和培養(yǎng)法是真菌學(xué)檢查的根本方法直接鏡檢法簡(jiǎn)便、快速、實(shí)用陽(yáng)性結(jié)果可提示真菌感染但陽(yáng)性率較低,陰性結(jié)果不能排除診斷培養(yǎng)法：進(jìn)一步提高檢出的陽(yáng)性率驗(yàn)證直接鏡檢的結(jié)果同時(shí)確定致病菌的種類,但所需時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)強(qiáng)調(diào)直接鏡檢與培養(yǎng)檢查相結(jié)合的重要性第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。真菌體外藥敏試驗(yàn)主要方法微量肉湯稀釋法前10管：0.2mL氟康唑+1.8mL菌液2mL菌液1.8mLRPMI1640

培養(yǎng)液念珠菌屬35℃孵育48h隱球菌孵育72h讀取MIC結(jié)果常量肉湯稀釋法氟康唑：1-10孔分別為100μL菌懸液：1-10孔分別為100μL200μL菌懸液200μLRPMI湯隱球菌35℃孵育72h其他菌屬孵育48h讀取MIC結(jié)果Etest法菌懸液均勻布于藥敏板上，35℃培養(yǎng)24h讀取結(jié)果，從抑菌環(huán)與試劑條交界處可定量讀出MIC值紙片擴(kuò)散法菌懸液均勻涂布于藥敏板上，35-37℃培養(yǎng)18-24h讀取結(jié)果,讀取抑菌圈直徑CLSIM44-P(僅限于氟康唑)CLSIM44-A(僅限于氟康唑和伏立康唑)第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。抗真菌藥物MIC值與臨床療效:90-60原那么藥敏試驗(yàn)敏感菌株：90%對(duì)治療有效藥敏試驗(yàn)?zāi)退幘辏?0%對(duì)治療有效需要考慮的影響因素藥敏可能有誤藥物PD/PK宿主反響毒素反響MahmoudA.G,JCM1996,34:489-495RexJH,CID2002,35:982-989不能僅靠藥敏結(jié)果選擇藥物，還應(yīng)綜合考慮其他因素第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。小結(jié)藥敏試驗(yàn)現(xiàn)狀：按照CLSI推薦的采用稀釋法，操作繁瑣紙片擴(kuò)散法僅限氟康唑和伏立康唑Etest法有較好的重復(fù)性和穩(wěn)定性，價(jià)錢太貴藥敏孵育時(shí)間因菌種而不同選擇抗真菌藥物不能僅依靠藥敏試驗(yàn)結(jié)果：90%敏感菌株對(duì)治療有效60%耐藥菌株對(duì)治療有效還需要充分考慮藥物的PK/PD等因素選擇藥物第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。組織病理學(xué)檢查是侵襲性真菌感染確實(shí)診依據(jù)組織病理學(xué)檢查對(duì)于確定致病菌在組織內(nèi)寄生的情況、了解宿主的反響十分重要但也存在一定的局限性：組織穿刺往往不易被患者接受穿刺部位及所取組織量也會(huì)影響診斷結(jié)果臨床開(kāi)展受到一定的限制有待進(jìn)一步提高其敏感性文興東.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥.2022;8(5):219-220第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。組織病理切片特征肺組織中的曲霉菌絲肺組織中的曲霉菌分生孢子頭食道念珠菌病患者的組織切片，可見(jiàn)假菌絲和芽生孢子第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。G試驗(yàn)的原理和臨床價(jià)值G試驗(yàn)檢測(cè)底物：(1-3)--D-葡聚糖(真菌細(xì)胞壁成分>50%)G試驗(yàn)的原理：鱟試驗(yàn)：級(jí)聯(lián)凝固反響G試驗(yàn)可檢測(cè)念珠菌、毛孢子菌、曲霉、鐮刀霉、支頂孢霉、卡氏肺孢子菌，不能檢測(cè)隱球菌、接合菌G試驗(yàn)的臨床價(jià)值：G試驗(yàn)?zāi)壳爸饕糜谇忠u性念珠菌和曲霉感染的診斷、高危人群的監(jiān)測(cè)以及對(duì)療效、預(yù)后的評(píng)價(jià)G試驗(yàn)對(duì)于區(qū)分確診或擬診侵襲性真菌感染與非侵襲性真菌感染患者，有良好的準(zhǔn)確性連續(xù)檢測(cè)可動(dòng)態(tài)反響真菌感染程度和抗真菌治療療效G因子

