臨時(shí)起搏器的應(yīng)用及護(hù)理

臨時(shí)起搏器的應(yīng)用及護(hù)理主要內(nèi)容：1、起搏器治療的歷史2、臨時(shí)起搏器的工作機(jī)理及適應(yīng)癥3、臨時(shí)起搏器的安頓術(shù)及并發(fā)癥4、臨時(shí)起搏器安頓術(shù)后的觀察及護(hù)理起搏治療歷史體外試驗(yàn)及應(yīng)用階段1823年Aldini(Italy)電刺激死者停跳的心臟，引起跳動(dòng)1929年Conld電脈沖刺激心臟，可使心臟隨頻率跳動(dòng)1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；因?yàn)槎未髴?zhàn)，未用于臨床1952年Zoll將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床永久植入型起搏試驗(yàn)及應(yīng)用階段

1958年 全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手

術(shù)在瑞典完畢1967年 按需型起搏器問(wèn)世VVI/VVT1977年 雙腔技術(shù)標(biāo)志著進(jìn)入生理性起搏時(shí)代1978年 開(kāi)發(fā)并應(yīng)用可程控技術(shù)1982年 頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床1997年 自動(dòng)化技術(shù)應(yīng)用于臨床1998年 三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床2023年 起搏器全數(shù)字化技術(shù)開(kāi)發(fā)成功1984年美國(guó)職業(yè)工程師協(xié)會(huì)將心臟起搏器與半導(dǎo)體、激光等并列為上半世紀(jì)最杰出的十大發(fā)明。2023年起搏器和因特網(wǎng)分享美國(guó)國(guó)立工程院最高獎(jiǎng)起搏器的機(jī)理起搏器是經(jīng)過(guò)人工電脈沖發(fā)生器發(fā)生具有一定頻率和能量電刺激，使心肌的某一部分產(chǎn)生興奮點(diǎn)，并將興奮傳導(dǎo)至整個(gè)心臟，使心臟收縮與舒張，維持心排血量，從而維持心臟正常功能。組成心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線頭端有兩個(gè)電極用于心臟電信號(hào)的感知和奪獲，尾端帶兩個(gè)針式插頭與臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器相連，其遠(yuǎn)端與心臟內(nèi)膜接觸的部分為陰極，需插入脈沖發(fā)生器連接頭的陰極孔內(nèi)。

涉及起搏電極導(dǎo)線和臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器。心臟手術(shù)后：心外膜電極需經(jīng)胸腔植入縫在心外膜上，為負(fù)極。心肌電極呈線形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌，一般用于心臟手術(shù)后即刻出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯的患者，若為臨時(shí)性阻滯，恢復(fù)后即可拔除；另一極縫在皮膚表面，為正極。2、體外脈沖發(fā)生器(pulsegenerator)常見(jiàn)名詞解釋感知：起搏系統(tǒng)發(fā)覺(jué)心臟本身電活動(dòng)感知敏捷度：起搏器在心臟內(nèi)所能感覺(jué)到心房或心室本身電活動(dòng)的能力起搏：起搏器向心臟發(fā)出電刺激信號(hào)以使心臟跳動(dòng)克制：在感知期內(nèi)感知到的心臟自發(fā)信號(hào)阻止了起搏器發(fā)放刺激閾值：能夠使心臟跳動(dòng)的最小起搏刺激輸出強(qiáng)度融合波：本身和起搏波動(dòng)融合起搏參數(shù)起搏頻率（次/分）(pacingrate)輸出電流（mA）(output)敏捷度（mV）(Sensitivity)（一）按電極類型分類：1、雙極與單極：起搏器回路都需要兩個(gè)電極，兩個(gè)電極都接觸心臟者稱為雙極起搏，一種電極接觸心臟，另一種電極接觸心臟以外的組織者稱為單極起搏。2、心內(nèi)膜、心外膜、心肌電極：起搏電極經(jīng)靜脈送入心腔接觸心內(nèi)膜者稱為心內(nèi)膜電極；經(jīng)胸腔植入接觸心外膜者稱心外膜電極；刺入心壁心肌者稱心肌電極。起搏器的類型（二）臨床工作中常根據(jù)電極導(dǎo)線植入的部位將起搏器分為：1、單腔起搏器：常見(jiàn)的VVI和AAI起搏器。2、雙腔起搏器：分別放置于右心房和右室心尖部。3、三腔起搏器：主要為雙房+右室（用于房間傳導(dǎo)阻滯合并陣發(fā)性房顫）和右房+雙室（用于某些擴(kuò)張型心肌病、頑固性心力衰竭協(xié)調(diào)房室極室間的活動(dòng)改善心功能）。起搏器的類型（三）按起搏器常見(jiàn)的起搏模式分為：1、非同步型起搏器2、同步型起搏器3、順序起搏器4、程控起搏器5、抗迅速性心律失常起搏器6、埋藏式自動(dòng)心臟起搏轉(zhuǎn)復(fù)除顫器起搏器的類型1、治療性起搏（1）緩慢心律，多種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。適應(yīng)癥(2)急性心肌梗死：①新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)藥物治療無(wú)效或伴有血流動(dòng)力學(xué)變化者。④嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。（3）多種原因引起Q-T間期延長(zhǎng)，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。（4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖纏、心房撲動(dòng)需行超速克制治療。2、保護(hù)性起搏（1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時(shí)。（2）冠心病者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時(shí)。（3）心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫抖、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過(guò)速電復(fù)律時(shí)。（4）心律不穩(wěn)定患者在安頓永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)。（5）已用大量克制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時(shí)，可預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。(6)心臟外科手術(shù):

