康復(fù)評(píng)定(平衡與協(xié)調(diào))

康復(fù)評(píng)定

—平衡與協(xié)調(diào)功能評(píng)定共同學(xué)習(xí)一、平衡功能評(píng)定定義：平衡(balance,equilibrium)是指物體所受到來(lái)自各個(gè)方向的作用力與反作用力大小相等，使物體處于一種穩(wěn)定的狀態(tài)（即牛頓第一定律）。平衡是人體所處在的一種姿勢(shì)狀態(tài)，能在運(yùn)動(dòng)或受到外力作用時(shí)自動(dòng)的調(diào)整并維持姿勢(shì)的能力，是人體保持體位，完成起居動(dòng)作和步行等日常生活活動(dòng)的基本保證。1.定義與分類平衡也指在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢(shì)及維持人體重心（COG）在支持面上方的能力。姿勢(shì)(posture)是指軀體的一種非強(qiáng)制性、無(wú)意識(shí)狀態(tài)下的自然狀態(tài)。從人體力學(xué)方面來(lái)說(shuō)，是指身體各個(gè)器官，尤其是骨骼、肌肉以及神經(jīng)系統(tǒng)互相關(guān)連所構(gòu)成的一種姿態(tài)。1.定義與分類支持面：指人在各種體位下所依靠的表面，即接觸面。支持面的大小、穩(wěn)定性和質(zhì)地均影響身體平衡。穩(wěn)定極限（LOS）：指人站立時(shí)身體能夠傾斜的最大角度。在此范圍內(nèi)，COG能安全移動(dòng)而無(wú)需借助挪動(dòng)腳步或外部支持來(lái)防止跌倒。正常前后LOS為12.5°，左右LOS為16°。平衡功能正常時(shí)，能夠保持體位在隨意運(yùn)動(dòng)中調(diào)整姿勢(shì)安全有效地對(duì)外來(lái)干擾作出反應(yīng)人體平衡的分類（1）靜態(tài)平衡：指的是人體或人體某一部位處于某種特定的姿勢(shì)，例如坐或站等姿勢(shì)時(shí)保持穩(wěn)定的狀態(tài)。（2）動(dòng)態(tài)平衡：包括兩個(gè)方面：①自動(dòng)態(tài)平衡，指的是人體在進(jìn)行各種自主運(yùn)動(dòng)，例如由坐到站或由站到坐等各種姿勢(shì)間的轉(zhuǎn)換運(yùn)動(dòng)時(shí)，能重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力；②他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡，指的是人體對(duì)外界干擾，例如推、拉等產(chǎn)生反應(yīng)、恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力。2.平衡反應(yīng)及其形成規(guī)律平衡反應(yīng)是人體維持特定的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的基本條件，是人體為恢復(fù)被破壞的平衡做出的保護(hù)性反應(yīng)。平衡反應(yīng)是指當(dāng)平衡狀態(tài)改變時(shí)，機(jī)體恢復(fù)原有平衡或建立新平衡的過(guò)程，包括反應(yīng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。反應(yīng)時(shí)間是指從平衡狀態(tài)的改變到出現(xiàn)可見運(yùn)動(dòng)的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)時(shí)間是指從出現(xiàn)可見運(yùn)動(dòng)到動(dòng)作完成、建立新平衡的時(shí)間。2.平衡反應(yīng)及其形成規(guī)律平衡反應(yīng)使人體不論在臥位、坐位、站立位均能保持穩(wěn)定的狀態(tài)或姿勢(shì)，是一種自主反應(yīng)，受大腦皮層控制，屬于高級(jí)水平的發(fā)育性反應(yīng)。通過(guò)積極的治療和平衡訓(xùn)練，可以使平衡功能得到改善或恢復(fù)。例如體操、技巧等項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員，或舞蹈雜技演員的平衡能力明顯高于普通人群；各種原因引起平衡能力受損后，進(jìn)行有意識(shí)的訓(xùn)練，可以提高或改善平衡能力。平衡反應(yīng)的形成有一定的規(guī)律。通常在出生6個(gè)月時(shí)形成俯臥位平衡反應(yīng)，7~8個(gè)月形成仰臥位和坐位平衡反應(yīng)，9~12個(gè)月形成蹲起反應(yīng)，12~21個(gè)月形成站立反應(yīng)。