傷口護理基礎(chǔ)知識

傷口護理基礎(chǔ)知識傷口的定義正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同步，皮膚的正常功能受損。老式傷口處理措施及弊病措施：保持開放傷口，增進傷口結(jié)痂傷口干燥弊?。簜诿撍⒔Y(jié)痂，不利于上皮細胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時再次性機械損傷患者疼痛當(dāng)代傷口愈合理論：傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境有利于壞死組織的溶解與滲出液水合釋放纖維蛋白溶酶溶解小血管周圍的纖維鞘，恢復(fù)正常營養(yǎng)互換免疫細胞趨化因子，加速清創(chuàng)維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)有利于細胞的增殖分化和移行維持細胞和酶的活性細胞的迅速移行保存滲出液內(nèi)的生長因子并增進其釋放刺激成纖維細胞增生巨噬細胞、中性粒細胞的化學(xué)趨化劑相對低的氧分壓，增進血管和肉芽組織的形成研究發(fā)覺，當(dāng)傷口使用康惠爾潰瘍貼時，傷口處的氧分壓在4天內(nèi)從150mmHg降至25mmHg，在這一低的氧分壓情況下，血管形成加速。血管形成后，創(chuàng)面的供血、供氧增長，氧分壓增長，從而又增進肉芽組織的形成 摘自《創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)》濕性傷口愈合理論濕性傷口愈合理論保持創(chuàng)面溫度接近或恒定在人體常溫：37度細胞有絲分裂速度增長108%

保持傷口局部濕潤不會形成干痂，防止再次機械性損傷防止神經(jīng)末梢暴露于空氣中，降低疼痛降低感染幾率密閉型敷料，對外界微生物具阻隔作用濕性敷料創(chuàng)面感染率：2.6%老式創(chuàng)面處理下（干性）：7.1%新型傷口敷料及產(chǎn)品傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同步期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，要點是看敷料能從傷口中帶走什么。傷口的分類Woundtypes一、以傷口愈合的時間分類二、以傷口愈合的措施分類三、以傷口外觀顏色評估分類四、以傷口深度分類（據(jù)皮膚的構(gòu)造和損傷的皮層）五、以有無感染評估分類(清潔、污染、感染）根據(jù)傷口修復(fù)時間分類Acutewounds急性傷口指愈合過程符合經(jīng)典的創(chuàng)傷修復(fù)時間能自愈的傷口能迅速正常的愈合修復(fù)組織多以多以原來的細胞為主主要是手術(shù)切口、創(chuàng)傷后的清潔傷口和部分沾染傷口Chronicwounds慢性傷口愈合時間延長的傷口需要借助外力才干愈合的傷口不能正常愈合修復(fù)組織多以纖維組織修復(fù)為主沾染或污染的傷口，發(fā)生感染后形成傷口愈合的措施一期愈合：創(chuàng)口小愈合時不產(chǎn)生或極少產(chǎn)生肉芽組織的傷口。一期愈合二十四小時首先跨過傷口的是表皮基底細胞移行形成單層扁平上皮，細胞增生主要發(fā)生在表皮基底層，愈合后功能良好。二期愈合：創(chuàng)口較大，在上皮移行同步進行有絲分裂，傷口不能直接對合，需要肉芽組織的參加方能愈合，愈合后功能不良，或功能喪失。根據(jù)傷口的顏色

將壓瘡的愈合過程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口混合傷口：黑黃色混合傷口：既有壞死焦痂又有黃色分泌物和壞死殘留物的傷口紅黃色混合傷口：既有黃色分泌物和壞死殘留物又有散在紅色肉芽的傷口以傷口深度分類

第一級：血流受阻，皮膚雖完整，但出現(xiàn)指壓不會變白的紅印第二級：可深及真皮但未穿透真皮層，出現(xiàn)水泡第三級：表皮及真皮完全受損，出現(xiàn)較深凹洞第四級：傷口深至皮下組織、筋膜、肌肉或骨頭最佳傷口處理方案的環(huán)節(jié)傷口評估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育12345傷口評估的目的提供傷口現(xiàn)狀資料，作為傷口治療和評估傷口進展的資料。以相同的措施及工具去評估傷口，便于臨床工作人員溝通和統(tǒng)計。預(yù)知可能需要的治療時間及費用。以發(fā)展有系統(tǒng)且實用的臨床措施以供有效教學(xué)之用。第一步：傷口評估全身性評估判斷影響傷口愈合的全身原因局部性評估擬定傷口分期、特點全身性評估年齡潛在性疾病糖尿病貧血本身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)情況肥胖感覺性或者運動性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況局部性評估傷口的類型創(chuàng)面的解剖部位組織受損程度（損傷皮層深度/壓瘡/糖尿病足/靜脈潰瘍）傷口基底顏色創(chuàng)面的大小(長、寬、深、潛行、竇道、瘺管）傷口滲液的量和性質(zhì)局部感染體征周圍皮膚的情況傷口基底顏色紅色：傷口內(nèi)有健康的肉芽生長，傷口處于愈合的過程黃色：傷口內(nèi)有壞死組織，傷口內(nèi)可能存在感染，暫無愈合準(zhǔn)備黑色：傷口內(nèi)具有壞死組織或結(jié)痂，暫無愈合準(zhǔn)備混合型：傷口內(nèi)有不同顏色的組織（25%、50%、75%、100%）傷口測量二維面積:長

寬結(jié)痂傷口需先除去上面結(jié)痂,才可測得深度使用測量尺拍照頭腳傷口測量三維面積:長

寬

深傷口注膜傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷頭腳傷口測量—竇道,瘺管,潛行描述時鐘法舉例:六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有4厘米的竇道.竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔造成的通道和盲端.瘺管:是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一種凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接.潛行:是傷口邊沿與傷口床之間的袋狀空穴.傷口滲出液傷口滲液量少許(5ml/24小時),每天需要更換1塊紗布中量(5-10ml/24小時)，每天至少需要1塊紗布，但不超出3塊多量(>10ml/24小時)，每天需要更換3塊或更多紗布顏色-血清性、血性、漿液性、膿性氣味-傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味

局部感染體征局部性：紅、腫、熱、痛、膿液、惡臭全身性：發(fā)燒、白細胞升高細菌培養(yǎng)：細菌數(shù)不小于100000個/ml傷口延遲愈合周圍皮膚情況周圍皮膚:顏色質(zhì)地溫度完整性病人的疼痛度從0（無痛）—10（最痛）來統(tǒng)計傷口評估成果與統(tǒng)計傷口評估統(tǒng)計表姓名：＿＿性別：＿年齡：＿病區(qū)/床號：＿＿住院號：＿＿評估日期＿＿傷口評估：傷口類型：外科傷口/壓瘡/糖尿病潰瘍/靜脈潰瘍/動脈性潰瘍/癌性傷口/放射性損傷/瘺管/其他＿＿＿＿＿＿程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿部位：＿＿＿＿＿＿；范圍：＿＿＿＿＿＿；潛行：＿＿＿傷口清潔程度：清潔傷口/污染傷口/感染傷口傷口基底部顏色：紅色組織％＿；黃色組織％＿；黑色組織％＿傷口滲液：量：少許；中檔；大量顏色：清澈；血水樣；黃膿；綠黃膿；褐色；＿＿＿＿＿＿氣味：無味；有異味；有臭味傷口周圍皮膚情況：紅斑；蒼白；浸漬；色素從容；水腫；壞死；＿＿＿＿＿疼痛：局部/全身；長時間存在；偶爾；