繼續(xù)教育項目慢性心力衰竭的容量管理

慢性心力衰竭的容量管理心力衰竭是任何心臟構造或功能異常造成心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征。是冠心病、心肌梗塞、心肌病、高血壓病等諸多心血管疾病的最終共同歸宿。液體潴留是急性失代償心衰突出的臨床體現，是心衰患者住院的主要原因，引起肺、肝、腸道等臟器和外周充血，由此產生一系列臨床癥狀。容量超負荷是急、慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要病理、生理過程。心衰時心輸出量降低，有效循環(huán)血容量降低，腎臟和神經內分泌系統(tǒng)激活，造成代償性液體潴留和再分布，中心靜脈壓和心室充盈壓增高，組織間隙液體潴留?？刂埔后w潴留，減輕容量超負荷，是緩解心衰癥狀、降低再住院率、提升生活質量的主要措施，是治療充血性心力衰竭的基石之一。容量狀態(tài)評估容量管理的目標及方案利尿劑治療利尿劑抵抗血液超濾一、容量狀態(tài)評估1判斷總體容量狀態(tài)2判斷容量分布3分析血容量增加的組分容量狀態(tài)評估是容量管理的基礎。心衰病因復雜，患者的疾病狀態(tài)、體質、合并癥不同，增長了容量評估的復雜性。應多維度、多層面進行分析，首先判斷總體容量狀態(tài)，分為容量正常、容量超負荷、容量不足三種情況。能夠從癥狀、體征、檢驗檢驗三方面進行容量狀態(tài)評估。第一步：判斷總體容量狀態(tài)左心衰竭，以肺淤血及心排量降低體現為主：程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫；右心衰竭，以體循環(huán)淤血的體現為主：水腫、及腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀。存在上述任何一種癥狀，均提醒容量超負荷；完全沒有淤血癥狀提醒容量狀態(tài)正常；無淤血癥狀，同步皮膚彈性差、干燥，眼窩凹陷，提醒容量不足。癥狀評估有針對性進行體格檢驗：應要點評估如下體征，涉及頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肺部啰音、漿膜腔積液、肝臟腫大及水腫等。（1）頸外靜脈怒張的頂點到胸骨角的垂直距離加上5cm為頸靜脈壓力值，>8cm時提醒容量超負荷(敏感性70％，特異性79％)。引起頸靜脈壓力升高的其他非容量原因涉及心包積液、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞綜合征等。肝頸靜脈回流征反應容量負荷的敏感性和特異性高于頸靜脈怒張?；颊吒哒砼P床，張口呼吸，右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓連續(xù)10s，如頸外靜脈明顯怒張，停止壓迫肝區(qū)后頸外靜脈搏動點迅速下降>4cm為陽性。體征評估（2）肺部存在濕啰音、干啰音、喘鳴音、呼吸氣流減弱等提醒肺淤血，嚴重者體現為心原性哮喘。濕啰音多為細濕啰音，從肺底向上發(fā)展。部分心衰患者盡管存在肺淤血但因為機體代償可無濕啰音。（3）水腫是最直觀的評估容量負荷的體征(敏感性46％，特異性73％)，多為雙下肢水腫或身體低垂部位水腫(長久臥床者)。肝臟或腎臟功能不全、低蛋白血癥、下肢深靜脈血栓或靜脈瓣功能障礙、甲狀腺功能減退癥等疾病會加重水腫程度。長久臥床者發(fā)生身體低垂部位水腫時應注意水腫程度及范圍。漿膜腔積液，涉及單側(右側居多)或雙側胸腔積液、腹腔積液、心包積液等也是液體潴留的形式。（4）體質量、尿量、液體凈平衡能客觀反應容量負荷的動態(tài)變化。短期體質量明顯增長，尿量降低、入量不小于出量(液體正平衡)提醒液體潴留。血壓下降、心率加緊，可因為容量超負荷引起心衰加重所致，也可因有效循環(huán)血容量不足所致。采用臥立位試驗（+），提醒存在容量不足。胸片血液濃縮腎功能BNP心超試驗室檢驗及檢驗（1）X線胸片：X線胸片出現肺上葉血管擴張、肺淤血(敏感性60％，特異性68％)、肺泡間質水腫(敏感性60％，特異性73％)、胸腔積液(敏感性43％，特異性79％)、克氏線等征象提醒容量超負荷。（2）血液濃縮指標：在治療過程中血液濃縮指標，如紅細胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進行性升高，除外其他原因后，提醒容量超負荷已糾正、甚或出現了容量不足。