平衡反應(yīng)的內(nèi)容：傾斜反應(yīng)：檢查體位：患者于平衡板或體操球上仰臥位、俯臥位、坐位、膝手臥位或站立位。檢查方法：平衡板傾斜或體操球移動(dòng)造成重心改變。反應(yīng)：頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整，平衡板翹起的一側(cè)軀干向上彎曲，同側(cè)上下肢伸展、外展；對(duì)側(cè)肢體（平衡板下斜側(cè)）出現(xiàn)保護(hù)性伸展反應(yīng)。平衡反應(yīng)的內(nèi)容：（姿勢(shì)固定）坐位反應(yīng)：患者呈坐位、膝手臥位、跪位或站立位，通過(guò)外力（檢查者推患者的軀干或?qū)⑸现蛞粋?cè)牽拉）或隨意運(yùn)動(dòng)來(lái)改變重心與支持面的關(guān)系。反應(yīng)：推患者時(shí)，頭、軀干向受力側(cè)屈曲，受力側(cè)上下肢伸展、外展；對(duì)側(cè)可見保護(hù)性伸展反應(yīng)。牽拉上肢時(shí)，被牽拉肢體的對(duì)側(cè)出現(xiàn)上述平衡反應(yīng)，即軀干側(cè)彎，上下肢伸展、外展。平衡反應(yīng)的內(nèi)容：邁步反應(yīng)：檢查體位：被檢查者取站立位，檢查者握住其雙上肢。檢查方法：向左、右、前、后推動(dòng)被檢查者。反應(yīng)：為了維持平衡，被檢查者的腳相應(yīng)地向側(cè)方或前方、后方邁出一步，頭和軀干出現(xiàn)調(diào)整。傾斜反應(yīng)、坐位反應(yīng)均在出生后7~8個(gè)月出現(xiàn)，終生存在。邁步反應(yīng)在出生后15~18個(gè)月出現(xiàn)，終生存在。3.人體平衡的維持機(jī)制為了保持平衡，人體重心（centerofgravity,COG）必須垂直地落在支撐面(baseofsupport)的范圍內(nèi)。一般認(rèn)為，保持人體平衡需要三個(gè)環(huán)節(jié)的參與：感覺輸入，中樞整合，運(yùn)動(dòng)控制。而前庭系統(tǒng)、視覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)、身體本體感覺系統(tǒng)、大腦平衡反射調(diào)節(jié)、小腦共濟(jì)協(xié)調(diào)系統(tǒng)以及肌群的力量在人體平衡功能的維持上都起到了重要作用。（1）感覺輸入人體站立時(shí)身體所的處置與地球引力及周圍環(huán)境的關(guān)系通過(guò)視覺、軀體感覺、前庭覺的傳入而被感知。適當(dāng)?shù)母杏X輸入，特別是軀體、前庭和視覺信息對(duì)平衡的維持和調(diào)節(jié)具有前饋(feedforward)和反饋(feedback)的作用。視覺系統(tǒng)：在視環(huán)境靜止不動(dòng)的情況下視覺系統(tǒng)能準(zhǔn)確感受環(huán)境中物體的運(yùn)動(dòng)以及眼睛和頭部的視空間定位。當(dāng)身體的平衡因軀體感覺受到干擾或破壞時(shí)，視覺系統(tǒng)通過(guò)頸部肌肉收縮使頭保持向上直立位和保持水平視線來(lái)使身體保持或恢復(fù)到原來(lái)的直立位，從而獲得新的平衡。如果去除或阻斷視覺輸入如閉眼或戴眼罩，姿勢(shì)的穩(wěn)定性將較睜眼站立時(shí)顯著下降。這也是視覺障礙者或老年人平衡能力降低的原因之一。軀體感覺：與支撐面相接觸的皮膚觸、壓覺感受器向大腦皮質(zhì)傳遞有關(guān)體重的分布情況和身體重心的位置；分布于肌肉、關(guān)節(jié)及肌腱等處的本體感受器（螺旋狀感覺神經(jīng)末梢）收集隨支持面而變化的信息（如面積、硬度、穩(wěn)定性以及表面平整度等而出現(xiàn)的有關(guān)身體各部位的空間定位和運(yùn)動(dòng)方向），經(jīng)深感覺傳導(dǎo)通路向上傳遞。正常人站立在固定的支撐面上時(shí)，足底皮膚的觸、壓覺和踝關(guān)節(jié)的本體感覺輸入起主導(dǎo)作用；當(dāng)足底皮膚和下肢本體感覺輸入完全消失時(shí)，人體失去感受支持面情況的能力，姿勢(shì)的穩(wěn)定性立刻受到嚴(yán)重影響，此時(shí)，閉目站立時(shí)身體傾斜、搖晃，并容易跌倒，Romberg征（+）。前庭系統(tǒng)：頭部的旋轉(zhuǎn)刺激了前庭系統(tǒng)中兩個(gè)感受器。其一為三個(gè)半規(guī)管內(nèi)的壺腹嵴（運(yùn)動(dòng)位置感受器），能感受頭部在三維空間中的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的角加（減）速度變化而引起的刺激。其二為前庭迷路內(nèi)的橢圓囊斑和球囊斑，感受靜止時(shí)的地心引力和直線加（減）速度的變化引起的刺激。通過(guò)頭的調(diào)整反應(yīng)改變頸部肌肉張力來(lái)保持頭的直立位置。