外科患者液體治療的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

外科患者液體治療的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望衛(wèi)生部北京醫(yī)院朱明煒二零一二年五月十二日液體治療定義：通過靜脈途徑（CVC/PICC/外周）為機(jī)體補(bǔ)充水、電解質(zhì)、以及各種營養(yǎng)素等，以維持不能進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)（或不足）患者循環(huán)和代謝穩(wěn)定，促進(jìn)康復(fù)過程。分類：□容量治療（以維持循環(huán)穩(wěn)定為主要目的）□載體輸液（帶入各種治療藥物）□糖電解質(zhì)輸液（補(bǔ)充基礎(chǔ)能量、水和電解質(zhì)）□腸外營養(yǎng)（提供充分營養(yǎng)素，包括水和電解質(zhì)等）二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)

的重要成就抗生素的發(fā)展麻醉技術(shù)進(jìn)步器官移植重癥監(jiān)護(hù)營養(yǎng)支持FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版Dudrick,Wilmore,etal.SurgForum1967營養(yǎng)不良影響外科患者的臨床結(jié)局感染率增加至3倍住院時間延長院內(nèi)感染率%住院天數(shù)SchneiderSMetalBMJ2004Pichardetal.AJCN2004營養(yǎng)支持對外科營養(yǎng)不良患者結(jié)局的影響傷口愈合手術(shù)并發(fā)癥感染病死率住院時間醫(yī)療費(fèi)用*IMS數(shù)據(jù)庫資料（按全國藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例）腸外營養(yǎng)在中國迅速發(fā)展萬人次萬人次目前外科患者腸外營養(yǎng)比例過高

陳鄢津，傅強(qiáng)，汪立今等。城市大醫(yī)院外科患者接受腸外營養(yǎng)或糖電解質(zhì)輸液的比例及其內(nèi)容組分調(diào)查。中國臨床營養(yǎng)雜志，2005，14(4):256－259朱明煒，唐云，陳鄢津等。京津三級甲等醫(yī)院普外科術(shù)后患者液體治療現(xiàn)狀初步調(diào)查。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，11天津北京（外科術(shù)后禁食3天以上患者600例）腸外營養(yǎng)可能增加感染并發(fā)癥10200(%)14.1%6.4%395patientsenrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01InfectiouscomplicationsinPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupTheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525

對象：

腹部和普胸手術(shù)患者

StudyGroup:TPN;Control:5%GNS

腸外營養(yǎng)不縮短住院時間AGA系統(tǒng)評價25年，109

RCT對比腸外營養(yǎng)糖電解質(zhì)輸液KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.PN不影響死亡率和總的并發(fā)癥發(fā)生率PN增加感染并發(fā)癥發(fā)生率腸外營養(yǎng)相對有益PN可以減少重度營養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；PN可能增加輕度或沒有營養(yǎng)不良患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費(fèi)用（營養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.對象：重度營養(yǎng)不良（不足）患者原因：可能為高血糖外因：腸外營養(yǎng)給予較多葡萄糖（200-300g/d）內(nèi)因：胰島素抵抗（糖代謝異常）糖尿病：發(fā)生率全球約2.8%，中國3.2％老年人（>60）美國20％，中國6.77％創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)胰島素抵抗(insulinresistance,IR)胰島素抵抗:正常數(shù)量的胰島素不足以產(chǎn)生對脂肪細(xì)胞、肌肉細(xì)胞和肝細(xì)胞的正常的胰島素響應(yīng)的狀況病因：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、手術(shù)、失血、休克等危重癥患者的應(yīng)激狀態(tài)，IR是一種表現(xiàn)IR表現(xiàn):胰島素的敏感性和作用下降臨床癥狀：血糖異常升高DM發(fā)病機(jī)制：歐洲肥胖患者以IR為主

中國以IR和胰島β細(xì)胞功能障礙胰高血糖素應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變創(chuàng)傷,手術(shù),感染...下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)交感、腎上腺髓質(zhì)糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺促蛋白分解

促糖異生

胰島素敏感性生長激素

葡萄糖利用

糖原分解

脂肪分解

應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿血漿中脂肪酸及酮體

機(jī)體負(fù)氮平衡

能量需求增加10%-20%，組織修復(fù)再生緩慢促糖異生

機(jī)體能量消耗、營養(yǎng)物質(zhì)消耗----------------營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）RI外科術(shù)后胰島素抵抗術(shù)后IR與創(chuàng)傷的程度正相關(guān)與術(shù)中出血量正相關(guān)與術(shù)前胰島素的敏感性、性別、年齡關(guān)系不明顯ThorellA,NygrenJ,LjungqvistO.Insulinresistance:amarkerofsurgicalstress.CurrOpinClinNutrMetabCare,1999,2(1):69－781手術(shù)后胰島素敏感性下降Thorelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999術(shù)后天數(shù)

