腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療課件

腰椎間盤突出癥一、概述定義：因為腰椎間盤退變與損傷，造成脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾患。

約占腰腿痛門診的15－20％好發(fā)年齡、性別：30－50歲體力勞動者；男＞女好發(fā)部位：L4、5L5~S1椎間盤連結(jié)相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤成人23個纖維環(huán)和髓核構(gòu)成彈性墊作用，緩沖外力對脊柱的震動，增長脊柱的運動幅度中胸部較薄，頸部較厚，腰部最厚頸腰部的椎間盤前厚后薄，胸部相反；頸腰椎間盤易向后外側(cè)突出二、解剖生理病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）：成人椎間盤無血液供給（纖維環(huán)表層有少許血供）營養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維↑彈性（張力）↓H2O↓

纖維環(huán)玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變摩擦2.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史雖然有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最終一次外力所致；伸膝彎腰搬動20kg重物，椎間盤受力可達30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時即可發(fā)生破裂椎間盤壓力測定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增長100％，前屈及扭轉(zhuǎn)增長400％椎間盤退變年齡

擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力（二）病理類型腰突癥的病理機制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1.好發(fā)部位：＞90％下兩個椎間隙原因：下兩個間隙勞損重、退變多L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個椎間盤2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎體內(nèi)力學(xué)原因向前突出（經(jīng)骨突出）后外/后突出（臨床主要類型）

單側(cè)型髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)后外/后突出雙側(cè)型從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)神經(jīng)根皆受壓中央型正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀病理分型退變型膨出型突出型脫出后縱韌帶下型脫出后縱韌帶后型游離型前三型為未破型，占73%，后三型為破裂型，占27%，前四型非手術(shù)治療可取得滿意療效，后兩型應(yīng)以手術(shù)治療為主臨床體現(xiàn)腰痛：是最早癥狀坐骨神經(jīng)痛：體現(xiàn)為股后部、小腿外側(cè)、足跟、足背外側(cè)，放射性疼痛，咳嗽、噴嚏、排便等增長腹壓時椎管內(nèi)壓增長使疼痛加劇，久坐或久站疼痛加?。粏蝹?cè)坐骨神經(jīng)痛居多，中央型突出可出現(xiàn)雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛下肢麻木：壓迫感覺神經(jīng)纖維所致，麻木區(qū)域與受累神經(jīng)根支配區(qū)一致間歇性破行：長時間行走疼痛加劇須下蹲休息肌力減弱馬尾綜合征:大小便障礙,會陰區(qū)感覺喪失,下肢軟弱下肢發(fā)涼，無汗，小腿水腫體征步態(tài)：疼痛步態(tài)（跛行），腰前傾、側(cè)彎、臀部向一側(cè)凸出壓痛：突出間隙，棘上韌帶，棘間韌帶及棘旁脊柱外形異常：腰椎生理前凸消失變平直甚至后凸，代償性側(cè)凸（防止神經(jīng)根受壓機體自我調(diào)整）腰部活動受限體征神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)：L4L5S1感覺↓股前區(qū)及小腿外側(cè)小腿后側(cè)足背小腿內(nèi)側(cè)足背內(nèi)側(cè)外側(cè)足底

肌力股四頭肌↓拇趾背伸↓趾及踝跖屈↓

反射膝腱↓跟腱↓診療要點腰痛伴下肢放射痛腰椎不足側(cè)凸伴運動受限椎旁壓痛并向下肢放射直腿抬高試驗加強試驗陽性下肢有感覺、運動、反射變化X線片有椎間盤退行性變化CT或MRI可見椎間盤突出影象直腿抬高試驗仰臥，髖膝關(guān)節(jié)伸直，檢驗者左手置于膝關(guān)節(jié)前方，保持膝關(guān)節(jié)伸直位，右手托住足跟部被動抬高患肢若60°以內(nèi)出現(xiàn)大腿后方放射痛為可疑，出現(xiàn)大腿后方，小腿外側(cè)乃至足背、足跟放射痛或原有放射痛加劇為陽性正常情況下L4神經(jīng)根可被動牽拉滑動1.5mm，L5神經(jīng)根3mm，S1神經(jīng)根4mm，直腿抬高可達50°-70°檢驗直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（＋）痛×加強試驗：直腿抬高試驗出現(xiàn)放射痛時逐漸降低角度至疼痛消失，被動背屈踝關(guān)節(jié)，若放射痛再度出現(xiàn)為陽性昂首屈頸試驗：患者仰臥，雙下肢伸直平放，慢慢昂首屈頸，此時出現(xiàn)下肢放射性痛即為陽性。直腿抬高加強（＋）屈頸試驗（＋）痛挺腹試驗（＋）痛下肢后伸試驗（＋）痛腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重腹壓椎管內(nèi)壓力刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點壓痛點可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物

