醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革解讀

完善政府衛(wèi)生投入機制

財政部社會保障司

北京國家會計學(xué)院12內(nèi)容提要一、政府衛(wèi)生投入政策回顧二、近年來政府衛(wèi)生投入的情況三、醫(yī)改關(guān)于政府衛(wèi)生投入的要求四、完善政府衛(wèi)生投入的政策框架五、完善政府衛(wèi)生投入機制的措施

一、政府衛(wèi)生投入政策回顧3政府衛(wèi)生投入政策回顧—改革開放前4醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的配置主要由政府負責(zé)。國家對醫(yī)療服務(wù)和藥品價格實施嚴(yán)格的計劃管理。對醫(yī)療機構(gòu)主要實行包工資的財政補助政策。

問題：醫(yī)療服務(wù)短缺和服務(wù)質(zhì)量低下，群眾看病難、住院難、手術(shù)難。政府衛(wèi)生投入政策回顧—經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期（1979-2003）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革沿著放權(quán)搞活的思路推進。1989年，國發(fā)[1989]10號文件轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局等部門《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》，提出一系列擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策措施。1979-2000年政府對醫(yī)療機構(gòu)主要實行定額補助。

問題：對經(jīng)營服務(wù)行為缺乏嚴(yán)格的監(jiān)管，在經(jīng)濟利益機制的激勵下，醫(yī)療機構(gòu)開大處方、濫檢查、亂收費等現(xiàn)象越來越普遍，醫(yī)療費用大幅上漲，加重了人民群眾的負擔(dān)。5政府衛(wèi)生投入政策回顧—經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期（1979-2003）為扼制醫(yī)藥費用快速上漲的勢頭，黨中央、國務(wù)院決定加快推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，出臺一系列文件：1997年中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號）。1998年國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）。1999年國務(wù)院提出同步推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項改革2000年國辦轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2000]16號）62000年財政部、原國家計委、衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見〉的通知》（財社[2000]17號），明確政府衛(wèi)生投入政策：——中央和地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入，要隨著經(jīng)濟發(fā)展逐年增加，增加幅度不低于財政支出的增長幅度?！獙φe辦的縣及縣以上非營利性醫(yī)療機構(gòu)的補助項目包括醫(yī)療機構(gòu)開辦和發(fā)展建設(shè)支出、離退休人員費用、臨床重點學(xué)科研究、由于政策原因造成的基本醫(yī)療服務(wù)虧損補助。問題：大部分改革措施沒有真正落實到位，醫(yī)療收入和藥品加成收入增加使財政補助比重相對下降。7政府衛(wèi)生投入政策回顧—新時期（2003-）2003年以來，政府衛(wèi)生投入在加大供方投入產(chǎn)的同時，逐步加大需方投入。加大公共衛(wèi)生投入和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。加大需方投入，支持醫(yī)療保障體系建設(shè)--根據(jù)2002年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[2002]13號）,2003年財政部、原國家計委、衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)補助政策的若干意見〉的通知》（財社[2003]14號）要求政府衛(wèi)生投入重點向農(nóng)村傾斜。82003年國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，中央和地方財政對參合農(nóng)民予以補助。從2003年每年人均20元到2008年人均80元。2003、2005年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度相繼建立，財政通過預(yù)算和彩票公益金予以支持。2007年7月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。9政府衛(wèi)生投入存在的主要問題政府與市場職責(zé)范圍劃分不清，政府“缺位”與“越位”并存。政府衛(wèi)生投入水平偏低，政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比例偏低。政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生投入相對不足。政府衛(wèi)生投入方式不合理，重供方，輕需方。10

二、近年來政府衛(wèi)生投入的情況11年均增長27.74%2006年1421億元2005年1133億元2004年936億元2003年831億元2008年比2003年增長240%2007年1974億元近年來政府衛(wèi)生投入2008年2826億元121314152008年，中央財政安排854.45億元，高于2003年中央財政和地方財政醫(yī)療衛(wèi)生支出的總和。2009年，中央財政預(yù)算安排1181億元，比2008年預(yù)算數(shù)增長42%。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所提供的數(shù)據(jù)，2008年我國衛(wèi)生總費用達到了14535.4億元，其中政府預(yù)算衛(wèi)生投入3593.9億元，占衛(wèi)生總費用的比重達到24.7%,比2007年20.35%提高4.35個百分點。16三、醫(yī)改關(guān)于政府衛(wèi)生投入的要求17建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一個目標(biāo)四大體系八項支撐突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置CDC等專業(yè)機構(gòu)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)國家基本藥物制度健康教育與促進以社區(qū)衛(wèi)生為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)計劃生育服務(wù)等其他藥物供應(yīng)保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度商業(yè)健康保險、補充醫(yī)療保險公共衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療保障體系藥品供應(yīng)保障體系管理體制運行機制投入機制價格機制監(jiān)管體制科技與人才保障信息系統(tǒng)法律制度18醫(yī)改意見和實施方案明確提出，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。這一改革理念的重大創(chuàng)新對公共財政提出了新的更高的要求。實施方案明確2009-2011年醫(yī)改五項重點工作，提出23項量化的任務(wù)指標(biāo)，明確為了實現(xiàn)改革的目標(biāo)，經(jīng)初步測算，2009-2011年各級政府需要新增投入8500億元，其中中央政府新增3318億元。19