胰島素敏感性(%)20181614121086420-2020406080100

Op***手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體影響術(shù)后血糖、胰島素、炎癥細(xì)胞因子均↑肌肉葡萄糖下降↓陳宏，李非，賈建國等。擇期腹部手術(shù)后胰島素抵抗相關(guān)因素研究。中國實(shí)用外科雜志，2009，29（5）：428胰島素敏感指數(shù)（ISI）與手術(shù)的相關(guān)性研究陳宏，李非，賈建國等。擇期腹部手術(shù)后胰島素抵抗相關(guān)因素研究。中國實(shí)用外科雜志，2009，29（5）：428應(yīng)激狀態(tài)的危重癥患兒存在明顯的胰島素抵抗P<0.01P<0.01倪世寧，顧英霞，劉倩琦等。應(yīng)激狀態(tài)下危重癥患兒胰島功能及胰島素抵抗指數(shù)的變化。實(shí)用兒科雜志。2005,20（6）：508FBCI:空服胰島?細(xì)胞功能指數(shù)=FINS/FBGIR：胰島素抵抗指數(shù)=FINS/22.5eISI：胰島素敏感性指數(shù)=1/FBG×FINS胰島素抵抗的危害引起高血糖，導(dǎo)致并發(fā)癥↑胰島素是合成激素，IR導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失↑IR可加重機(jī)體炎癥反應(yīng)IR導(dǎo)致術(shù)后肌肉強(qiáng)度的下降而影響康復(fù)肌肉對葡萄糖的攝入↓糖元貯備↓肌肉的蛋白質(zhì)丟失↑vandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed,2001,45(19):1359-13671CrowePJ,DennisonA,RoyleGT.Theeffectofpre-operativeglucoseloadingonpostoperativenitrogenmetabolism.BrJSurg,1984,71(8):635-637嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者的血糖變化水平（516例）LairdAM,MillerRR,KilqoPD,etal.Relationshipofearlyhyperglycemiatomortalityintraumapatients.JTrauma,2004,56(5):1058-1062.高血糖對危重癥患兒死亡率的影響Srinivasan,VijayMD,DrottHR,etal.Associationoftiming,duration,andintensityofhyperglycemiawithintensivecareunitmortalityincriticallyillchildren.PediatricCriticalCareMedicine,2004,5(4):329-336急性血糖升高（Acuteglucoseelevation,AGE）評分系統(tǒng)基礎(chǔ)血糖是否升高？0分<20%；1分20-30%；2分31-50%；3分51-75%；4分>75%隨后48h的血糖控制模式

1分：血糖小幅變化（連續(xù)兩次檢測的血糖變化最大值不超過20%）2分：中度變化（連續(xù)兩次檢測的血糖變化最大值超過20-50%）3分：血糖明顯變化

（連續(xù)兩次檢測的血糖變化最大值>50%或大幅波動或沒有持續(xù)一致的變化趨勢）AGE評分系統(tǒng)I級：0-1分II級：2-3分III級：4-5分IV級：6-7分