正、側(cè)位X光片體現(xiàn)：脊柱側(cè)彎椎間隙變窄椎體邊沿唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診療根據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持診療與鑒別診療診療癥狀試驗室檢驗體征病史臨床診斷鑒別診療表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強急性腰扭傷有有，下肢牽掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多數(shù)（＋）表二病名病程壓痛點下肢放射痛誘發(fā)因素預(yù)后腰突短腰、腰骶、骶髂關(guān)節(jié)、臀、下肢有扭挫傷較多良腰肌勞損長腰骶、骶髂關(guān)節(jié)部無勞累環(huán)境尚可病名腰痛脊柱側(cè)彎主要疼痛部位直腿抬高試驗梨狀肌緊張試驗肌電圖腰突有有腰下肢（＋）（±）根性損害梨狀肌綜合征無無臀下肢疼痛?。ǎ└尚該p害表三病名病程發(fā)病年齡疼痛與體位的關(guān)系壓痛點直腿抬高試驗腰突短青壯密切腰下肢（＋）退行性脊柱炎長老無關(guān)腰背部（－）表四治療目的增長局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)降低椎間盤內(nèi)壓力，增長盤外壓力，促使突出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)發(fā)明條件變化突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)增進局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物非手術(shù)療法—基本療法適應(yīng)癥：1.年輕、首次發(fā)作、病程短2.癥狀、體征較輕3.突出不大4.有手術(shù)禁忌非手術(shù)療法臥床休息藥物治療牽引療法物理治療推拿療法封閉療法針灸療法腰椎牽引可使腰椎間隙增大，主要是腰3、4、5，骶1間隙。腰椎間隙在牽引后較牽引前增寬1.5～2.5mm，椎間隙的增寬可使其內(nèi)成為負壓，加之后縱韌帶的緊張，有利于突出的髓核部分還納或變化其與神經(jīng)根的關(guān)系。椎間隙的增大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的拉開，使椎間孔恢復(fù)正常的外形，從而解除對神經(jīng)根的擠壓。牽引還可使腰椎得到充分的休息，降低運動的刺激，有利于組織充血、水腫的吸收、消退，還可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力。牽引重量多用體重的７０％每次連續(xù)２０到３０分鐘孕婦及嚴重心腦血管病患者禁忌做牽引骨盆連續(xù)牽引法骨盆連續(xù)牽引法是脊柱牽引中比較簡樸安全的治療措施?；颊吲P硬板床，用骨盆牽引帶繞腰部固定，帶的左右兩側(cè)各連接一根牽引繩至床的足端，或用雙下肢皮牽引引出牽引繩，牽引繩經(jīng)過滑輪后每側(cè)懸掛5～10kg重物，床腳抬高10～15cm以產(chǎn)生反牽引力。牽引可二十四小時不間斷，牽引重量可逐漸增長。一般臥床3～4周，隨癥狀好轉(zhuǎn)可允許每天少許起床活動，慢慢增長活動量，再鞏固療效2～3個月。若不抬高床腳，則須固定上身，以對抗下肢的牽引力。麥肯基姿勢療法連續(xù)伸展：利用治療床在5-10分內(nèi)慢慢強制上半身抬起，保持最大伸展10分鐘，然后用2-3分回到原位伸展俯臥位：用前臂支撐，保持5分鐘臥位伸展：用手腕支撐，然后下壓，反復(fù)10回，能產(chǎn)生泵的作用，改善關(guān)節(jié)囊內(nèi)的液體流動，增進纖維環(huán)的修復(fù)物理治療直流電藥物導(dǎo)入中頻電療超短波紅外線溫水浴髓核化學(xué)溶解療法：骶管注射膠原蛋白酶，適合于椎間盤突出較輕，無鈣化、無椎管狹窄者(1)鎮(zhèn)痛作用疼痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀之一，體現(xiàn)為腰部疼痛向單側(cè)或雙側(cè)下肢放射。理療中的多種熱療及電刺激療法，均能緩解疼痛，可起到對癥治療的作用。(2)消炎作用腰椎間盤突出癥的患者，因為纖維環(huán)破裂或突出物壓迫神經(jīng)根，局部往往出現(xiàn)炎性反應(yīng)。熱療、短波、超短波、紅外線等理療手段，都有增進炎癥消退、吸收的作用。(3)松解粘連、軟化瘢痕的作用理療能夠松解多種原因造成的粘連，尤其對接受手術(shù)治療的腰椎間盤突出患者的恢復(fù)有一定作用。(4)興奮神經(jīng)、肌肉的作用患腰椎間盤突出癥治療不及時，可因神經(jīng)根受壓時間過長，引起下肢麻木、肌肉萎縮等癥狀。低、中頻電療等能刺激興奮神經(jīng)，使之修復(fù)再生，或作電體操使肌肉興奮收縮，還能促使感覺恢復(fù)。