醫(yī)改意見及實施方案關(guān)于政府衛(wèi)生投入可歸納為：——建立一個“投入機制”——實現(xiàn)兩個“逐步提高”

——每項重點改革抓好三個“基本點”

20（一）建立一個“投入機制”建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制。明確政府、社會與個人的衛(wèi)生投入責(zé)任，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位，同時積極鼓勵和引導(dǎo)社會資本投向醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。21

（二）實現(xiàn)兩個“逐步提高”

逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔(dān)有效減輕；

逐步提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出的增長幅度。22（三）每項重點改革抓好三個“基本點”23推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)支持完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度支持完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度24支持完善新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度支持完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度支持機構(gòu)建設(shè)支持隊伍建設(shè)改革補償機制健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系25促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化支持建立基本公共衛(wèi)生經(jīng)費保障機制支持實施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目支持專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能力建設(shè)26初步建立國家基本藥物制度支持建立基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機制支持初步建立基本藥物供應(yīng)保障體系支持初步建立基本藥物優(yōu)先選擇、

合理使用制度

27公立醫(yī)院改革試點支持改革公立醫(yī)院補償機制支持逐步取消藥品加成支持民營資本辦醫(yī)28

四、完善政府投入機制的政策框架

29增加投入，多方籌集資金

2兼顧供需，保障重點領(lǐng)域

3明確責(zé)任，分級負擔(dān)投入

4（一）原則

轉(zhuǎn)變機制，提高投入效率

5統(tǒng)籌規(guī)劃，優(yōu)化資源配置

130（二）政府衛(wèi)生投入的范圍和方式1、健全公共衛(wèi)生經(jīng)費保障機制2、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和公立醫(yī)院補助政策3、落實基本醫(yī)療保障補助政策4、支持建立藥品供應(yīng)保障體系311.健全公共衛(wèi)生經(jīng)費保障機制32基本公共衛(wèi)生項目重大公共衛(wèi)生項目專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)政府投入專項補助全額安排購買服務(wù)對于包括社會力量舉辦在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按規(guī)定提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目所需經(jīng)費，由政府根據(jù)其服務(wù)人口和提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的數(shù)量、質(zhì)量和服務(wù)成本（含人力成本、耗材等），在全面考核評價的基礎(chǔ)上，采取購買服務(wù)等方式核定政府補助?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目33根據(jù)重大疾病預(yù)防控制需要和財力可能，合理安排結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防治、國家免疫規(guī)劃、農(nóng)村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生項目所需資金。

重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目34專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員經(jīng)費、發(fā)展建設(shè)經(jīng)費、公用經(jīng)費由政府預(yù)算全額安排。按照規(guī)定取得的服務(wù)性收入，應(yīng)上繳財政專戶或納入預(yù)算管理。35

2.完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和

公立醫(yī)院補助政策36

37在嚴(yán)格界定功能和任務(wù)、核定人員編制、核定收支范圍和標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)變運行機制的同時，政府負責(zé)按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費。支持村衛(wèi)生室建設(shè)，對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補助?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才培訓(xùn)和人員招聘所需支出，由財政部門根據(jù)有關(guān)人才培養(yǎng)規(guī)劃和人員招聘規(guī)劃合理安排補助。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的離退休人員符合國家規(guī)定的離退休費用，在事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革前，由財政根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定核定補助。事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革后，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)——補助內(nèi)容38發(fā)展建設(shè)支出——由政府根據(jù)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃統(tǒng)籌安排。日常運轉(zhuǎn)支出——通過服務(wù)收費和政府補助補償。人才培訓(xùn)和人員招聘支出——由財政部門根據(jù)有關(guān)人才培養(yǎng)規(guī)劃和人員招聘規(guī)劃合理安排補助。離退休費用——事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革前，由財政根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定核定補助。事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革后，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)——補助方式39（一）經(jīng)常性收入。1、醫(yī)療收入。2、藥品收入（實行藥品零加成后，相當(dāng)于藥品購