這些指標絕對值與容量負荷有關性差，動態(tài)監(jiān)測指標變化趨勢更有利于臨床判斷。（3）腎臟功能指標：血肌酐、尿素氮是反應腎灌注和腎損害的指標，血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提醒容量不足。（4）利鈉肽指標：根據利鈉肽進行容量評估時一定要動態(tài)監(jiān)測利鈉肽水平，如急性心衰入院時的利鈉肽水平、出院前往除容量超負荷時的利鈉肽水平、門診隨訪時正常容量狀態(tài)下的利鈉肽水平。注意：①容量超負荷不是利鈉肽升高的唯一原因，清除容量超負荷后利鈉肽不一定下降；②不能采用利鈉肽的絕對數值作為擬定容量狀態(tài)的閾值，個體間會有差別。（5）超聲心動圖超聲評估下腔靜脈塌陷指數下降、下腔靜脈直徑增寬、出現肺部B線等提醒容量超負荷。平均的舒張早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣環(huán)速度峰值(E/e′)>14提醒左房壓升高，可反應血流動力學淤血。進一步的有創(chuàng)監(jiān)測評估有創(chuàng)監(jiān)測中心靜脈壓漂浮導管PiCCO測定中心靜脈壓經過中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓可反應右心前負荷，簡樸、易操作。中心靜脈壓正常值范圍為5～12cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，易受左心功能、心率、心臟順應性、瓣膜功能、肺靜脈壓、胸腔內壓力等多種原因影響。監(jiān)測中心靜脈壓應同步監(jiān)測心輸出量及組織灌注。應動態(tài)觀察中心靜脈壓變化趨勢，不能根據一次測量值鑒定。漂浮導管檢驗漂浮導管檢驗：漂浮導管檢驗可提供一系列的血流動力學信息，涉及肺毛細血管楔壓、肺動脈壓、心輸出量、中心靜脈壓等。低血壓、容量狀態(tài)判斷困難時，可行漂浮導管檢驗。低血壓伴肺毛細血管楔壓<14mmHg，合適補液后，假如血壓回升、尿量增長、肺內無濕啰音或濕啰音未加重，提醒存在容量不足。低血壓伴心排血指數明顯降低，肺毛細血管楔壓>18mmHg，提醒肺淤血。脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）：脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測是一種可在床旁進行的、連續(xù)、實時監(jiān)測血流動力學的監(jiān)測措施?？蓽y定反應心臟前負荷和肺水腫的指標，其測定的容量性指標敏感性高于壓力性指標，不受胸內壓或腹腔內壓變化的影響，但不能替代漂浮導管檢驗。即判斷是以肺循環(huán)淤血為主還是體循環(huán)淤血為主；左心衰竭：以肺循環(huán)淤血為主要體現：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫第二步：判斷容量分布右心衰竭：以體循環(huán)淤血為主要體現，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，水腫,胸水、腹水等。分析血容量增長的組分，即紅細胞和血漿容量各占比重。血容量涉及血漿容量和紅細胞，心衰時分為三種情況：（1）血漿容量增長，紅細胞量降低(真性貧血)；（2）血漿容量和紅細胞量同步增長；（3）血漿容量和組織間液增長，紅細胞量正常(稀釋性貧血)。！有些慢性心衰患者不但血漿容量增長，紅細胞量也增多，過分利尿加重紅細胞淤滯，增長血栓栓塞風險。核素標識示蹤劑稀釋法能夠定量檢測血漿容量和紅細胞量，但操作繁瑣，費用昂貴，臨床應用較少。第三步：分析血容量增長的組分任何一種評估措施都存在一定的價值和不足。容量評估措施因基于由簡便到復雜、由無創(chuàng)到有創(chuàng)、有易到難的原則，少數病例需要結合多種評估措施，并根據臨床指標的動態(tài)變化進行綜合分析。每個指標評估容量負荷的能力不同。應權衡每個指標的敏感性和特異性。注意指標的動態(tài)變化。第四步：對搜集的資料進行評估和篩選二、容量管理的目的和方案1容量管理的目標2容量管理的方案急性失代償性心衰的主要治療目的是有效糾正容量超負荷。