腰椎間盤突出癥患者進行理療應(yīng)注意(1)急性扭傷誘發(fā)的腰椎間盤突出癥，應(yīng)在傷后1～2天后再進行理療（磁療除外）。(2)腰、腿部皮膚有濕疹或化膿性疾病，禁用低、中頻電療。局部有皮膚感覺障礙時，應(yīng)慎用多種熱療，以免燙傷。(3)腰椎間盤突出癥患者在高燒或患活動性肺結(jié)核時不宜進行理療。(4)帶有心臟起搏器者禁用高頻電療和磁療。(5)婦女在孕期及經(jīng)期不宜用理療。(6)理療過程中，假如患者癥狀加重，可暫停治療，或考慮變化物理因子繼續(xù)治療。腰圍(1)制動作用腰圍一般用皮革或帆布襯以鋼片或竹片制成，佩戴時上方到達下肋弓，下方覆蓋髂嵴部，前方束緊。所以，當佩戴上腰圍時，對腰椎的活動，尤其是前屈活動會起到限制作用，使腰椎局部組織能夠得到相對充分的休息，緩解肌肉痙攣，增進血運的恢復(fù)，消散致痛物質(zhì)，使神經(jīng)根周圍及椎間關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)得以減輕或消失。(2)保護作用因為腰圍能加強腰椎的穩(wěn)定性，所以當腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)臥床或牽引治療后開始下地活動時，常佩戴腰圍以加強保護，使腰椎的活動量和活動范圍受到一定限制，以鞏固前期治療效果。藥物治療如下幾類西藥在臨床中較為常用。(1)乙酰水楊酸（阿斯匹林）是最常用的鎮(zhèn)痛藥，作用和緩，用于多種神經(jīng)痛及關(guān)節(jié)痛。目前阿斯匹林有多種腸溶劑型，對胃刺激較小。此藥禁止長久大量使用，但相對此較安全。胃潰瘍患者慎用。

(2)非甾體類鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、布洛芬、消炎靈等，鎮(zhèn)痛效果均強于阿斯匹林，消炎及抗風(fēng)濕作用也較強。它們分別有某些副作用，如頭痛、惡心、嘔吐、皮疹及胃、腸道反應(yīng)，對血象及肝、腎功能亦有一定影響，需在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。為降低不良反應(yīng)，某些藥物出現(xiàn)了新劑型，如消炎痛栓、布洛芬的腸溶緩釋劑芬必得等。(3)中樞性肌肉松弛劑如氯挫沙宗，對緩解肌肉疼痛有一定作用。(4)對處于急性期的腰椎間盤突出癥患者，因其脊神經(jīng)根水腫明顯，引起劇烈疼痛，甚至繼發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連，可口服或靜點類固醇類藥物，輔以利尿劑或脫水劑，以消除神經(jīng)根水腫。(5)維生素B1等神經(jīng)營養(yǎng)藥，也常在某些復(fù)方中使用。封閉治療操作時患者取側(cè)臥位，患肢在下，穿刺平面一般選在突出部位上兩個間隙。先在封閉穿刺點作一皮丘，然后逐漸進一步，針尖穿過黃韌帶時可感到明顯的突破感，經(jīng)回吸及注氣試驗等證明在硬膜外腔后，即可緩慢注入藥液。如常規(guī)后方正中穿刺入路失敗，也可采用側(cè)路穿刺或骶管操作措施。常用的封閉藥液往往由激素類藥物加普魯卡因或利多卡因等麻醉藥，用生理鹽水稀釋。如采用普魯卡因封閉，應(yīng)按常規(guī)作皮試，以防過敏反應(yīng)。推拿部位及取穴腰背部/下肢足太陽與足少陽經(jīng)經(jīng)穴為主手法

滾、按、揉、彈撥、運動關(guān)節(jié)類手法、踩蹺等操作解除肌肉痙攣拉寬椎間隙，降低盤內(nèi)壓力增長盤外壓力調(diào)整后關(guān)節(jié)，松解粘連促經(jīng)損傷的神經(jīng)根功能的恢復(fù)預(yù)后推拿治療效果很好注意事項治療期間宜臥硬板床急性期制動局部注意保暖謹慎選擇推拿適應(yīng)癥（/型）治療的基礎(chǔ)上加強功能鍛煉中央型推拿宜謹慎，病情發(fā)展或治療無效可選擇手術(shù)治療選用腰圍手術(shù)適應(yīng)癥非手術(shù)治療無效，反復(fù)發(fā)作，嚴重影響工作生活疼痛劇烈、體征嚴重如神經(jīng)麻痹者較大的中央型突出者合并腰椎管狹窄者椎間孔內(nèi)或椎外側(cè)型者手術(shù)禁忌癥“適應(yīng)癥”不強