血管性癡呆血管性認(rèn)知功能障礙血管性癡呆診斷處置

大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院北院高政血管性癡呆（血管性認(rèn)知功能障礙）

的研究進(jìn)展目錄血管性癡呆（認(rèn)知功能障礙）的定義和診療

血管性癡呆的流行病學(xué)

血管性癡呆的臨床體現(xiàn)

血管性癡呆的處理

血管性癡呆的預(yù)防

癡呆的概念癡呆（Dementia）為一種臨床綜合征，多見于成年人和老年人，是指因?yàn)榇竽X的器質(zhì)性變化使得曾經(jīng)發(fā)達(dá)的智能再次低下，是一種取得性、連續(xù)性智能障礙，即在無意識障礙的情況下，在記憶、認(rèn)知、語言、視空間技能、情感或人格等精神心理活動中，有記憶和認(rèn)知功能障礙及其他至少一項(xiàng)缺損，同步伴有社會、生活活動能力減退的一種狀態(tài)。而且上述癥狀和功能損害至少己存在4～6個月才干診療。癡呆的特征后天取得性的連續(xù)性的多種認(rèn)知功能損害(1)記憶損害(2)一種或多種其他認(rèn)知功能損害認(rèn)知功能較先前水平明顯減退臨床癥狀進(jìn)行性加重在乎識清楚的情況下判斷明顯地影響日常生活能力和/或社會職業(yè)功能，并與以往水平相比有明顯的降低。Prevalenceofdementiasyndromes

癡呆綜合征的發(fā)病率Alzheimer′sDisease

阿爾茨海默病

55%vascularDementia 血管性癡呆

20%dementiawithLewybodies

路易體癡呆

15%fronto-temporalDementia

額顳葉癡呆

5%Other

其他

5%認(rèn)知功能障礙的概念2023年在美國費(fèi)城舉行的美國神經(jīng)病學(xué)會議上提出對癡呆早期認(rèn)識、早期診療、早期治療的指導(dǎo)方針，其中指出早期辨認(rèn)的中心是發(fā)覺輕度認(rèn)知功能障礙（MildCognitiveImpairment，MCI）患者。MCI特指那些記憶和認(rèn)知功能下降但未達(dá)成癡呆診療原則的老年人。何為認(rèn)知功能？原文：cognition涉及：注意力記憶力(?)定向力語言能力視空間定向能力執(zhí)行功能（組織管理能力）認(rèn)知功能障礙的體現(xiàn)1、注意力患者在乎識清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退，表目前對環(huán)境變化的漠不關(guān)心；對提問的反應(yīng)遲鈍；不能精確回答或答非所問；嚴(yán)重者體現(xiàn)為置之不理，無法堅(jiān)持完畢正常交流和病史問詢。2、定向力對時間、人物和地點(diǎn)失去正確的判斷能力，需排除意識水平障礙所致的嗜睡和發(fā)作性意識內(nèi)容障礙所致的譫妄。認(rèn)知功能障礙的體現(xiàn)3、記憶力主要體現(xiàn)為近記憶力減退，AD患者可連續(xù)數(shù)年達(dá)成嚴(yán)重程度；VD患者呈選擇性的斑片狀減退，對于某些事件毫無記憶，對另某些事件可完整回憶，在一段時間之內(nèi)可有比較大的波動。4、視覺空間外出迷路等，可經(jīng)過問詢患者家庭住址、怎樣乘坐交通工具到達(dá)某處、或畫鐘表和房子等進(jìn)行檢驗(yàn)。認(rèn)知功能障礙的體現(xiàn)5、語言患者可能存在著不同程度的言語體現(xiàn)和了解障礙，VD患者有嚴(yán)重的構(gòu)音障礙。經(jīng)過簡樸的交流和提問，判斷患者言語是否流暢，有無聽力了解障礙，還可請患者對簡樸物品進(jìn)行命名，反復(fù)簡樸詞句，非文盲者進(jìn)行閱讀、書寫和計(jì)算檢驗(yàn)，明確患者是何種類型的失語，還是構(gòu)音障礙。認(rèn)知功能障礙的體現(xiàn)6、執(zhí)行功能（組織或管理能力）主要是額葉的功能，患者對既往所掌握的知識和技巧逐漸喪失了利用的能力，涉及了解力、計(jì)算力、執(zhí)行口頭命令完畢某些動作的能力，因額葉、顳葉和頂葉病變所致的執(zhí)行功能障礙，可體現(xiàn)為失寫、失用和失算。輕度認(rèn)知障礙的診療1.存在記憶障礙(自訴,別人提供)；2.記憶檢測成績低于年齡和文化程度匹配的正常對照1.5SD；3.總體衰退量表(GDS)2~3級,臨床癡呆評估量表(CDR)0.5分；4.一般認(rèn)知功能正常；5.日常生活能力正常；6.除外其他造成癡呆和腦功能障礙的軀體和精神疾患；血管性癡呆（VD）的概念概念：血管性癡呆(VascularDementia，VD)是指多種腦血管病引起的取得性智能障礙綜合征。與AD相比，VD相對具有可預(yù)防性和可治療性，但因?yàn)槭艿皆\療原則的限制，早期的VD患者并不能得到及時診療，從而喪失了早期治療的機(jī)會。為使患者的認(rèn)知功能在發(fā)展為VD之前即能被發(fā)覺，而產(chǎn)生了血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairment,VCI）的概念。血管性癡呆（VD）與