亞基

亞基(絲氨酸蛋白酶原)(1-3)--D-葡聚糖結(jié)合絲氨酸蛋白酶比濁法測(cè)定比色法測(cè)定激活K?dzierskaA,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007,26:755.第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。GM試驗(yàn)的臨床價(jià)值GM試驗(yàn)檢測(cè)底物：曲霉細(xì)胞壁成分半乳甘露聚糖(菌絲在組織生長(zhǎng)過(guò)程中釋放)GM試驗(yàn)可檢測(cè)曲霉菌屬、隱球菌屬和青霉/擬青霉GM試驗(yàn)的臨床價(jià)值：GM試驗(yàn)?zāi)壳爸饕糜谇忠u性曲霉感染的診斷、早期、快速、特異性高半乳甘露聚糖水平的動(dòng)態(tài)變化反響抗真菌藥物療效，指導(dǎo)抗真菌藥物使用推薦用于惡性血液腫瘤患者和造血干細(xì)胞移植患者，不推薦用于實(shí)體器官移植(SOT)患者美國(guó)FDA于2003年批準(zhǔn)將檢測(cè)血清曲霉GM抗原作為侵襲性曲霉感染的診斷指標(biāo)呂沛華,等.中國(guó)感染與化療雜志.2006;6(4):284-287第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)。乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)底物：新型隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)的原理：以乳膠顆粒作為載體的一種間接凝集試驗(yàn)。即吸附新型隱球菌莢膜多糖抗原于其外表，特異性抗體與之結(jié)合后，產(chǎn)生凝集反響乳膠凝集試驗(yàn)可檢測(cè)新型隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)的臨床價(jià)值：作為隱球菌病確實(shí)診標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性和特異性高國(guó)外研究其靈敏度和特異度為93％～100%，國(guó)內(nèi)報(bào)道其靈敏度和特異度均為100％抗原滴度與疾病轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)，可指導(dǎo)治療與判斷預(yù)后乳膠凝集試驗(yàn)的原理和臨床價(jià)值陰性陽(yáng)性第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。結(jié)果陽(yáng)性的判定在無(wú)菌部位和帶菌部位意義不同直接鏡檢法在無(wú)菌體液的直接鏡檢中發(fā)現(xiàn)真菌?？纱_立深部真菌病的診斷但在有菌部位只有發(fā)現(xiàn)大量真菌菌絲才具有診斷意義培養(yǎng)檢查法培養(yǎng)出肯定的致病菌如新生隱球菌或組織胞漿菌時(shí),可確立感染的存在如果別離出條件致病菌如白念珠菌或煙曲霉菌時(shí),應(yīng)結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷從無(wú)菌部位如血液或腦脊液中別離出條件致病菌常提示肯定的感染但對(duì)來(lái)自于膿、痰或尿的標(biāo)本那么應(yīng)謹(jǐn)慎解釋結(jié)果,單靠一次培養(yǎng)陽(yáng)性往往不能確定診斷第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。內(nèi)容提要1.三種重要的病原真菌的生物學(xué)特性2.三種重要的病原真菌的致病特點(diǎn)3.三種重要的病原真菌的實(shí)驗(yàn)室檢查4.三種重要的病原真菌的流行病學(xué)特征第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。了解真菌流行病學(xué)非常重要—經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)由于早期無(wú)法獲得真菌培養(yǎng)結(jié)果，通常需要在缺乏確切證據(jù)的情況下進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療了解真菌流行病學(xué)特點(diǎn)可為經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考，但需要注意流行病學(xué)也在發(fā)生變化，在不同地區(qū)、不同時(shí)期也有所差異因此，作為醫(yī)生了解本地區(qū)、本院本科室本階段的真菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)是十分必要的，這有助于經(jīng)驗(yàn)性治療選擇藥物第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。真菌感染率在逐年增加1979~2000年敗血癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)分析：數(shù)據(jù)來(lái)源-美國(guó)醫(yī)院流量統(tǒng)計(jì)n=750,000,000住院患者M(jìn)artinGSetal.NEnglJMed.

2003

Apr17;348(16):1546-54.患者數(shù)年份革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌真菌第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。念珠菌感染患者的人數(shù)在逐年上升Epidemiologyofcandidemiainintensivecareunits.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2022,32(Suppl.2):S87–S91.患者數(shù)(例)1985-2007年西班牙馬德里一家醫(yī)院念珠菌血癥患者發(fā)病率演變時(shí)間(年)第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。院內(nèi)真菌感染的病原體以念珠菌居多，各臨床科室發(fā)病率有所不同PfallerMAetal.CritRevMicrobiol.