在軀體感覺和視覺系統(tǒng)正常的情況下，前庭沖動(dòng)在控制人體重心位置上的作用很小。只有當(dāng)軀體感覺和視覺信息輸入均不存在（被阻斷）或輸入不準(zhǔn)確而發(fā)生沖突時(shí)，前庭系統(tǒng)的感覺輸入在維持平衡的過(guò)程中才變得至關(guān)重要。（2）中樞整合三種感覺信息在脊髓、前庭核、內(nèi)側(cè)縱束、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦及大腦皮層等多級(jí)平衡覺神經(jīng)中樞中進(jìn)行整合加工，并形成產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的方案。當(dāng)體位或姿勢(shì)變化時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將三種感覺信息進(jìn)行整合，從中選擇出那些提供準(zhǔn)確定位信息的感覺輸入，放棄錯(cuò)誤的感覺輸入，從而判斷人體重心的準(zhǔn)確位置和支持面情況。（3）運(yùn)動(dòng)控制（協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式）中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對(duì)多種感覺信息進(jìn)行分析整合后下達(dá)運(yùn)動(dòng)指令，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以不同的協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式控制姿勢(shì)變化，將身體重心調(diào)整回到原來(lái)的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡。當(dāng)平衡發(fā)生變化時(shí)，人體通過(guò)三種調(diào)節(jié)機(jī)制或姿勢(shì)性協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式來(lái)應(yīng)變，包括踝調(diào)節(jié)機(jī)制、髖調(diào)節(jié)機(jī)制及跨步動(dòng)作機(jī)制。①踝調(diào)節(jié)機(jī)制(anklestrategies)：是指人體站在一個(gè)比較堅(jiān)固和較大的支持面上,受到一個(gè)較小的外界干擾(如較小的推力)時(shí)，身體重心以踝關(guān)節(jié)為軸進(jìn)行前后轉(zhuǎn)動(dòng)或擺動(dòng)（類似鐘擺運(yùn)動(dòng)），以調(diào)整重心，保持身體的穩(wěn)定性。②髖調(diào)節(jié)機(jī)制(hipstrategies)：正常人站立在較小的支持面上時(shí)(小于雙足面積)，受到一個(gè)較大的外界干擾時(shí)，穩(wěn)定性明顯降低，身體前后擺動(dòng)幅度增大。為了減少身體擺動(dòng)使重心重新回到雙足的范圍內(nèi)，人體通過(guò)髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)來(lái)調(diào)整身體重心和保持平衡。③跨步調(diào)節(jié)機(jī)制(steppingstrategies)當(dāng)外力干擾過(guò)大，使身體的搖動(dòng)進(jìn)一步增加，重心超出其穩(wěn)定極限（LOS），髖調(diào)節(jié)機(jī)制不能應(yīng)答平衡的變化時(shí)，人體啟動(dòng)跨步調(diào)節(jié)機(jī)制，自動(dòng)地向用力方向快速跨出或跳躍一步，來(lái)重新建立身體重心支撐點(diǎn)，為身體重新確定穩(wěn)定站立的支持面，避免摔倒。保護(hù)性伸展反應(yīng)

跨步及跳躍反應(yīng)正常人：平衡干擾小，站立支持面適宜—踝關(guān)節(jié)動(dòng)作模式干擾大，支持面小—髖關(guān)節(jié)動(dòng)作模式重心偏移過(guò)遠(yuǎn)，達(dá)穩(wěn)定極限—跨步模式+平衡反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合作用：支持面和環(huán)境穩(wěn)定—軀體感覺輸入支持面被破壞—視覺輸入支持面和視覺均被破壞—前庭系統(tǒng)輸入如果兩個(gè)感覺系統(tǒng)同時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題，平衡控制將受到影響。