吳永佩-抗菌藥物專項(xiàng)整治與合理用藥

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理與專項(xiàng)整治1

提要一.抗菌藥物批準(zhǔn)、生產(chǎn)、應(yīng)用中存在的問(wèn)題二.抗菌藥物生產(chǎn)、使用中存在問(wèn)題的思考三.2012年抗菌藥物應(yīng)用管理與專項(xiàng)整治主要內(nèi)容2

提要一.抗菌藥物批準(zhǔn)、生產(chǎn)、應(yīng)用中存在的問(wèn)題二.抗菌藥物生產(chǎn)、使用中存在問(wèn)題的思考三.2012年抗菌藥物應(yīng)用管理與專項(xiàng)整治主要內(nèi)容31.簡(jiǎn)介幾個(gè)概念（1）抗生素與抗菌藥物抗生素特指來(lái)源于微生物代謝產(chǎn)物及其化學(xué)半合成衍生物，在低濃度下能選擇性抑制或殺滅其他生物，并可供臨床應(yīng)用的一大類藥物，如：青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物是指對(duì)機(jī)體內(nèi)致病的細(xì)菌有殺滅或抑制作用的藥物，包括抗生素和人工合成的化學(xué)抗菌藥物，如：喹諾酮類、磺胺類、呋喃類、硝基咪唑類等，不合外用消毒劑4（2）抗微生物藥物與抗感染藥物抗微生物藥物

是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括：抗菌藥物、和抗病毒藥抗感染藥物

包括用以治療各種病原體：細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、分枝桿菌、真菌、病毒、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)所致感染性疾病的各類各種藥物，包括：抗菌藥、抗結(jié)核藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥等5（3）專項(xiàng)整治抗菌藥物的范圍《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定：抗菌藥物是指：治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等，以及真菌病原微生物所致感染性疾病的藥物不包括：抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)病藥、抗結(jié)核病藥、撫麻風(fēng)病藥；不包括具有抗菌作用中藥制劑以及抗感染外用藥遴選品規(guī)時(shí)包括抗感染外用藥，抗感染藥物的外用應(yīng)嚴(yán)格控制通過(guò)整治，抗菌藥物臨床使用水平，達(dá)到國(guó)際或超過(guò)國(guó)際平均水平6

2.抗菌藥物使用現(xiàn)狀（1）抗菌藥是防病治病最重要一類藥物之一自1928年發(fā)現(xiàn)青霉素以來(lái)，抗感染藥物至今國(guó)內(nèi)外已大量使用，臨床各科都離不開(kāi)它，挽救了很多人生命，但它具有兩重性由于各種原因，細(xì)菌耐藥性發(fā)展快而嚴(yán)重，感染性疾病又面臨嚴(yán)重威脅有的細(xì)菌含有多種抗菌藥物基因，抗菌藥物在臨床和飼料、養(yǎng)殖業(yè)是否合理使用已成為公共衛(wèi)生問(wèn)題正確遴選、合理使用抗菌藥物是我們醫(yī)師、藥師、護(hù)士的職責(zé)7（2）批準(zhǔn)生產(chǎn)抗菌藥品種、品規(guī)過(guò)多批準(zhǔn)生產(chǎn)品種過(guò)多：約1000個(gè)品種批準(zhǔn)抗菌藥物批準(zhǔn)文號(hào)＞35000個(gè)品規(guī)市場(chǎng)流通的抗菌藥物產(chǎn)品＞5000個(gè)品規(guī)很多品種、品規(guī)有眾多企業(yè)重復(fù)生產(chǎn)，如甲硝唑有279個(gè)商品名，1821個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)最多的一個(gè)抗菌藥批準(zhǔn)約1070家企業(yè)生產(chǎn)供臨床應(yīng)用品種＞200個(gè)實(shí)際臨床實(shí)際使用的抗菌藥物品種約：約150個(gè)其中頭孢菌素類41個(gè)品種，占27％經(jīng)2011年整治后、現(xiàn)應(yīng)用品種約：90個(gè)8（3）2007年度中國(guó)與西方國(guó)家藥品銷售比較抗菌藥物占全部藥物份額中國(guó)：超過(guò)總量的1/4（25.38％）抗菌藥中抗生素占3/4以上，頭孢菌素占近一半國(guó)外：以降脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占約2％

