醫(yī)學(xué)流行病學(xué)-隊列研究

…流行病學(xué)研究方法第一節(jié)概述第二節(jié)研究實例第三節(jié)研究設(shè)計與實施第四節(jié)資料的整理與分析第五節(jié)常見偏倚及其控制第六節(jié)優(yōu)點與局限性目錄

概念基本原理研究目的研究類型第一節(jié)概述一、概念暴露(exposure)

指接觸過某種物質(zhì)、具備某種特征或處于某種狀態(tài)。隊列(cohort)

有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人分為固定隊列和動態(tài)隊列危險因素（riskfactor）泛指能引起某特定不良結(jié)局（outcome），或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。第一節(jié)概述固定隊列

FixedCohort研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局動態(tài)隊列

DynamicCohort研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪根據(jù)研究對象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對象分成暴露組（E）與非暴露組（ē）隨訪一定時間，比較兩組之間所研究結(jié)局(outcome)發(fā)生率的差異，以分析暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系二、基本原理第一節(jié)概述N目標(biāo)人群代表性樣本YEē時間順序

暴露結(jié)局YN第一節(jié)概述主要特點觀察法設(shè)立對照由因到果，符合時間順序確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系第一節(jié)概述三、研究目的檢驗病因假設(shè)(hypothesis)評價預(yù)防措施效果(effectofprevention)研究疾病的自然史(naturalhistoryofdisease)新藥的上市后監(jiān)測

第一節(jié)概述四、研究類型前瞻性隊列研究(prospectivecohortstudy)歷史性隊列研究(historicalcohortstudy）雙向性隊列研究(ambispectivecohortstudy)第一節(jié)概述

前瞻性隊列研究

ProspectiveCohortStudy研究隊列的確定是現(xiàn)在(concurrent)根據(jù)研究對象現(xiàn)在的暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來某時刻出現(xiàn)第一節(jié)概述優(yōu)點時間順序增強(qiáng)了病因推斷的可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信能獲得發(fā)病率缺點

所需樣本量大，花費(fèi)大，時間長影響可行性第一節(jié)概述前瞻性隊列研究應(yīng)用條件明確地檢驗假設(shè)所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5‰明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量可靠的測量手段足夠的觀察人群和暴露情況能完成隨訪的人群足夠的人、財、物力第一節(jié)概述

歷史性隊列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy根據(jù)研究開始時研究者掌握的有關(guān)研究對象在過去某時刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時結(jié)局已出現(xiàn)第一節(jié)概述優(yōu)點短期內(nèi)完成資料的收集和分析時間順序仍是由因到果省時、省力、出結(jié)果快缺點資料積累時未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要足夠完整可靠的過去某段時間有關(guān)研究對象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料

第一節(jié)概述

雙向性隊列研究

Mixed(Ambispective)CohortStudy研究隊列的確定是過去根據(jù)研究對象過去某時刻的暴露情況分組需要隨訪部分結(jié)局可能已出現(xiàn)第一節(jié)概述時間順序

過去

現(xiàn)在

將來

歷史性隊列雙向性隊列前瞻性隊列回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料第一節(jié)概述二硫化碳長期低劑量的暴露與冠心病的關(guān)系

第二節(jié)實例研究二硫化碳（CS2）神經(jīng)系統(tǒng)毒物，抑制酶的活性，影響脂蛋白代謝，造成心血管疾病長期接觸低濃度CS2可引起慢性中毒和動脈粥樣硬化短時間接觸高濃度的CS2蒸氣可急性中毒第二節(jié)研究實例一、確定研究因素

研究因素長期低劑量的CS2暴露定義在有CS2暴露但不至引起急性中毒的車間工作>5年第二節(jié)研究實例20世紀(jì)60年代芬蘭職業(yè)衛(wèi)生研究所Hernberg和Tolonen教授做的前瞻性隊列研究二、確定研究結(jié)局

心肌梗死血壓變化

心電圖的改變

心絞痛發(fā)作第二節(jié)研究實例三、確定研究現(xiàn)場和人群

暴露組

1942—1967年某粘纖廠25至64歲，343名男性工人有5年以上CS2暴露史對照組年齡±3歲出生地區(qū)相同工種的體力消耗相當(dāng)在同一城市的造紙廠隨機(jī)選擇的343名男性工人第二節(jié)研究實例四、資料收集