與平衡有關(guān)的感覺作用種類感覺對(duì)象正常起作用情況阻礙起作用情況軀體覺支撐基底固定平整不平整或移動(dòng)基底視覺周圍的人與物靜止的人與物移動(dòng)的人與物黑暗前庭覺重力與空間位置移動(dòng)不平整基底移動(dòng)目標(biāo)或在黑暗中非正常運(yùn)動(dòng)環(huán)境與平衡有關(guān)的運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)特征運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)牽張反射不隨意運(yùn)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)中樞脊髓腦干皮質(zhì)下腦干皮質(zhì)興奮條件外界刺激外界刺激自身外界反應(yīng)局限并固定模式協(xié)同下肢軀干肌，較固定，可改變多樣性在姿勢(shì)控制中作用調(diào)節(jié)肌張力協(xié)調(diào)跨關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生有用行為引起反應(yīng)所需時(shí)間40ms100ms150ms左右4、評(píng)定目的確定是否存在平衡障礙確定障礙的水平或程度尋找和確定平衡障礙的發(fā)生原因指導(dǎo)制定康復(fù)治療計(jì)劃監(jiān)測(cè)平衡功能障礙的治療和康復(fù)訓(xùn)練的療效跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)特殊職業(yè)選拔需要適應(yīng)癥和禁忌癥①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害②耳鼻喉科疾?。焊鞣N眩暈癥③骨科疾病或損傷：骨折及骨關(guān)節(jié)疾患、截肢、關(guān)節(jié)置換、影響姿勢(shì)與姿勢(shì)控制的頸部與背部損傷以及各種運(yùn)動(dòng)損傷、肌肉疾患及外周神經(jīng)損傷等。④其他人群：如老年人，運(yùn)動(dòng)員、飛行員及宇航員。⑤嚴(yán)重心、肺疾病、下肢骨折未愈合等不適合進(jìn)行平衡評(píng)定。5.評(píng)定內(nèi)容：①靜止?fàn)顟B(tài)下：在不同體位時(shí)均能保持平衡，睜、閉眼時(shí)能維持姿勢(shì)穩(wěn)定，在一定時(shí)間內(nèi)能對(duì)外界變化做出必要的姿勢(shì)調(diào)整反應(yīng)。②運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下：能精確地完成運(yùn)動(dòng)，并能完成不同速度的運(yùn)動(dòng)（包括加速和減速），運(yùn)動(dòng)后能回到初始位置，或保持新的體位平衡。如在不同體位下伸手取物。5.評(píng)定內(nèi)容：③動(dòng)態(tài)支撐面內(nèi)：當(dāng)支撐面發(fā)生移動(dòng)時(shí)能保持平衡。例如，在行使的汽車或火車中行走。④姿勢(shì)反射：當(dāng)身體處在不同體位時(shí)，由于受到外力（如推力或拉力）而發(fā)生移動(dòng)，機(jī)體建立新平衡的反應(yīng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。6.評(píng)定方法：包括主觀評(píng)定和客觀評(píng)定兩個(gè)方面。主觀評(píng)定以觀察和量表為主，客觀評(píng)定主要是指平衡測(cè)試儀評(píng)定。臨床觀察（observation）采用量表評(píng)定(scale)實(shí)驗(yàn)室評(píng)定平衡測(cè)試系統(tǒng)(Balanceevaluationsystem,BES)(1)觀察法：①坐位平衡：在靜止?fàn)顟B(tài)下能否保持平衡，如睜、閉眼坐②站立位反應(yīng)：Romberg征，雙足并攏直立，觀察在睜、閉眼時(shí)身體搖擺的情況，又稱為“閉目直立檢查法”。單腿直立檢查法：要求受檢者單腿直立，觀察其睜、閉眼情況下維持平衡的時(shí)間長(zhǎng)短，最長(zhǎng)維持時(shí)間為30秒；強(qiáng)化Romberg檢查法：要求受檢者兩足一前一后、足尖接足跟直立，觀察其睜、閉眼時(shí)身體的搖擺，最長(zhǎng)維持時(shí)間為60秒。(1)觀察法：③跨步反應(yīng)：受試者取站立位，檢查者向左、右、前、后方向推動(dòng)受試者身體。陽(yáng)性反應(yīng)：腳快速向側(cè)方、前方、后方跨出一步，頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整。陰性反應(yīng)：不能為維持平衡而快速跨出一步，頭部和軀干不出現(xiàn)調(diào)整。