血管性認(rèn)知障礙（VCI）的關(guān)系1、腦血管病的患者存在認(rèn)知功能障礙，但不是全部認(rèn)知功能變化都為癡呆；2、記憶損害并非總存在，尤其血管病變引起者中只是少數(shù)；但可能存在其他方面認(rèn)知障礙；3、認(rèn)知功能損害并非總是進(jìn)展性全方面性4、功能損害有軀體和認(rèn)知兩方面AD是癡呆模本應(yīng)以血管性認(rèn)知功能損害（ＶＣＩ）替代血管性認(rèn)知障礙和血管性癡呆有輕度認(rèn)知障礙、但還未達(dá)成癡呆診療原則的腦血管病患者最常見的認(rèn)知功能損害類型患病率超出ADVCI廣泛的概念多種類型的血管病變引起的認(rèn)知損害全部已知的VD類型和混合型癡呆（合并有腦血管病的AD患者）認(rèn)知功能損害VCI癡呆AD+CVDVADAD遺忘型MCIMCICIND血管性認(rèn)知障礙（VCI）的概念VCI是指與腦血管病有關(guān)的不同程度的認(rèn)知功能障礙。VCI的概念涵蓋了多種與腦血管病有關(guān)的認(rèn)知功能障礙，VD是VCI的嚴(yán)重階段。VCI涉及非癡呆性血管性認(rèn)知障礙、皮質(zhì)性（多發(fā)梗死）VD、皮質(zhì)下性（腔隙性梗死和皮質(zhì)下白質(zhì)腦?。￢D、單發(fā)梗死性（關(guān)鍵部位）癡呆、低灌注性癡呆、腦出血性癡呆、特殊動脈疾病引起的癡呆、混合型癡呆（AD與VD）。在特殊動脈疾病引起的癡呆中，特殊動脈疾病涉及伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。–ADASIL）和腦淀粉樣血管病等。血管性認(rèn)知障礙（VCI）的概念VCI所包涵的內(nèi)容大部分是VD名稱下的疾病范圍，但最主要的是：把既往不受注重的非癡呆性血管性認(rèn)知障礙能夠納入其中，這么就使得未達(dá)成癡呆程度的那些患者能夠得到早期診療和合適的治療。VCI分型(Rokewood法)VCI無癡呆有/無遺忘混合性VaD/變性性疾病臨床判斷和影像學(xué)發(fā)覺“純”VaD皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型因?yàn)檠苄哉J(rèn)知障礙（VCI）目前缺乏診療原則和指南，故此次仍以血管性癡呆（VD）為關(guān)鍵詞向大家簡介其診治進(jìn)展。認(rèn)知損害分類MildcognitiveimpairmentDementiawithLewybodiesVascularMixedOtherAlzheimer’s—mildAlzheimer’s—moderateAlzheimer’s—severeSource:IconandLandis,Fall2023Alzheimer’sdisease15%2%14%13%1%22%55%11%22%歷史回憶1899年：動脈硬化性和老年性癡呆就被覺得是不同的綜合征1969年：Mayer-Gross等描述血管性癡呆（vascular dementia,VaD），指出高血壓占其中50%以上；1974年：Hachinski等提出多發(fā)梗死性癡呆（multi-infarct dementia,MID）的概念和HIS；1985年：Loeb提出合用廣泛的VaD概念；1990s：Bowler和Hachinski提出血管性認(rèn)知功能損害 （vascularcognitiveimpairment，VCI）；血管性癡呆的診療-DSMIVA.多種認(rèn)知功能損害：(1)記憶損害(2)一種或多種如下其他認(rèn)知功能損害語言應(yīng)用認(rèn)識視-空間功能執(zhí)行功能異常血管性癡呆的診療-DSMIVB.明顯地影響社會和職業(yè)功能，并與以往水平相比有明顯的降低C.有與癡呆發(fā)生有關(guān)的腦卒中的癥狀、體征和影像證據(jù)。血管性癡呆的研究原則

