睡眠障礙的診斷與治療課件

失眠的診療和治療

廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院心理科張柏芳失眠的定義臨床一般指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿意而且影響白天社會功能的一種主觀體驗(yàn)。涉及入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、再入睡困難等。常體現(xiàn)為醒后疲乏、日間警惕性降低、精力、認(rèn)知功能以及行為情緒等方面的功能障礙，從而降低生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織的失眠定義WorldHealthOrganization1993 按照ICD-10的失眠定義:A.有入睡困難、保持睡眠障礙或睡眠后沒有恢復(fù)感B.至少每七天3次并連續(xù)至少1個月C.睡眠障礙造成明顯的不適或影響了日常生活D.沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物等原因造成失眠失眠的定義程度原則失眠的臨床意義是由其嚴(yán)重程度、出現(xiàn)頻率、連續(xù)時間、白天不良后果等決定。入睡困難(起始性失眠):是指在房間里的燈熄滅后超出30分鐘才干入睡.中段性或睡眠維持困難性失眠:入睡后頻繁醒來和或夜間醒來時間超出30分鐘，或者晚上睡眠時間不足6.5小時?；旌闲云鹗夹院退呔S持困難失眠：合并有入睡和保持睡眠困難。失眠的嚴(yán)重程度原則睡眠效率：(實(shí)際睡眠時間除以呆在床上時間)不不小于85%一般就是失眠睡眠時間數(shù)量的缺乏和質(zhì)量欠佳睡眠問題的出現(xiàn)頻率和連續(xù)時間:一周內(nèi)3天以上睡眠困難，連續(xù)一種月以上。短期失眠：失眠連續(xù)1-6個月慢性失眠：失眠超出6個月以上睡眠紊亂者白天疲勞，生活工作能力受損，社會和職業(yè)功能受到嚴(yán)重影響失眠的流行情況和診療率有過失眠的經(jīng)歷：30-48%每七天至少3個晚上失眠：16-21%嚴(yán)重至非常嚴(yán)重的失眠：10-28%有失眠癥狀，并對白天的工作、學(xué)習(xí)有一定影響：9-15%對睡眠的質(zhì)或量感覺不滿意的：8-18%診療為失眠6%