銷售額前10位藥物中國(guó)：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位國(guó)外：抗菌藥物＜1個(gè)9（4）有的藥批準(zhǔn)、生產(chǎn)、使用缺乏科學(xué)依據(jù)，如：氟喹諾酮類：國(guó)外只有約6種；我國(guó)約18種加替沙星：對(duì)血糖等嚴(yán)重毒性，原研企業(yè)與國(guó)外早已停產(chǎn)，而我國(guó)卻當(dāng)作“新藥”批準(zhǔn)約100家企業(yè)生產(chǎn)，抗菌藥中用藥量排名第20位、氟喹諾酮用藥量排第二位洛美沙星、氟羅沙星：有光敏毒性嚴(yán)重、國(guó)外也已退出或很少用，我國(guó)洛美沙星約50家企業(yè)生產(chǎn)、用量排名37位；氟羅沙星約30家生產(chǎn)、用量排名53位頭孢類也有，如國(guó)外已經(jīng)少用或廢棄的，而我國(guó)仍然在使用的：頭孢尼西頭孢雷特10任意“創(chuàng)造新藥”，如某些抗生素+酶抑制劑：我國(guó)批準(zhǔn)五類19種，有的任意配伍組方，如：頭孢曲松/舒巴坦兩者t1/2相差很大，為6～8h:1h，難起協(xié)同作用一代頭孢/酶抑制劑有3種：一代頭孢抗菌譜主要是G+菌，而-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要加強(qiáng)產(chǎn)ESBL的G-菌作用一代頭孢/TMP：甲氧芐胺嘧啶與頭孢作用機(jī)制不同缺乏嚴(yán)格科學(xué)依據(jù)的還有，如：舒巴坦/他唑巴坦；頭孢拉啶/舒巴坦；美洛西林/舒巴坦等11藥品準(zhǔn)入門(mén)檻過(guò)低，低水平重復(fù)生產(chǎn)，產(chǎn)生了非常危險(xiǎn)的信號(hào)碳青霉烯類、糖肽類、抗深部真菌感染藥物等，由于沒(méi)有限止的仿制、惡性競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重碳青霉烯類：不僅用于危重感染者，有的門(mén)診也在用、基層也用、輕微感染者用，耐藥細(xì)菌迅速上升對(duì)綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌耐：05年前＜10％；09年上升到＞30％對(duì)大腸桿菌、肺炎桿菌曾是100％敏感，現(xiàn)也出現(xiàn)不同程度耐藥12（5）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度高使用率：我國(guó)門(mén)診為：21.8％；11年整治后↓＜20％我國(guó)住院患者為：68.9％；整治后↓＜60％發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院住院患者的報(bào)道為：25%-40%國(guó)際平均值約為：30％（WHO調(diào)查結(jié)果）我國(guó)抗菌藥物聯(lián)合使用率：37%-50%13使用強(qiáng)度DDD值（defineddailydoses，DDDs

）：DDD值以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位可以計(jì)算每一病例或所有病例使用藥物累積DDD值或平均DDD值也可以計(jì)算聯(lián)合用藥的累積DDD值世界衛(wèi)生組織推薦DDD值為研究藥物使用合理性的指標(biāo)，并頒布了用來(lái)規(guī)范此類研究的每一種抗生素的標(biāo)準(zhǔn)DDD值14DDDs是指抗菌藥物主要適應(yīng)證的平均每日成人維持劑量、每100（或1000）名住院患者抗菌藥物消耗的DDD數(shù)DDDs提供了一種與藥物價(jià)格無(wú)關(guān)的評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)單位DDDs來(lái)源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATCIndex對(duì)于未給出明確DDDs的藥品，參考說(shuō)明書(shū)、循征醫(yī)學(xué)依據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)15內(nèi)地與臺(tái)灣及歐洲抗菌藥物使用強(qiáng)度比較我國(guó)2009年：平均80.1

DDD/100人天，各醫(yī)院間使用強(qiáng)度相差大，最大179.6DDD/

DDD人天，最小35.7DDD，兩者相差近5倍，整治后↓＜60％我國(guó)臺(tái)灣2000年-2009年27～46DDD/100人天歐洲15個(gè)國(guó)家，2007年：21DDD/100人天瑞士巴塞爾大學(xué)醫(yī)院為29.0～32.2DDD/100人天法國(guó)2006-2008年為34.3DDD/100人天但DDD受各種因素影響較大

16部分三代頭孢抗生素，累積DDD數(shù)不正常增加（萬(wàn)個(gè)DDD）：

藥名2006200720082009與06比①頭孢米諾61.79102.09252.04290.564.7倍②頭孢地秦50.3292.00121.55168.973.36倍③頭孢克肟0.0015.1468.08115.19