2022;36(1):1-53.普通病房血液惡性腫瘤骨髓移植HIV新生兒監(jiān)護(hù)病房實(shí)體器官移植實(shí)體腫瘤外科(非移植)合計(jì)(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌屬81.742.631.632.796.357.289.291.275隱球菌屬4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌*1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌屬8.333.850.74.91.926.04.93.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌*1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2022年間美國(guó)IFD病原體在各臨床科室的分布(%)*其它酵母包括6例馬拉色菌屬，26例肺孢子菌，12例紅酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支頂孢菌,9例交鏈孢霉,3例雙極孢菌，53例鐮刀霉，10例擬青霉菌,13例賽多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉

念珠菌感染易累及各個(gè)科室的患者第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。念珠菌屬-美國(guó)院內(nèi)ICUBSI第3位致病菌對(duì)美國(guó)49所醫(yī)院從95年至02年的24719例院內(nèi)血流感染病原體進(jìn)行流行病學(xué)分析SCOPE：TheSurveillanceandControlofPathogensofEpidemiologicImportance院內(nèi)血流感染病原體檢出率(%)凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌念珠菌屬WisplinghoffHetal.ClinInfectDis.

2004Aug1;39(3):309-17.第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。念珠菌屬-美國(guó)院內(nèi)BSI第1位致死菌群對(duì)美國(guó)49所醫(yī)院從1995年至2002年的24179例院內(nèi)血流感染病原體進(jìn)行流行病學(xué)分析SCOPE：TheSurveillanceandControlofPathogensofEpidemiologicImportance凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌念珠菌屬死亡率(%)WisplinghoffHetal.ClinInfectDis.