1)預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯(cuò)位等，在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開(kāi)胸后作臨時(shí)起搏。

2)治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補(bǔ)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者，臨時(shí)用臨時(shí)起搏待局部水腫消退后撤除。3、診療性起搏主要用于臨床電生理檢驗(yàn)。需要安裝臨時(shí)性人工心臟起搏器的常見(jiàn)病因有：急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、麻醉、手術(shù)、電擊、雷擊、腎功能衰竭、心臟外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用、治療性應(yīng)用等。工作原理—以心室(Ventricular)起搏為例電極置于右心室，當(dāng)本身心率低于起搏器設(shè)定頻率時(shí)，起搏器按要求的頻率發(fā)放脈沖起搏心室心電圖體現(xiàn)為心室起搏信號(hào)后緊隨一寬敞畸形QRS波工作原理—以心室(Ventricular)起搏為例假如有本身心搏，起搏器能感知其QRS波，克制起搏器發(fā)放脈沖，并重整脈沖發(fā)放周期，防止發(fā)生心室競(jìng)爭(zhēng)心率當(dāng)本身心率快于起搏器預(yù)定頻率時(shí)，起搏器脈沖發(fā)放功能全被克制，完全是本身心律，心電圖上見(jiàn)不到起搏信號(hào)室性融合(Ventricularfusion)波形不定，介于起搏和本身波形之間感知：起搏系統(tǒng)發(fā)覺(jué)心臟本身電活動(dòng)

敏捷度設(shè)置:能夠被起搏器感知的最小心內(nèi)信號(hào)，能夠觸發(fā)或克制起搏器發(fā)放沖動(dòng)。程控敏捷度時(shí)，數(shù)值越低，則敏捷度越高。5mV2mV1mV5mV2mV1mV臨時(shí)起搏器的安頓術(shù)（一）術(shù)前準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時(shí)起搏術(shù)需準(zhǔn)備材料：心電圖或監(jiān)測(cè)儀、除顫儀、急救藥物、脈沖發(fā)生器、起搏電極、5F或6F動(dòng)脈鞘管（帶導(dǎo)引鋼絲）、一次性靜脈穿刺包。臨時(shí)起搏器的安頓術(shù)（二）操作措施1、靜脈穿刺：一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線送入右心室。2、放置電極：穿刺成功并插入鞘管后，應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后經(jīng)過(guò)鞘管將臨時(shí)起搏電極送至右心室心尖部或其附近，如心尖部無(wú)法滿足感知和起搏要求，也能夠?qū)⑵浞胖玫接倚氖伊鞒龅?，放置妥?dāng)之后即將電極與臨時(shí)起搏的脈沖發(fā)生器相連接。臨時(shí)起搏器的安頓術(shù)（二）操作措施3、電極位置確實(shí)定和起搏閾值的測(cè)定：臨時(shí)起搏電極位置確實(shí)定與永久起搏無(wú)異，其中除影像下的解剖定位外，最主要的還是經(jīng)過(guò)閾值來(lái)定位，尤其是床旁盲插時(shí)。臨時(shí)起搏閾值確實(shí)定可先將心室感知的敏捷設(shè)置為2.5mv左右，然后以60次/分（若患者本身心率此時(shí)不小于60/分，則以高于患者本身心率10次/分)的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，一般要求低于1v，在測(cè)定起搏閾值后，為確保起搏安全，應(yīng)該設(shè)置閾值電壓的2.5倍以上。臨時(shí)起搏器的安頓術(shù)（二）操作措施4、電極的固定：留置鞘管，用針線在皮膚切口處縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管側(cè)孔內(nèi)，留出合適長(zhǎng)度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則能夠?qū)⑵湫o以固定電極預(yù)防脫位或移位。起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤(pán)繞后以酒精紗布覆蓋，之后以無(wú)菌貼膜或膠布固定，電極導(dǎo)線與臨時(shí)起搏器的連接頭部分最佳也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。并發(fā)癥