115.19倍④頭孢唑肟40.9951.7982.14108.452.65倍⑤頭孢西丁6.899.8834.9181.22

11.79倍⑥頭孢地尼7.3314.8425.9975.54

10.31倍17部分頭霉素與碳青霉烯類，累積DDD數(shù)異常增加（萬(wàn)個(gè)DDD）：藥名2006200720082009與06比①氨曲南8.8928.1858.93113.0412.7倍②亞胺培南／西司他丁

15.5922.2936.4252.953.4倍③帕尼培南2.352.874.1310.704.55倍④美羅培南16.9726.2946.8366.103.9倍182009年抗菌藥物使用消耗量前22位排序（1）藥品名 累積DDDs（萬(wàn)）累積DDDs排序左氧氟沙星 413.3

1頭孢呋辛（2）367.4

2頭孢替安（2）337.3

3頭孢美唑 330.6

4阿奇霉素 292.8

5頭孢米諾（3）278.1

6奧硝唑 265.4

7頭孢哌酮舒巴坦265.1

8頭孢硫脒（1）210.6

9頭孢吡肟（4）176.3

10莫昔沙星 170.811192009年抗菌藥物使用消耗量前22位排序（2）藥品名 累積DDDs（萬(wàn)）累積DDDs排序頭孢地秦（3） 161.9 12慶大霉素 159.7

13頭孢曲松（3） 158.8

14頭孢甲肟（3）

148.6

15依替米星 7.5

16頭孢哌酮/他唑巴坦 130.2

17甲硝唑氯已定 128.3

18頭孢克洛（2） 127.8

19氨曲南

2.3

20頭孢唑林（1） 112.2

21頭孢克肟（3） 110.3

2220（6）美國(guó)2006年處方量最大的100個(gè)藥品中只有6個(gè)抗菌藥物阿莫西林（第5）阿齊霉素（第11）頭孢氨芐（第19）左氧氟沙星（第15）環(huán)丙沙星（第53）多西環(huán)素

（第69）氟康唑

（第62）21我國(guó)與歐美醫(yī)院抗菌藥物使用品種數(shù)統(tǒng)計(jì)表品名 中國(guó)美國(guó)英國(guó)歐洲日本 香港青霉素類26（105）18 11 20 11 14頭孢霉素類41（76）25 13 26 31 24其他β內(nèi)酰胺類3（7） 2 氨基糖苷類11（62）7 6 9 7 7培南和單環(huán)類7（16）5 4 4 8 4四環(huán)素類7（29）4 5 5 2 4可酰胺類15（34）6 4 11 4 7喹諾酮類18（54）8 5 9 10 6磺胺和呋喃類8（128）5 3 4 2 3硝基咪唑類4（14）2 2 2 2 2其他 13（112）10 8 8 6 7合計(jì)

153（637）90 61 98 85 7822（7）清潔手術(shù)切口預(yù)防用藥不合理Ⅰ類切口不適宜應(yīng)用，如：使用率高：06年為96.9％；07年為97.4％；

08年為97.3％；09年為96.7％2011年整治后：已降至50％～60％首次用藥時(shí)間不適宜：0.5～2h內(nèi)用藥只占約1/3;術(shù)前2h或術(shù)后不適宜用藥占約2/3用藥時(shí)間長(zhǎng)：7.1天聯(lián)合用藥過(guò)多：占45.2％（均值）用藥檔次高，藥價(jià)貴，前三位藥為：頭孢唑林（有的甚至用五水的，價(jià)格高＞13倍）；左氧氟沙星；頭孢哌酮十舒巴坦23

提要一.抗菌藥物批準(zhǔn)、生產(chǎn)、應(yīng)用中存在的問(wèn)題二.抗菌藥物生產(chǎn)、使用中存在問(wèn)題的思考三.抗菌藥物應(yīng)用管理與專項(xiàng)整治主要內(nèi)容24（1）大量抗菌藥低水平重復(fù)生產(chǎn)，良莠難辨，流通領(lǐng)域不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品遴選發(fā)生困難（2）有藥可用與醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識(shí)不足之間產(chǎn)生明顯差距（3）臨床用藥醫(yī)師的強(qiáng)勢(shì)，和藥師的弱勢(shì)，尚未形成專業(yè)互補(bǔ)、互學(xué)良性制約機(jī)制（4）民眾合理用藥觀念薄弱，須加強(qiáng)宣傳教育（5）補(bǔ)償機(jī)制不到位（6）對(duì)企業(yè)和醫(yī)藥代表促銷活動(dòng)須規(guī)范（7）某些醫(yī)務(wù)人員用藥與個(gè)人或科室利益掛鉤25

