急腹癥的診斷與鑒別

急腹癥的診斷和治療Thediagnosisandtreatmentofacuteabdomen

急腹癥(Acuteabdomen)是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病急腹癥的特點(diǎn)(Characteristicofacuteabdomen)

1、起病急驟，腹痛明顯2、病情重，變化快3、需及時(shí)而正確地做出早期診斷和治療否則會(huì)延誤時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果

急腹癥范圍

包括內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病這類疾病雖有相似之處，但也各有特點(diǎn)有時(shí)鑒別診斷確屬不易

外科急腹癥(Surgicalacuteabdomen)

是外科臨床的常見病、多發(fā)病都是以急性腹痛為主要癥狀

以急診手術(shù)為主要治療措施的一類疾病

急腹癥病人臨床診治的基本思路1、首先必須做“過細(xì)”的調(diào)查研究，掌握盡可能多的臨床資料2、然后再認(rèn)真地進(jìn)行分析比較，避免主觀性和片面性，才可能得出正確的診斷

急腹癥的臨床分析

（Clinicalanalysis)

急腹癥的臨床分

析一、調(diào)查研究

1、病史詢問2、體格檢查3、輔助檢查二、分析鑒別1、鑒別是否確為外科急腹癥2、鑒別病變是何性質(zhì)3、決定病變在哪個(gè)臟器

一、調(diào)查研究（一）病史詢問

1、發(fā)病的情況發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等如：飽餐后的腹痛——胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、胰腺炎

腹部受傷后發(fā)生腹痛——內(nèi)出血、或空腔臟器破裂劇烈運(yùn)動(dòng)后腹痛——腸扭轉(zhuǎn)或尿路結(jié)石先發(fā)熱后有腹痛——內(nèi)科病

開始腹痛輕，以后逐漸加重——炎癥病變突然發(fā)病，腹痛開始即十分劇烈——腔道的穿孔、梗阻和臟器的破裂、扭轉(zhuǎn)腹痛大多局限在病灶周圍——炎癥病變迅速累及全腹，引起整個(gè)腹部的疼痛——穿孔、出血等病變

2、腹痛的性質(zhì)1）持續(xù)性的鈍痛或隱痛—炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)2）陣發(fā)性的絞痛——管道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果3）既有持續(xù)腹痛又有陣發(fā)加劇者——炎癥和梗阻并存，且互為因果所致.絞窄性腸梗阻，一般先有梗阻的陣發(fā)絞痛，發(fā)生血運(yùn)障礙繼發(fā)感染加重后，出現(xiàn)持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇膽道梗阻一旦并發(fā)感染情況也是如此

3、腹痛的程度急性炎癥—腹痛一般較輕，可以忍受管道梗阻—絞痛通常都較劇烈胃、十二指腸潰瘍穿孔—刀割樣、燒灼樣疼痛出血性胰腺炎和宮外孕破裂—疼痛最為劇烈，往往引起休克

4、腹痛的部位(Locusofabdomenpain)

病變性質(zhì)＋腹痛部位（基本可確定病變在哪個(gè)器官）急性炎癥痛在右下腹——闌尾炎

痛在右上腹——膽囊炎穿孔性腹膜炎痛在上腹部——胃、十二指腸潰瘍穿孔

痛在下腹部某處腸穿孔

外傷性出血痛在左季肋部——脾破裂痛在右下胸部—肝破裂特殊部位的轉(zhuǎn)移痛或放射痛

闌尾炎——上腹或臍周痛轉(zhuǎn)移至右下腹膽囊炎——右肩部有放射痛胰腺炎——腰背部有牽涉痛輸尿管結(jié)石——會(huì)陰部放射痛

5、胃腸道癥狀外科急腹癥患者常有不同程度的惡心嘔吐反射性嘔吐早期出現(xiàn)的一般嘔吐高位腸梗阻一般嘔吐之后頻繁嘔吐低位梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，不如高位梗阻頻繁但可吐糞樣物大便情況

(Stoolstat)腹內(nèi)炎癥——腸蠕動(dòng)抑制，常引起便秘盆腔膿腫——直腸刺激，便次增多，且有粘液便完全性梗阻——無排便排氣腸套疊——粘液血便

6、其他的情況

潰瘍穿孔——有長期潰瘍病史突發(fā)上腹部劇痛

膽囊炎——右上腹反復(fù)發(fā)作疼痛史

粘連性腸梗阻——有腹部手術(shù)、外傷、炎癥史

不同程度的發(fā)熱——腹腔內(nèi)一般性炎癥

寒戰(zhàn)、高熱——化膿性病變

尿頻尿急、排尿困難或血尿——泌尿系病變月經(jīng)情況和陰道流血——婦科病（二）體格檢查(Physicalexamination)1、一般情況面色、表情

一般急性炎癥——情況多不嚴(yán)重

穿孔性腹膜炎——情況比較嚴(yán)重

腹內(nèi)出血——面色蒼白，表情淡漠，常有休克現(xiàn)象姿態(tài)、體位腹膜炎——常屈膝彎腰、靜臥不動(dòng)膽道蛔蟲——絞痛發(fā)作滿床翻滾，間歇期近乎正常腸梗阻——常輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓

測量病人的生命征體溫、注意有無休克、脫水結(jié)合病史，重點(diǎn)注意有無某種特殊表現(xiàn)