穿刺并發(fā)癥：氣栓形成、皮下血腫、氣胸、血胸等。心肌穿孔：與導(dǎo)線插入技術(shù)有關(guān)。導(dǎo)管移位：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，心電圖體現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏需要重新調(diào)整電極。心律失常：最常見(jiàn)室性異位，多不需特殊處理。膈肌刺激：電極插入位置過(guò)深，電極接近膈神經(jīng)所致。導(dǎo)管斷裂、電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)打結(jié)。感染和血栓形成：臨時(shí)起搏器一般留置時(shí)間不超出2周。留置期間注意抗凝，拔除時(shí)注意血栓栓塞事件的可能性。臨時(shí)起搏器安頓術(shù)后的觀察及護(hù)理

起搏心電圖心室起搏（VVI）心房(atrium)起搏（AAI）雙腔起搏（DDD常見(jiàn)故障—無(wú)起搏脈沖體現(xiàn)：心率不不小于起搏器設(shè)置頻率時(shí)，無(wú)起搏心律出現(xiàn)常見(jiàn)故障—無(wú)起搏脈沖常見(jiàn)原因及處理

原因：電極移位或脫落電極導(dǎo)管破損、斷裂或打折起搏器電池耗竭處理：更換電極或?qū)Ч芨鼡Q電池常見(jiàn)故障—有起搏脈沖，無(wú)心室?jiàn)Z獲所發(fā)出的起搏器刺激未能產(chǎn)生除極及心臟收縮(奪獲：起搏器發(fā)出的電刺激脈沖使得心肌發(fā)生了收縮)常見(jiàn)故障—有起搏脈沖，無(wú)心室?jiàn)Z獲常見(jiàn)原因及處理

原因：電極移位輸出能量低于刺激閾值心臟穿孔處理：重新放置電極加大輸出電流常見(jiàn)故障—感知不良起搏器不能感知到心臟本身的P或R波感知不良可能造成起搏器計(jì)時(shí)不恰當(dāng)、起搏不同步或發(fā)放競(jìng)爭(zhēng)性脈沖感知不良造成起搏過(guò)分未被感知到的R波頻率：60次/分1s<1s常見(jiàn)故障—感知不良常見(jiàn)原因及處理原因：心臟信號(hào)小感知敏捷度低處理：提升敏捷度，將敏捷度數(shù)值調(diào)低常見(jiàn)故障—感知過(guò)分起搏器系統(tǒng)感知到P或R波之外的信號(hào)感知過(guò)分造成起搏不足1s>1s頻率：60次/分干擾干擾干擾安全起搏護(hù)理臨時(shí)起搏器是一種低阻抗，直接與心外膜接觸的通路，微小電流經(jīng)過(guò)電極即可引起電擊或發(fā)生室顫，應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①臨時(shí)起搏器電極的插頭應(yīng)防止接觸任何金屬或液體；②仔細(xì)檢驗(yàn)電極插頭是否固定在插孔內(nèi)，極性是否正確；

③嚴(yán)密觀察血鉀變化，維持在3．5～4．5mmol／L，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以免血鉀過(guò)低引起室顫，血鉀過(guò)高引起心臟驟停。④常規(guī)備好急救的藥物和器材如阿托品、多巴胺、利多卡因、異丙腎上腺素、除顫儀等，以防起搏失靈時(shí)心力衰竭的急救。⑤妥善固定起搏電極以免移位起搏導(dǎo)線應(yīng)固定穩(wěn)妥以防移位。做好床頭交接班。仔細(xì)查看穿刺部位情況，檢驗(yàn)導(dǎo)管有無(wú)波折現(xiàn)象，導(dǎo)管接頭固定情況。檢驗(yàn)導(dǎo)管有無(wú)波折現(xiàn)象，以防導(dǎo)管移位脫出。⑥預(yù)防感染術(shù)后每天更換敷