提要一.抗菌藥物批準(zhǔn)、生產(chǎn)、應(yīng)用中存在的問(wèn)題二.抗菌藥物生產(chǎn)、使用中存在問(wèn)題的思考三.抗菌藥物應(yīng)用管理與專項(xiàng)整治主要內(nèi)容261.目的加強(qiáng)抗菌藥臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，規(guī)范臨床應(yīng)用行為，提高用藥水平，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全2.組織管理與職責(zé)衛(wèi)生部制定整治方案與組織實(shí)施，及督導(dǎo)檢查各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定本轄區(qū)專項(xiàng)整治方案、組織實(shí)施、督促實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)整治措施，實(shí)現(xiàn)抗菌藥合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥臨床應(yīng)用管理制度和監(jiān)督管理制度在PATC下設(shè)立“抗菌藥物管理組”27

3.使用管理辦法與專項(xiàng)整治重點(diǎn)內(nèi)容（1）明確抗菌藥應(yīng)用管理責(zé)任制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥臨床應(yīng)用第一責(zé)任人實(shí)行各級(jí)責(zé)任制，層層簽訂責(zé)任狀，明確控制指標(biāo)作為院長(zhǎng)、科主任綜合考核以及晉升、評(píng)先進(jìn)、評(píng)優(yōu)秀指標(biāo)納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)專科建設(shè)指標(biāo)體系28（2）對(duì)本機(jī)構(gòu)院、科兩級(jí)2011年抗菌藥應(yīng)用基本情況調(diào)查、摸清情況，應(yīng)成為常規(guī)藥品占本機(jī)構(gòu)總收入百分率，抗菌藥占藥品總收入百分率各抗菌藥品種、劑型、品規(guī)、使用量與金額使用量與金額排序前10位抗菌藥品種住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度門(mén)診抗菌藥物使用品種、占處方百分率急診抗菌藥物使用品種、占處方百分率Ⅰ類切口和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度29（3）建立抗菌藥臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系二級(jí)以上醫(yī)院要設(shè)置感染性疾病科，配備感染?？漆t(yī)師二級(jí)以上醫(yī)院可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備臨床微生物專業(yè)技術(shù)人員二級(jí)以上醫(yī)院要設(shè)置臨床藥學(xué)室，配備專職抗感染用藥臨床藥師以上三類人員是抗感染藥物治療的專業(yè)人士，其職責(zé)：為醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥合理用藥知識(shí)培訓(xùn)對(duì)抗菌藥臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)參與抗菌藥臨床應(yīng)用管理30衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)技術(shù)支撐體系的支持力度要加強(qiáng)對(duì)三個(gè)專業(yè)學(xué)科建設(shè)支持建立三個(gè)專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度充分發(fā)揮三個(gè)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物治療中作用發(fā)揮其在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院這三個(gè)專業(yè)人員培訓(xùn)31（4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥培訓(xùn)和考核，合格后才授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥處方權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄，按分級(jí)目錄限定醫(yī)師處方權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)管理，門(mén)診不得應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥建立分級(jí)管理品種遴選制度抗菌藥分為三級(jí)管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》即38號(hào)文，制定特殊使用級(jí)抗菌藥應(yīng)用管理流程32抗菌藥物分級(jí)管理原則非限制使用（一線用藥）：長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全性、有效性確切；對(duì)細(xì)菌耐藥性低；藥價(jià)較低限制使用（二線用藥）：與非限制使用抗菌藥比，安全性較差、不良反應(yīng)較多、較重；療效不如非限制使用類抗菌藥確切；相對(duì)較易耐藥特殊使用（三線用藥）：需倍加保護(hù)品種；不良反應(yīng)明顯、嚴(yán)重品種；新上市品種；不優(yōu)于現(xiàn)用品種；安全性或療效資料尚較少；價(jià)格昂貴33分級(jí)管理目錄：省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定公布應(yīng)向衛(wèi)生部備案若有明顯不適宜品種入圍或者分級(jí)明顯不當(dāng)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行干預(yù)，如三個(gè)目錄內(nèi)未列入，有嚴(yán)重毒副反應(yīng)、國(guó)際上已淘汰或已基本不用的品種分級(jí)明顯不當(dāng)，如應(yīng)屬特殊使用級(jí)品種，列入限制使用級(jí)、甚至列入非限制使用級(jí)違規(guī)列入的