2004Aug1;39(3):309-17.第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。白念珠菌是外科手術(shù)、ICU、實(shí)體腫瘤念珠菌血癥患者最常見(jiàn)的致病真菌TortoranoMAetal.IntJAntimicrobAgents2006:359-366.4種臨床最常見(jiàn)念珠菌在高危患者中的分布外科手術(shù)(n=933)重癥監(jiān)護(hù)(n=839)實(shí)體腫瘤(n=471)發(fā)病率(%)第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)。真菌感染全球監(jiān)測(cè)研究中念珠菌的分布情況檢出率(%)檢出率(%)M.A.Pfaller,etal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2022;48(4):1366–1377ARTEMIS是全球、多中心酵母菌耐藥監(jiān)測(cè)研究，共涉及41個(gè)國(guó)家的142個(gè)研究中心，共收集患者全身各感染部位的念珠菌256,882株ARTEMIS研究長(zhǎng)達(dá)10.5年的結(jié)果說(shuō)明：白念珠菌為真菌感染的主要致病菌，但非白念珠菌的比例呈上升的趨勢(shì)最常見(jiàn)非白念珠菌—光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌的檢出率增加ARTEMIS研究第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。美國(guó)近平滑念珠菌血癥呈逐年增加趨勢(shì)ForrestGNetal.JournalofInfection2022;56:126-129.回憶性調(diào)查分析：2002-2006年美國(guó)一家大型醫(yī)療中心1000例患者日五種主要念珠菌導(dǎo)致的念珠菌血癥每1000例患者日念珠菌血癥發(fā)生率2002-2006第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。我國(guó)真菌感染監(jiān)測(cè)研究中念珠菌的分布情況Dataonfile.CHIFNET監(jiān)測(cè)結(jié)果說(shuō)明：我國(guó)真菌感染主要致病菌為白念珠菌，非白念珠菌所占比例較高，其中以近平滑念珠菌和熱帶念珠菌為主2010-2011年全國(guó)多中心酵母菌流行病學(xué)及藥敏監(jiān)測(cè)研究藥敏測(cè)定方法：CLSIM44-A紙片擴(kuò)散法僅收集血液、無(wú)菌體液等與感染相關(guān)的菌株，上呼吸道標(biāo)本不予收集，排除定植部位菌株CHIFNET研究2011CHIFNET研究1259株酵母樣真菌菌種分布44.7%第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。小結(jié)—念珠菌感染流行病學(xué)現(xiàn)狀和趨勢(shì)念珠菌感染患者的人數(shù)在逐年上升，而且容易發(fā)生在各個(gè)科室的患者念珠菌感染的致病菌分布特點(diǎn)：白念珠菌為主，非白念呈上升的趨勢(shì)國(guó)外研究結(jié)果均說(shuō)明：白念珠菌為真菌感染的主要致病菌，非白念珠菌的比例呈上升的趨勢(shì)我國(guó)監(jiān)測(cè)結(jié)果也同樣說(shuō)明：我國(guó)真菌感染主要致病菌為白念珠菌，非白念珠菌所占比例較高非白念在不同地區(qū)分布有所區(qū)別，我國(guó)以近平滑念珠菌和熱帶念珠菌為主為什么念珠菌感染發(fā)生率高？為什么主要致病菌是白念？為什么非白念上升？第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。白念珠菌感染發(fā)病率更高的原因推測(cè)念珠菌屬可以出現(xiàn)假菌絲和真菌絲，但并不是所有的念珠菌種都有真假菌絲念珠菌屬微生物學(xué)和生物學(xué)特性只有白念珠菌具有產(chǎn)生芽管的能力光滑念珠菌不能產(chǎn)生真假菌絲白念珠菌在組織內(nèi)常呈菌絲體，與孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌絲能力弱，故致病力也相對(duì)較弱念珠菌屬菌絲假菌絲芽管熱帶念珠菌++-白念珠菌+++近平滑念珠-+-光滑念珠菌---第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。非白念上升原因推測(cè)近平滑念珠菌檢出率升高的原因主要存在于皮膚和黏膜外表，與導(dǎo)管等生物裝置的外表有親和力，能形成生物膜導(dǎo)致耐藥在醫(yī)院中的傳播主要通過(guò)護(hù)理人員的手，與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)有研究說(shuō)明：棘白菌素類藥物的使用與近平滑念珠菌血癥發(fā)生呈正相關(guān)熱帶念珠菌檢出率升高的原因熱帶念珠菌有生成假菌絲及菌絲的能力，對(duì)宿主細(xì)胞的侵襲力更強(qiáng)大，可形成成熟的生物膜結(jié)構(gòu)，絲狀形態(tài)明顯更易發(fā)生在癌癥患者與粒缺的患者光滑念珠菌檢出率升高的原因雖然其致病性與毒性均不及白念珠菌，但由于它對(duì)唑類抗真菌藥物存在先天性或獲得性耐藥，所以可能其檢出率升高與藥物選擇機(jī)制有關(guān)第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。血液惡性腫瘤患者曲霉菌感染發(fā)生率在逐年升高血液惡性腫瘤患者中侵襲性曲霉感染比例逐漸增加DonhuijsenK,etal.DtschArzteblInt.2022;105(28-29):501-506.感染患者比例(%)第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。曲霉感染的主要致病菌為煙曲霉菌1991年1月-2022年10月報(bào)道曲霉病1457例，其中481例有病原學(xué)證據(jù)，258例進(jìn)行菌種鑒其中煙曲霉153例高露娟,等.中國(guó)真菌學(xué)雜志.2022;5(4):247-251中國(guó)大陸地區(qū)曲霉病流行現(xiàn)狀分析結(jié)果第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。曲霉感染部位最常見(jiàn)于肺部1991年1月-2022年10月報(bào)道曲霉病1457例，其中肺曲霉病1047例中國(guó)大陸地區(qū)曲霉病流行現(xiàn)狀分析結(jié)果高露娟,等.中國(guó)真菌學(xué)雜志.2022;5(4):247-251第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。小結(jié)—曲霉感染流行病學(xué)現(xiàn)狀和趨勢(shì)免疫缺陷患者曲霉感染發(fā)生率逐年上升主要致病菌為煙曲霉最常見(jiàn)的感染部位為肺部曲霉感染在重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生率較低，但死亡率高曲霉廣泛分布于自然界，并不在人體內(nèi)廣泛定植，為什么感染發(fā)生率在上升？第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)。曲霉菌感染的宿主因素-----免疫缺陷曲瑾.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2022;28[增刊2]PasqualottoACandDenningDW.Businessbriefing:Europeanoncologyreview2005多屬于免疫缺陷類侵襲性曲霉菌感染的產(chǎn)生有兩個(gè)先決條件，即患者有免疫缺陷和接觸曲霉菌機(jī)體免疫因素在侵襲性曲霉病感染的發(fā)生過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用酵母菌主要菌種流行病學(xué)主要危險(xiǎn)因素曲霉菌煙曲霉黃曲霉土曲霉黑曲霉引起感染，導(dǎo)致白血病、造血干細(xì)胞移植患者死亡的主要原因通常吸入孢子引發(fā)感染對(duì)抗真菌藥物的耐藥性增加持續(xù)粒缺移植(尤其是肺及造血干細(xì)胞移植)

HIV類固醇第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。免疫缺陷患者逐年增多導(dǎo)致曲霉病增長(zhǎng)器官移植患者腫瘤化療患者血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實(shí)體瘤接受強(qiáng)化療方案者增多實(shí)體器官移植術(shù)及骨髓移植等患者的增多免疫抑制/缺陷患者數(shù)量大幅增加侵襲性曲霉病發(fā)病呈增長(zhǎng)趨勢(shì)李立青,醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào).2006;29(12):165-167ICU患者粘膜屏障破壞的患者比例多第六十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。隱球菌感染發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)患者人數(shù)(例)發(fā)病率(例/100000患者)不列顛哥倫比亞省大陸溫哥華島不列顛哥倫比亞省發(fā)病率時(shí)間(年)加拿大研究數(shù)據(jù)說(shuō)明：隱球菌感染發(fā)生率持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)1999年發(fā)生率為6例/100000患者，2006年為38例/100000患者，增長(zhǎng)5倍之多EleniGalanis,etal.Emergin