慢性心衰則是長久維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)。容量管理的目的體重：將患者目前的體質量與干體質量做比較，將其差值作為減容目的。干體質量即出現淤血癥狀和體征前的體質量。容量管理的方案每日測定體重以早期發(fā)覺液體潴留；如在3天內體重忽然增長2kg以上，應考慮患者已經有水鈉潴留，可為隱性水腫,需加大利尿劑劑量?？山涍^尿量或液體平衡作為觀察指標假如評估容量負荷重，每日尿量目的可為3000～5000ml，直至達成最佳容量狀態(tài)；保持每天出入量負平衡約500ml，體質量下降0.5kg，嚴重肺水腫者負平衡為1000～2000ml/d，甚至可達3000～5000ml/d。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應降低液體負平衡量，逐漸過渡到出入量大致平衡。慢性心衰容量控制目的以不出現短期內體質量迅速增長或無心衰癥狀和體征加重為準。急性失代償性心力衰竭慢性心力衰竭護士、患者、家眷相互合作精確統(tǒng)計出入量正常成人每日水的出入量平衡量來源量（ml)攝入量（ml)排除器官排出量（ml)飲水或飲料1200腎臟（尿）1500食物1000皮膚（蒸發(fā)）350內生水300肺（呼吸）500大腸（糞便）150合計2500合計2500

液體攝入量應根據環(huán)境及本身狀態(tài)而定。慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1500～2023ml/d。根據體質量設定液體攝入量體：質量<85kg患者每日攝入液體量為30ml/kg；體質量>85kg患者每日攝入液體量為35ml/kg。急性心衰患者更應嚴格控制，無明顯低血容量原因(大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等)時，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內，不要超出2023ml。每天應該控制液體攝入量多少呢？三、利尿劑治療治療心衰的藥物中，利尿劑是唯一能夠充分控制液體潴留的藥物，是急、慢性心衰治療的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長久維持。急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈予以更高劑量的利尿劑。1襻利尿劑2噻嗪類利尿劑3保鉀利尿劑4血管加壓素V2受體拮抗劑5其他藥物常用襻利尿劑有呋塞米，布美他尼，托拉塞米等(表1)。是多數心衰患者的首選藥物，合用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。襻利尿劑的劑量與效應呈線性關系，劑量越大，利尿作用越強，嚴重腎功能受損患者需要增大劑量。

1.襻利尿劑長久口服利尿劑者，急性期一般首選靜脈應用呋塞米，劑量應不小于平時每日劑量(推薦劑量為平時日劑量的2.5倍)。急性心衰或慢性心衰未使用過利尿劑且無腎功能不全的患者，首次可先靜脈注射呋塞米20～40mg，或托拉塞米10～20mg，根據尿量再決定利尿劑劑量的增減。理論上連續(xù)靜脈泵入較間斷靜脈推注相比，利尿劑血藥峰濃度低、腎功能惡化和神經內分泌激活風險低、水鈉潴留反跳現象少，但研究顯示兩種靜脈給藥方式在改善心衰癥狀、血肌酐水平、N末端B型利鈉肽前體水平、住院時間等方面并無差別。中、重度心衰合并利尿劑抵抗的患者大劑量使用利尿劑時，可選擇連續(xù)靜脈泵入方式。呋塞米連續(xù)靜脈滴注的劑量為0.1～0.75mg·kg/h；托拉塞米可等劑量換算。噻嗪類利尿劑作用強度中檔，常用藥物有氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、美托拉宗等。合用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者，或長久使用襻利尿劑發(fā)生利尿劑抵抗者。氫氯噻嗪起始劑量12.5～25mg，1～2次/d，可根據血壓、尿量增長至50mg，2次/d，此時達成最大藥物效應。腎功能中度損害時(肌酐清除率<30ml/min時)噻嗪類利尿劑失效。2.噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑作用強度最弱，涉及醛固酮受體拮抗劑(螺內酯和依普利酮)和鈉通道阻滯劑(氨苯蝶啶和阿米洛利)。臨床上主要應用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構，如螺內酯20mg或依普利酮25～50mg。要達成利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50～100mg螺內酯。依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對性激素受體作用小，不良反應少。氨苯蝶啶和阿米洛利一般與其他利尿劑聯合使用。3.保鉀利尿劑問題：既然螺內酯的利尿作用很弱，那么臨床上聯合使用利尿劑時，為何不選用其他利尿劑，而選擇螺內酯與呋塞米聯合？醛固酮受體拮抗劑改善預后改善心室重構抗交感抗醛固酮逃逸保鉀利尿螺內酯依普利酮醛固酮受體拮抗劑改善預后：使用ACEI/ARB降低患者死亡率24%；聯用β-受體阻滯劑，降低患者死亡率34%；再聯合醛固酮受體阻滯劑，可進一步降低患者死亡率10%-15%。是繼ACEI/ARB、β-受體阻滯劑之后第三個能降低心衰患者死亡率的藥物。改善心室重構：醛固酮可引起心肌、血管重塑，心臟順應性降低，心功能下降。醛固酮受體拮抗劑可對抗這一作用?？菇桓校喝┕掏稍斐裳h(huán)血液中的兒茶酚胺濃度升高，引起心律失常，或心臟性猝死。醛固酮受體拮抗劑可對抗這一作用。腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺兒茶酚胺類對抗“醛固酮逃逸”現象RALESRALES-ⅡEPHESUSEMPHASIS-HF大規(guī)模臨床試驗作用機制血管加壓素作用于腎臟集合管細胞基底膜側的V2受體增進自由水的吸收，其非滲透性分泌增高是心衰容量負荷過重的主要機制之一。選擇性地與位于腎臟集合管血管面的血管加壓素V2受體結合，造成水通道蛋白2從集合管頂端膜脫落，阻斷水的重吸收，增長水排泄，故稱為排水利尿劑。該類利尿劑以排水為主，水排出后，血漿滲透壓增高，組織間液向血管內轉移，這么既有利于消除器官組織水腫，也有助維持血管內的容量穩(wěn)定。托伐普坦不需要被分泌至腎小管腔內發(fā)揮作用，作用效率提升，也不依賴于血鈉和白蛋白水平。4.血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦臨床證據多種病因造成的失代償性心衰或穩(wěn)定心衰、射血分數降低或保存性心衰，在老式治療基礎上，加用托伐普坦，可增長尿量、減輕體質量、改善充血癥狀，不影響神經激素、腎功能和電解質水平。對于老年、低血壓、低鈉血癥、低蛋白血癥、腎功能損傷等高危人群托伐普坦依然有效。EVEREST、TACTIC等研究發(fā)目前急性失代償性心衰早期使用托伐普坦，改善臨床癥狀同步，在無明顯短期和長久不良反應。EVEREST研究事后分析表白心衰合并低鈉血癥患者，長久應用托伐普坦能降低死亡率。適應證和臨床應用：目前推薦托伐普坦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者?？膳c襻利尿劑合用，有協同利尿效果。部分患者用藥后1～2d即可見到明顯利尿效果。提議起始劑量為7.5～15.0mg/d，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。短期可使用7～14d。7.5mg托伐普坦排尿能力與40mg靜脈呋塞米相當。口渴和高鈉血癥是常見的不良反應，使用過程中注意監(jiān)測血鈉水平。注：a與ACEI或ARB合用時劑量；b不與ACEI或ARB合用時劑量髓袢集合管髓袢升支粗段5.其他藥物其他藥物多巴胺血管擴張劑重組人腦鈉肽小到中檔劑量(2～5μg·kg·min)多巴胺，具有興奮腎血管多巴胺受體，引起血管擴張，增長腎臟血流量，提升腎小球濾過率的作用。部分研究顯示多巴胺與利尿劑聯用可明顯增長尿量、改善腎功能，但未在較大型隨機對照研究中取得證明，可能與多巴胺血藥濃度的個體間差別有關。心衰越重患者對多巴胺反應性越低，需應用更大劑量才可增長腎臟血流、降低腎血管阻力。多巴胺血壓正常的心衰患者，靜脈應用小劑量硝普鈉、硝酸甘油等血管擴張劑也可增長腎臟血流量，具有增強利尿的作用，但此使用方法的循證醫(yī)學證據尚不足。