查閱檔案記錄

用藥情況、既往車間CS2的濃度等詢問

姓名、性別、年齡、工種及工作年限、吸煙、業(yè)余時間的體力活動情況實驗室檢查

血糖、血脂、血清膽固醇水平、血壓、心電圖、心臟大小、體重及車間CS2濃度的動態(tài)變化

第二節(jié)研究實例CS2暴露組發(fā)生心肌梗死的RR為3.57，兩組致死性心肌梗死發(fā)生率和總的心肌梗死發(fā)生率差異有顯著性第二節(jié)研究實例五、資料分析表4-1暴露組和對照組的心肌梗死發(fā)生率及RRCS2在不同臨床類型冠心病的發(fā)生中作用程度不同第二節(jié)研究實例表4-2CS2與不同臨床類型冠心病的RR和AR比較六、結(jié)論

長期低劑量與冠心病發(fā)病和死亡存在因果關(guān)系

CS2所致的冠心病，以致死性心肌梗死為主措施

芬蘭當(dāng)局已于1972年把CS2的車間最高容許濃度從20ppm降至10ppm第二節(jié)研究實例吸煙在肺癌發(fā)病中的作用方法：1951年，用信函調(diào)查了4萬多名英國醫(yī)師的吸煙情況，1964年時調(diào)查這些醫(yī)師的肺癌死亡情況。結(jié)果：不吸煙者每千人年肺癌死亡率為0.07,

輕度吸煙者為0.47,

中度吸煙者為1.39,

重度吸煙者為2.27。分別為不吸煙者的8.1,19.9和32.4倍。表明吸煙者患肺癌的危險性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不吸煙者，且呈明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系。確定研究因素確定研究結(jié)局確定研究現(xiàn)場與研究人群確定樣本量資料的收集與隨訪質(zhì)量控制第三節(jié)設(shè)計和實施主要暴露因素

在描述性研究和病例對照研究的基礎(chǔ)上確定一、確定研究因素

注意收集可能影響結(jié)局的因素：

混雜因素人口學(xué)特征等暴露測量

性質(zhì)

定性(quality)定量(quantity)

方法

訪談實驗室檢查查閱記錄第三節(jié)設(shè)計與實施

結(jié)局是研究隊列中預(yù)期結(jié)果事件

發(fā)病或死亡血清指標(biāo)

分子標(biāo)志的變化定性或定量二、確定研究結(jié)局第三節(jié)設(shè)計與實施

一次研究可有多個結(jié)局吸煙吸煙

慢性支氣管炎冠心病肺癌結(jié)局的測量采用國際或國內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)有足夠符合條件的研究對象領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持醫(yī)療條件較好，交通較便利發(fā)病率較高有代表性三、確定研究現(xiàn)場與研究人群第三節(jié)設(shè)計與實施研究現(xiàn)場從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人未患所研究疾病分為暴露人群和非暴露人群第三節(jié)設(shè)計與實施研究人群暴露人群選擇職業(yè)人群特殊暴露人群一般人群有組織的人群團(tuán)體第三節(jié)設(shè)計與實施非暴露人群選擇內(nèi)對照(internalcontrols)

一群研究對象內(nèi)部外對照(externalcontrols)

一群研究對象外部總?cè)丝趯φ?totalpopulationcontrols)

整個地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料多重對照(multiplecontrols)

兩種或以上的對照形式第三節(jié)設(shè)計與實施計算樣本量時需考慮的問題抽樣方法暴露組與非暴露組的比例失訪率四、確定樣本量第三節(jié)設(shè)計與實施影響樣本量的因素

非暴露人群或全人群中所研究疾病的發(fā)病率p0暴露人群與對照人群疾病發(fā)病率之差P1-P0第一類錯誤概率α把握度(power)

1-β第三節(jié)設(shè)計與實施：兩個發(fā)病率的平均值P1：暴露組預(yù)期發(fā)病率P0：對照組預(yù)期發(fā)病率第三節(jié)設(shè)計與實施樣本大小的估計：查表公式計算（條件暴露組和對照組樣本含量相等）

已知p0=0.007，RR=2.5，α=0.05，β=0.1

計算樣本量

根據(jù)上述條件

Zα=1.96，Zβ=1.282，q0=0.993p1=p0×RR=0.0175，q1=0.9825

代入公式得

N=2310

考慮到失訪，實際上每組需擴(kuò)大10%，即2541人第三節(jié)設(shè)計與實施

基線資料隨訪資料收集五、資料的收集與隨訪第三節(jié)設(shè)計與實施

基線(base-line)資料

暴露的資料個體的其他信息第三節(jié)設(shè)計與實施

隨訪(follow-up)隨訪對象、內(nèi)容和方法隨訪間隔隨訪者觀察終點（研究對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果）觀察終止時間（整個研究工作截止的時間）第三節(jié)設(shè)計與實施查閱紀(jì)錄調(diào)查詢問健康或疾病檢查環(huán)境監(jiān)測等資料收集方式第三節(jié)設(shè)計與實施調(diào)查員選擇調(diào)查員培訓(xùn)制定調(diào)查員手冊監(jiān)督質(zhì)量控制第三節(jié)設(shè)計與實施