42.5%入睡期不同程度延長47.1%維持睡眠困難45.3%次晨早醒42.1%睡眠連續(xù)時間不足27.7%白天情緒受到影響38.9%白天活動受限54.3%白天困倦失眠的診療困惑失眠是一種原發(fā)或繼發(fā)性疾病。該病易被漏診，僅5%的失眠患者就該問題求醫(yī)，有70%的患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提升失眠的診療水平。另外，還應(yīng)考慮某些僅以失眠為體現(xiàn)的神經(jīng)精神疾患。失眠臨床診療程序一般情況問診臨床癥狀睡眠習(xí)慣體格檢驗(yàn)及試驗(yàn)室輔助檢驗(yàn)失眠臨床診療程序?qū)ｎ}睡眠情況問診睡眠問卷、匹茲堡睡眠質(zhì)量問卷、視覺類比量表等睡眠多導(dǎo)儀屢次睡眠潛伏試驗(yàn)催眠藥物使用情況失眠臨床診療程序臨床癥狀臨床癥狀涉及如下1或2項(xiàng)：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒伴再入睡困難臨床癥狀嚴(yán)重影響了覺醒時的各項(xiàng)功能或造成明顯不安，疲勞、瞌睡伴發(fā)疾病(軀體、心理方面的)藥物治療和藥物濫用情況(咖啡可樂酒精煙草等)失眠臨床診療程序睡眠習(xí)慣睡眠參數(shù)(睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、早醒、睡眠質(zhì)量等)失眠發(fā)生的頻率及連續(xù)時間失眠促發(fā)原因殘留效應(yīng)睡眠衛(wèi)生(午休、睡眠形式、工作及節(jié)假日時的就寢和起床時間等)既往治療效果失眠臨床診療程序睡眠多導(dǎo)儀與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸暫停綜合癥猝倒癥，發(fā)作性睡病睡眠倒錯與睡眠有關(guān)的癲癇發(fā)作不安寧腿綜合癥或其他疾病造成的周期性肢體運(yùn)動失眠鑒別診療程序病史和軀體檢驗(yàn)提醒有軀體疾病是-查出軀體疾病原因有無明顯的焦急、驚恐發(fā)作、抑郁或其他精神癥狀是-評估與精神科有關(guān)障礙的失眠40%的失眠病人有一種或多種精神障礙焦急障礙：24%抑郁癥或惡劣心境：23%失眠鑒別診療程序患者有無經(jīng)常或超量使用酒精咖啡等或藥物濫用是-評估藥物有關(guān)的失眠引起失眠的藥物：抗膽堿能藥、皮質(zhì)類固醇、抗抑郁藥、抗高血壓藥、抗腫瘤藥、利尿藥失眠病人中藥濫用4%，酒濫用7%失眠鑒別診療程序是否睡眠正常。但發(fā)生在錯誤時間是-評估晝夜生物節(jié)律障礙患者在睡眠中有無踢腿癥狀或腿感到不舒適是-查有無周期性肢體運(yùn)動或不寧腿綜合癥失眠鑒別診療程序患者睡眠中有無鼾聲或不規(guī)律呼吸是-評估與睡眠呼吸暫停有關(guān)障礙的失眠患者對心理生理失眠治療的反應(yīng)怎樣是-有可能是心理生理性失眠假如考慮原發(fā)性失眠是-到失眠或睡眠障礙專科門診就診失眠的治療阻礙失眠治療的原因病人不樂意訴失眠，怕其他問題不被注重想當(dāng)然地覺得會自然好轉(zhuǎn)使用非處方安眠藥、草藥或飲酒對安眠藥的誤解，緊張使用安眠藥僅有10%的失眠患者接受治療失眠的治療失眠對身心健康的影響，長久嚴(yán)重的失眠易可能造成：高血壓血糖控制受影響增長感染發(fā)炎機(jī)會干擾體內(nèi)正常的痊愈機(jī)制造成腦部日常的功能變化失眠的治療慢性失眠患者應(yīng)該使用催眠藥失眠患者社會交往受損或減退，人際交往降低誤工和缺勤增長工作體現(xiàn)下降，易煩躁不安難以完畢工作任務(wù)因工作損害造成的直接成本增長衛(wèi)生保健成本較沒有睡眠問題者高出60%失眠的治療慢性失眠患者應(yīng)該使用催眠藥大量證據(jù)證明催眠藥的有效性和安全性起效快，一般第一晚有效臨床使用以便藥物治療后，能在30分鐘內(nèi)入睡的患者數(shù)由27.37%增長到94.71%僅有少數(shù)患者有依賴和藥物濫用失眠的治療治療目的處理潛在問題預(yù)防從短期失眠發(fā)展為慢性或長久失眠糾正改善睡眠成果提升生活質(zhì)量失眠的治療治療的措施培養(yǎng)病人良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣推薦行為治療策略考慮藥物治療失眠的治療睡眠衛(wèi)生保持規(guī)律的作息時間營造平靜的就寢環(huán)境防止床上看電視限制傍晚后來使用尼古丁、咖啡和酒合適鍛煉，但不要在就寢前鍛煉防止打瞌睡假如饑餓的話，就寢前能夠少吃某些東西失眠的治療行為干預(yù)放松治療，降低警惕性-生物反饋、漸進(jìn)性肌肉松弛睡眠限制治療，提升睡眠效率-限制床上時間，增長床上睡眠時間認(rèn)知行為治療，糾正不恰當(dāng)?shù)乃哂^念-提升應(yīng)對技巧，減輕對睡眠的焦急失眠的治療藥物治療中草藥、褪黑素：有鎮(zhèn)定作用的抗組胺藥：撲爾敏有鎮(zhèn)定作用的抗抑郁藥：多塞平、阿米替林、曲唑酮、米氮平笨二氮卓類催眠藥：舒樂、佳樂安定等非笨二氮卓類催眠藥：唑吡坦、扎來普隆

服用催眠藥

按照患者的睡眠訴說服用

?僅在出現(xiàn)癥狀時

?