血管擴張劑重組人腦鈉肽不但增強尿鈉排泄、克制交感興奮和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活、抗增殖、擴張動、靜脈血管，而且能改善腎血流動力學，具有加強利尿的作用。盡管隨機對照研究未顯示重組人腦鈉肽改善心衰癥狀、增長尿量、改善腎功能、降低死亡率或再住院率等臨床獲益，但常規(guī)利尿劑效果不佳者，仍提議嘗試使用以改善利尿效果，緩解心衰癥狀，可與襻利尿劑或托伐普坦聯合應用。對于急性失代償性心衰患者，注意監(jiān)測血壓，根據血壓調整藥物劑量。重組人腦鈉肽（奈西立肽新活素）四、利尿劑抵抗容量管理中利尿劑抵抗是較棘手的問題，臨床特點為心衰癥狀緩解不明顯，住院心衰惡化率、出院后死亡率和再住院率升高。1定義與診斷標準2相關的臨床因素3處理措施定義：存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀。診療原則：還未統(tǒng)一。一般利尿劑抵抗是指每日靜脈應用呋塞米劑量≥80mg或等同劑量利尿劑，尿量<0.5～1.0ml·kg·h或滿足如下原則：(1)盡管使用了大劑量利尿劑(靜脈應用呋塞米≥80mg/d)仍連續(xù)存在淤血。(2)尿鈉量/腎小球濾過鈉量<0.2％。(3)每天口服呋塞米320mg，但72h內尿鈉排泄量<90mmol。1.利尿劑抵抗的定義與診療原則主要的事情說三遍！在診療利尿劑抵抗之前，必須排除血容量不足?。?！長久、大劑量應用利尿劑及限制水鹽攝入會造成血容量不足，血容量不足是造成利尿劑效果差的主要原因。利尿劑未達成閾劑量。高鈉飲食或鈉攝入過多。低鈉血癥。低蛋白血癥。低血壓。藥物相互作用：非甾體類抗炎藥克制前列腺素合成，降低腎臟血流量，降低利尿劑在腎小管中的濃度，造成利尿作用減弱。與呋塞米有相同轉運途徑的藥物(如丙磺舒、青霉素等)損害有機陰離子轉運體使呋塞米藥物濃度降低，達不到有效治療劑量。感染：如肺部感染。低氧血癥。2.影響利尿劑反應性的臨床原因可糾正原因腎功能受損：嚴重心衰患者多有不同程度的腎功能損害，進行性腎構造及功能損害造成鈉水潴留。心衰加重：嚴重心衰時胃腸低灌注、淤血，會造成口服利尿劑吸收延遲、吸收率降低，需增長劑量或改為靜脈用藥才干達成利尿目的。不易糾正原因3.利尿劑抵抗的處理措施糾正相關的臨床影響因素綜合性容量管理手段聯用改善腎血流的藥物血液超濾鈉攝入過多者合適限制鈉攝入。防止應用非甾體類抗炎藥物。糾正低鈉血癥、低蛋白血癥。低鈉血癥者輸注高滲鹽水提升晶體滲透壓，低蛋白血癥者輸注白蛋白或血漿提升膠體滲透壓。低血壓狀態(tài)使腎臟灌注不足，利尿效果不佳，任何情況下發(fā)生低血壓，都應在糾正低血壓的前提下觀察利尿劑反應性。抗感染、糾正低氧血癥。糾正有關的臨床影響原因首先增長襻利尿劑劑量。其次將口服劑型改為靜脈劑型。更換襻利尿劑種類。聯合應用不同種類的利尿劑：襻利尿劑聯合作用于遠端腎小管或近端腎小管的利尿劑可產生相加或協同作用。呋塞米可聯合雙氫克尿噻、氯噻酮、美托拉宗，或阿米洛利，聯合螺內酯時應采用其利尿劑量(40～120mg/d)。聯用托伐普坦：托伐普坦只排水不排鈉，與常規(guī)利尿劑合用是治療心源性水腫(尤其合并低鈉血癥時)，緩解液體潴留有效措施。采用綜合性容量管理手段靜脈應用利尿劑治療結束后，分為如下兩種情況：(1)已達成理想干體質量，且血肌酐穩(wěn)定無進行性升高，可開始口服襻利尿劑并保持總液體平衡，同步加用糾正心衰的原則化藥物治療。(2)無容量超負荷情況下，血肌酐升高、血流動力學不穩(wěn)定。①暫停利尿劑，直到血肌酐水平穩(wěn)定至少12h后開始口服利尿劑治療；②假如血肌酐連續(xù)升高或血流動力學連續(xù)不穩(wěn)定，則可考慮合適補液。血壓偏低的心衰患者可在常規(guī)利尿劑基礎上短期應用小劑量多巴胺。血壓正常者可聯用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油。聯用奈西立肽。聯用改善腎血流的藥物五、血液超濾1雙刃劍：利尿劑治療的利與弊2技術簡介3血液超濾的優(yōu)勢4血液超濾的適應癥和禁忌癥1.雙刃劍體外超濾能夠根據液體潴留程度，可控可預測地清除過剩的體液，是糾正鈉水潴留的新措施。近23年來心力衰竭超濾技術的不斷發(fā)展和進步，成為心力衰竭利尿治療的主要補充或替代。2.技術簡介與腎小球濾過原理類似，濾器在超濾泵負壓吸引下，利用半透膜兩側建立的壓力梯度濾出水分及中小分子