自發(fā)姿勢(shì)反應(yīng)：受檢者取中立位站立，他人用輕或中等強(qiáng)度的力量在其胸骨或骨盆處向后推，然后再在背部（兩肩胛骨之間）或骨盆處用力向前推，分別觀察在不同方向的推力下受檢者身體平衡有無(wú)喪失（即能否站住不倒），分正常、良好、一般、差、不能5級(jí)。功能性前伸試驗(yàn):活動(dòng)狀態(tài)下能否保持平衡,如坐或站立時(shí)移動(dòng)身體。在不同條件下行走腳跟碰腳趾行走走直線走圓圈繞過(guò)障礙物行走跌倒危險(xiǎn)指數(shù)（姿勢(shì)應(yīng)力試驗(yàn)）主要用于老年人檢查，讓其站立位下，腰部系一保護(hù)帶，在腰部保護(hù)帶處向后拉一根繩通過(guò)滑輪，在繩的另端施加一定的重量（分別為體重的1.5%.3.0%.4.25%），分別取不同的重量在規(guī)定的高度自然落下，造成對(duì)受檢者突然向后的拉力，觀察其反應(yīng)，得分0-9分。

(2)量表法：Fugl-Meyer平衡測(cè)定PASS平衡評(píng)定Berg量表(BergBalanceScale)Tinnetti量表(Performance-OrientedAssessmentofMobility)“站起-走”計(jì)時(shí)測(cè)試(TheTimed“Up&Go”test)Berg平衡量表為綜合性功能檢查量表，通過(guò)觀察坐、站位下的動(dòng)靜態(tài)平衡來(lái)評(píng)價(jià)患者重心主動(dòng)轉(zhuǎn)移的能力。由Berg等人設(shè)計(jì)，發(fā)表于1989年，廣泛用于臨床，有較好的信度、效度和敏感性。Berg平衡量表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包含14個(gè)動(dòng)作項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均分為0～4分五個(gè)等級(jí)。4分表示能夠正常完成所檢查的動(dòng)作，0分表示不能完成或需要中等或大量幫助才能完成。從坐位站起無(wú)支持站立無(wú)支持坐位從站立位坐下轉(zhuǎn)移閉目站立雙腳并攏站立上肢向前伸展并向前移動(dòng)從地面拾起物品轉(zhuǎn)身向后看轉(zhuǎn)身360°將一只腳放在凳子上兩腳一前一后站立單腿站立結(jié)果分析0～20分：提示平衡功能差，患者需坐輪椅；21～40分：提示有一定的平衡能力，患者可在輔助下步行；41～56分：平衡功能較好，患者可獨(dú)立步行；＜40分：提示有跌倒的危險(xiǎn)。Fugl—Meyer平衡評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分012無(wú)支撐坐位不能保持不少于5分鐘>5分鐘健側(cè)展翅反應(yīng)肩無(wú)外展肘無(wú)伸反應(yīng)弱反應(yīng)正?；紓?cè)展翅反應(yīng)評(píng)分同上評(píng)分同上評(píng)分同上支撐站立不能站他人扶站稍扶持站1min無(wú)支撐站立不能站站立<1分鐘身晃>1分鐘健側(cè)站立<1-2秒站穩(wěn)4-9秒>10秒患側(cè)站立同上同上同上（3）定量法（平衡測(cè)試儀）：整個(gè)系統(tǒng)由受力平臺(tái)(forceplate)即壓力傳感器、顯示器、電子計(jì)算機(jī)及專用軟件構(gòu)成。受力平臺(tái)可以記錄到身體的搖擺情況并將記錄到的信號(hào)轉(zhuǎn)化成數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，計(jì)算機(jī)在應(yīng)用軟件的支持下，對(duì)接收到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)時(shí)描計(jì)壓力中心在平板上的投影與時(shí)間的關(guān)系曲線，其結(jié)果以數(shù)據(jù)及圖的形式顯示，故也稱為計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖檢查法(ComputerizedDynamicPosturography，CDP)。二、協(xié)調(diào)性評(píng)價(jià)（一）臨床癥候1、共濟(jì)失調(diào)2、不隨意運(yùn)動(dòng)3、帕金森綜合癥（二）評(píng)價(jià)方法1、運(yùn)動(dòng)失調(diào)的評(píng)價(jià)2、四肢共濟(jì)失調(diào)評(píng)價(jià)（1）指鼻試驗(yàn)（2）鼻指鼻試驗(yàn)（3）輪替試驗(yàn)（4)跟——膝——脛試驗(yàn)3、協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)價(jià)4、模仿試驗(yàn)5