每日,不提倡

非每日/間斷

=

按需治療治療的新理念Hajak2023服用

催眠藥

感到可能睡不好，上床前15分鐘

上床后30分鐘不能入睡

夜間醒后不能再入睡，在預(yù)定起床時間前5小時按需用催眠藥治療原則Hajak2023催眠藥物治療的指征一般原則是：不論是否進(jìn)行藥物治療，首先幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣。一過性或急性失眠：早期藥物治療。短期或亞急性失眠：早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知-行為治療。長久或慢性失眠：應(yīng)征詢有關(guān)教授。如行藥物治療以迅速緩解癥狀為目的，只需臨時或間斷用藥。認(rèn)知-行為治療作為常規(guī)而且是其他治療的基礎(chǔ)。共識覺得，服藥8周內(nèi)應(yīng)及時再評估患者情況。失眠的治療有鎮(zhèn)定作用的抗組胺藥有催眠作用，不良反應(yīng)體現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)：視物模糊、頭暈、震顫胃腸道：食欲喪失、惡心嘔吐、上腹不適、腹瀉抗膽堿能方面的副作用：口干、便秘、排尿困難、尿儲留失眠的治療有鎮(zhèn)定作用的抗抑郁藥作為催眠常用非常小的劑量臨床研究顯示有催眠作用三環(huán)類不良反應(yīng)為口干、便秘、視物模糊、尿儲留、錐體外系癥狀、心律失常其他類失眠的治療笨二氮卓類催眠藥具有鎮(zhèn)定、肌松和抗痙攣?zhàn)饔媒?jīng)過變化睡眠構(gòu)造，延長總體睡眠時間，縮短睡眠潛伏期不良反應(yīng)日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動受損、失眠反彈及戒斷綜合征長久大量使用產(chǎn)生耐受性和依賴性失眠的治療安眠藥有那么可怕嗎？早期安眠藥缺陷造成社會大眾排斥安眠藥錯誤信息形成對藥物毒性和成癮性的誤解醫(yī)療人員疏忽對睡眠障礙的評估診療治療安眠藥被視為純粹安撫或處分等鎮(zhèn)定作用求援者難以得知怎樣正確使用安眠藥物失眠的治療笨二氮卓類催眠藥近來的研究資料顯示：笨二氮卓類催眠藥物的依賴性和耐受性實(shí)際上比較少沒有證據(jù)顯示：催眠藥物隨治療時間延長而依賴危險度增長，同步藥物劑量也增長證據(jù)顯示藥物依賴主要是某些特殊人群和使用多種藥物教授共識僅少數(shù)長久治療的患者（約15%）產(chǎn)生依賴在限制處方數(shù)量后，藥物過量、依賴和成癮的危險性明顯降低藥物成癮多見于苯二氮卓類藥物治療超出6個月的患者。(盡管如此，仍有諸多患者需長久治療。故不能因其危險而不予以充分治療)不同的苯二氮卓類藥物產(chǎn)生依賴性不同，據(jù)報道阿普唑侖和勞拉西泮多見。失眠的治療非笨二氮卓類催眠藥唑吡坦(思諾思)：半衰期短2.5小時，作用時間6小時，無活性代謝產(chǎn)物起效快，作用時間短。不良反應(yīng)少，困倦、頭暈、腹瀉推薦劑量下極少有次日殘留效應(yīng)、耐受、反彈或發(fā)生濫用的危險失眠的治療唑吡坦與其他藥物的相互作用沒有發(fā)覺與西米替林、雷尼替丁、地高辛或華法令有相互作用氯丙嗪和丙咪嗪：有疊加作用，降低警惕性氟西?。簺]有臨床意義上的相互作用酒：疊加作用失眠的治療思諾思治療失眠的優(yōu)勢入睡快主要作用在上午夜