疑有膽道疾——應(yīng)注意有無鞏膜黃染

疑有內(nèi)出血——應(yīng)注意眼結(jié)膜是否蒼白

疑有腸梗阻——應(yīng)注意有無腹壁切口疤痕或腹股溝部嵌頓疝

2、腹部檢查(Abdomenexamination)視診——觀察腹式呼吸有無限制，有無腹脹、腸型及可見的腸蠕動(dòng)或逆蠕動(dòng)捫診——注意腹部有無壓痛、肌緊張和反跳痛等，同時(shí)注意其部位情況急性闌尾炎早期——自覺疼痛可在上腹或臍周但壓痛仍在右下腹

潰瘍病穿孔——全腹雖有壓痛和肌緊張，但在上腹病灶部位最為明顯蛔蟲性腸梗阻和絞窄性腸梗阻——往往可捫及包塊蛔蟲團(tuán)塊有條索感，腸套疊腫塊呈臘腸樣叩診——注意有無肝濁音界消失和移動(dòng)性濁音聽診——注意腸鳴音是否亢進(jìn)、減弱甚至消失，有無特殊的氣過水聲或金屬聲所有外科急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行直腸指檢

疑有婦科患者，有時(shí)須作腹壁陰道雙合診應(yīng)注意病史詢問所得與體格檢查結(jié)果是否符合

相符者往往已能得出初步診斷

不符者應(yīng)重點(diǎn)復(fù)問病史或再做體格檢查情況許可時(shí)應(yīng)繼續(xù)觀察病情發(fā)展

(三)輔助檢查(Assistexamination)

(三)輔助檢查輔助檢查可以幫助診斷。某種陽性檢查也可能決定性意義。1、化驗(yàn)檢查

感染性的急腹癥——白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加

腹內(nèi)出血——紅細(xì)胞和血紅蛋白可見逐步下降

尿路損傷或結(jié)石——尿內(nèi)有紅細(xì)胞

急性胰腺炎——血、尿淀粉酶，可有明顯增高

2、X線檢查胃腸穿孔——膈下有游離氣體,但不見氣體卻不能除外穿孔

腸梗阻——腸管內(nèi)有氣液平面或充氣擴(kuò)大的腸曲泌尿道結(jié)石——可見結(jié)石陰影腸套疊和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)——鋇劑灌腸造影典型的杯狀或鳥嘴樣改變

3、

B超檢查

有重要診斷價(jià)值——急性膽囊炎，梗阻性膽管炎

提供診斷依據(jù)—肝膿腫、肝惡性腫瘤或囊腫破裂有診斷價(jià)值—肝脾損傷、破裂、占位，闌尾糞石及周圍膿腫泌尿系結(jié)石、腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張盆腔婦科疾病的來源和性質(zhì)，探腹腔內(nèi)出血和積液并引導(dǎo)定位穿刺抽液

4、CT

費(fèi)用較高，一般不做為首選實(shí)質(zhì)臟器自發(fā)破裂、創(chuàng)傷后破裂出血急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成5、內(nèi)鏡

上、下消化道出血的定位、定性診斷引導(dǎo)應(yīng)用硬化劑、微波或激光等止血治療

6、動(dòng)脈造影肝破裂、膽道或小腸出血定位選擇性動(dòng)脈造影、栓塞止血7、診斷性腹腔穿刺

適用——診斷不明的急腹癥，尤其疑有內(nèi)出血全腹膜炎病因不明不宜——診斷已明確；嚴(yán)重的腹脹

穿刺點(diǎn)——兩側(cè)下腹臍和髂前上棘中外1/3交界處疑宮外孕破裂，可經(jīng)陰道后穹隆進(jìn)行穿刺穿刺液分析——顏色、渾濁度、氣味、涂片染色鏡檢、淀粉酶、膽紅素測定、細(xì)菌培養(yǎng)不凝血—表示內(nèi)出血膿性滲液—表示有腹膜炎血性滲液—提示有某種絞窄性病變存在

8、腹腔鏡檢查診斷性腹腔鏡檢查用于疑難的急腹癥，特別是不能排除婦科急癥者發(fā)現(xiàn)病灶，部分可行腔鏡手術(shù)治療

二、分析鑒別(Analysisdifferentiation)

1、首先鑒別是否確為外科急腹癥

外科急腹癥——腹痛大都是最先出現(xiàn)的或最主要的癥狀

內(nèi)兒科范圍的疾病——即使有急性腹痛，一般也不是最早出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)，或者至少尚有其他同樣突出的癥狀存在

兼有腹痛和發(fā)熱——先有腹痛而后發(fā)熱的是外科病而先發(fā)熱后有腹痛的是內(nèi)科病

心絞痛——上腹或“心窩部”疼痛外，常有明顯的心臟病體征

肺炎或胸膜炎——除上腹痛以外，常有咳嗽、氣促及肺部羅音等癥狀

外科急腹癥的特點(diǎn)

腹痛較重，且部位明確伴壓痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明顯的腹膜刺激征

內(nèi)科病腹痛的特點(diǎn)

較輕，痛無定處不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征

具體病例須注意特殊性

老年病人——腹痛可能很輕微，壓痛與肌緊張等也可能不明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫都可能不升高，甚至正常幼兒——不嚴(yán)重的病變（如單純闌尾炎）即可引起明顯的全身反應(yīng)，有時(shí)高熱，白細(xì)胞也顯著增高