GrantV.Bochicchio,MDMph,etal.AGEishighlypredictiveofinfectionandoutcomeincriticallyinjuredtraumapatients.AnnSurg2010;252:597-602嚴(yán)重AGE導(dǎo)致臨床結(jié)局惡化2200例ICU患者，鈍性創(chuàng)傷，年齡44±20；創(chuàng)傷嚴(yán)重評分（ISS）29±13；APECHE評分13±7，入院血糖：141±36mg/dlGrantV.Bochicchio,MDMph,etal.AGEishighlypredictiveofinfectionandoutcomeincriticallyinjuredtraumapatients.AnnSurg2010;252:597-602入院時血糖>200mg/dl影響臨床預(yù)后Sung等，非糖尿病創(chuàng)傷患者252例，是術(shù)后感染、住院時間、ICU時間和死亡率的危險因素；Yendamuri等，普通創(chuàng)傷患者738例，入院血糖>200mg/dl，ICU停留時延長，死亡率升高；Bochicchio等，1003例患者的前瞻性研究，總感染率升高（52%vs.32%）Laird等，517例創(chuàng)傷患者，感染并發(fā)癥和死亡率升高，血糖<110or150mg/dl，未發(fā)現(xiàn)感染率升高SungJ,etal.Jtrauma.2005,59:80-83YendamuriS,etal.JTraumo.2003,55:33-38BochicchioGV,etal.JTraumo,2005,58:921-924LairdAM,etal.JTraumo,2004,56:1058-1062高血糖增加心腦血管風(fēng)險圍手術(shù)期增加：中風(fēng)并發(fā)癥急性心梗后：心血管事件發(fā)生率上升加重中風(fēng)患者腦損害加重已有顱腦外傷患者的神經(jīng)功能損害Neurosurgery.2006,58:1066Stroke.2006,37:708Stroke.2006,37:8Circulation.2006,113:e795急重癥患者控制血糖的益處減少機(jī)械通氣時間；降低血源性感染的發(fā)生率；降低病死率；縮短住院時間。國際11個醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織倡議：控制血糖<8.3mmol/LRobShulman,simonJF,CaoimheOS,etal.TightGlycaemiccontrol:aprospectiveobservationalstudyofacomputeriseddecisionsupportedintensiveinsulintherapyprotocol.CritCare,2007,11(4):1控制血糖：減少和預(yù)防IR麻醉：使用中胸段硬膜外麻醉(胸8以上)，顯著地減少兒茶酚胺和皮質(zhì)醇等的釋放,術(shù)后IR可下降約40%。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù),術(shù)后IR程度下降約50％術(shù)前口服碳水化合物進(jìn)行代謝準(zhǔn)備糖預(yù)處理可減輕IR胰島素敏感性（⊿）P<0.05隊(duì)列研究，121例擇期膽道手術(shù)，

方法：術(shù)前1d輸注葡萄糖>150g，2h口服50g，術(shù)后RI控制血糖在4.4-6.1mmol/l章希，劉志蘇。糖預(yù)處理減輕剖腹膽道手術(shù)后胰島素抵抗的價值。腹部外科，2009，22(4):206胰島素治療控制血糖5100(%)8.0%4.6%總例數(shù)：1548強(qiáng)化胰島素治療：死亡風(fēng)險減少32％，95%可信區(qū)間,2％－55％,P<0.04p<0.04對照組:目標(biāo)血糖10-11mM研究組:目標(biāo)血糖4.4-6.1mMVandenBerghe,etal.N.Engl.J.Med.,2001,345:1361其他控制血糖的措施糖尿病患者，術(shù)前調(diào)整血糖減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療感染合理選擇腸外營養(yǎng)和糖電解質(zhì)輸液應(yīng)用果糖類輸液替代部分葡萄糖營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果決定手術(shù)后液體治療方式！CSPEN指南推薦營養(yǎng)狀態(tài)評價方法BMI、ALB、其他人體測量指標(biāo)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)－1991主觀全面評定(SGA)－實(shí)為篩查性。1987微型營養(yǎng)評定(MNA)－適用于老年/社區(qū)。1999營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)－適用于社區(qū)。2000營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)－用于住院患者。2003營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分系統(tǒng)（NRS2002）得分由三部分構(gòu)成：營養(yǎng)受損(體重或營養(yǎng)攝入變化)得分；BMI<18.5記錄3分疾病（包括手術(shù)）嚴(yán)重程度得分年齡調(diào)整得分（大于70歲加1分）KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrialsClinicalNutrition;2003,22(3):321–336營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）NRS有關(guān)適應(yīng)證來源于128RCT研究結(jié)果

灰色：營養(yǎng)支持使患者受益黑色：營養(yǎng)支持無益

≥3有營養(yǎng)風(fēng)險，有適應(yīng)證應(yīng)用營養(yǎng)支持使患者受益的比例大于無益的比例即使是有適應(yīng)癥的應(yīng)用，營養(yǎng)支持的有效性仍然是相對的KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Withauthor’spermission)我國13個大城市三甲醫(yī)院住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查結(jié)果（15098例）營養(yǎng)不足(BMI<18.5)營養(yǎng)風(fēng)險(NRS評分≥3)蔣朱明等。我國東。中。西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（不足）、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查。中華床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）：335NRS2002是唯一與臨床結(jié)局相關(guān)的篩查工具；結(jié)合到近期接受治療的創(chuàng)傷程度；簡單、易行、準(zhǔn)確、方便評分≧3分，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃<

3沒有營養(yǎng)風(fēng)險，建議給予糖電解質(zhì)輸液。CSPEN推薦對住院患者進(jìn)行NRS【國家基本醫(yī)療保險目錄】，2009年版-29術(shù)后糖電解質(zhì)輸液中，應(yīng)用果糖替代部分葡萄糖，有效控制血糖