資料的基本整理模式人時的計算率的計算效應(yīng)估計

第四節(jié)資料的整理和分析一、資料的基本整理模式暴露組發(fā)病率=a/n1非暴露組發(fā)病率=c/n0第四節(jié)資料的整理和分析表4-3隊列研究資料歸納整理表二、人時的計算

精確法近似法壽命表法第四節(jié)資料的整理和分析人時的計算以人時來反映觀察對象的暴露經(jīng)歷在資料分析前，先分別計算暴露組與非暴露組的觀察人時數(shù)常用的人時單位是人年人時數(shù)等于觀察的人口數(shù)乘以觀察的時間人時的計算以個人為單位計算暴露人年(精確法)用近似法計算暴露人年（簡單＋粗略）用壽命表法計算人年（簡單＋精確度）不知道每個成員進(jìn)出隊列的具體時間2903+(123-8-64)/2=2928.52903+123-8-64=29542954+(115-6-76)/2=2970.5三、率的計算

累積發(fā)病率發(fā)病密度標(biāo)化死亡比標(biāo)化比例死亡比第四節(jié)資料的整理和分析適用條件

樣本大人口穩(wěn)定整齊的資料

報告時必須注明時間長短

累積發(fā)病率

(cumulativeincidence)第四節(jié)資料的整理和分析CI=觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)觀察開始時的人口數(shù)

發(fā)病密度

(incidencedensity)

適用條件觀察時間長人口不穩(wěn)定存在失訪資料很整齊第四節(jié)資料的整理和分析ID=觀察期內(nèi)發(fā)病（或死亡）人數(shù)觀察人時

標(biāo)化死亡比

(standardizedmortalityratioSMR)適用條件結(jié)局事件的發(fā)生率低不宜直接計算率時

第四節(jié)資料的整理和分析全人口某病的發(fā)?。ㄋ劳觯┞省劣^察人口數(shù)預(yù)期發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)的計算：第四節(jié)資料的整理和分析

SMR=1

研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU=標(biāo)準(zhǔn)人群SMR>1

研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU>標(biāo)準(zhǔn)人群，是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍

SMR<1

研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU<標(biāo)準(zhǔn)人群SMR的意義

被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍第四節(jié)資料的整理和分析標(biāo)化死亡比(standardmortalityratio,SMR)例如：某廠30~40歲組工人有500名，某年內(nèi)有2人死于肺癌，已知該年全人口30~40歲組肺癌的死亡率為2‰，求其SMR。某廠某年30~40歲組工人死于肺癌的危險達(dá)一般人群的2倍

標(biāo)化比例死亡比

（standardizedproportionalmortalityratio,SPMR）

適用條件不能得到歷年人口資料僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡

第四節(jié)資料的整理和分析預(yù)期死亡數(shù)計算全人口中某病因死亡數(shù)全部死亡數(shù)×某單位實際全部死亡數(shù)標(biāo)化比例死亡比(standardproportionalmortalityratio,SPMR)例：某廠某年30~40歲組工人死亡總數(shù)為100人，其中因肺癌死亡5人，全人口中該年30~40歲年齡組肺癌死亡占全死因死亡的比例為2.2%，求SPMR。某廠30~40歲組工人死于肺癌的危險為一般人群的2.27倍率的顯著性檢驗U檢驗直接概率法二項分布檢驗泊松（Poisson）分布檢驗

2檢驗計分檢驗（scoretest）第四節(jié)資料的整理和分析四、效應(yīng)的估計

相對危險度歸因危險度歸因危險度百分比人群歸因危險度人群歸因危險度百分比劑量反應(yīng)關(guān)系第四節(jié)資料的整理和分析

相對危險度（RelativeRiskRR

）

意義E發(fā)病或死亡的危險是ē的多少倍RR值暴露的效應(yīng)暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

第四節(jié)資料的整理和分析暴露組率非暴露組率意義

吸煙者因肺癌死亡的危險是非吸煙者的10.7倍吸煙者因心血管疾病死亡的危險是非吸煙者的1.7倍心血管疾病170.321.7表4-4吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR肺癌疾病296.7550.12吸煙者4.69非吸煙者10.7RR（1/10萬人年）第四節(jié)資料的整理和分析表4-5RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度第四節(jié)資料的整理和分析很強(qiáng)10~＜0.1強(qiáng)3.0~9.90.1~