NINDS-AIREN原則A：癡呆B：腦血管疾病C：A和B有關(guān)（肯定、可能、可疑）Romanetal：Neurology1993；43：250NINDA-AIREN原則中的癡呆定義A：神經(jīng)心理學(xué)檢驗(yàn)證明的如下?lián)p害：（1）記憶（2）2項(xiàng)其他：定向；語言；視覺-空 間功能；注意；執(zhí)行功能；運(yùn)動控 制；應(yīng)用B：A影響日常生活能力Roman

etal：Neurology1993；43：250NINDA-AIREN原則

中的腦血管疾病定義有與腦卒中/腦卒中病史有關(guān)的局灶體征必須有腦血管疾病的影像學(xué)檢驗(yàn)證據(jù)，可為多發(fā)大血管性梗死（MID）單個主要部位（丘腦、PCA、ACA）腔隙梗死（多發(fā)、底節(jié)、白質(zhì)）廣泛的腦室旁白質(zhì)病變未推薦用HISRomanetal：Neurology1993；43：250NINDA-AIREN原則的要求癡呆應(yīng)與腦血管疾病有時間關(guān)系在卒中后3月內(nèi)發(fā)生排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%）忽然或迅速起病波動或階梯樣病程Romanetal：Neurology1993；43：250NINDA-AIREN原則的要求支持體現(xiàn) 不支持體現(xiàn)早期步態(tài)異常、易跌倒 早期嚴(yán)重記憶損害帕金森癥體現(xiàn) 語言功能損害早期排尿異常 失用、失認(rèn)人格、情感障礙 沒有局灶體征精神運(yùn)動遲滯 無神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)執(zhí)行功能差Romanetal：Neurology1993；43：250血管性癡呆診療原則(草案)

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會VaD的定義：血管性癡呆系指缺血性、出血性腦血管疾病引起的腦損害所致的癡呆。診療原則臨床很可能（probable）血管性癡呆可能為（possible）血管性癡呆確診血管性癡呆排除性診療（排除其他原因所致的癡呆）注：當(dāng)血管性癡呆合并其他原因所致的癡呆時，提議用并列診療，而不用“混合性癡呆”的診療。一.臨床很可能血管性癡呆1.癡呆符合DSM-IV-R的診療原則，主要體現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯下降，尤其是本身前后對比，記憶力下降，以及2個以上認(rèn)知功能障礙，如定向力、注意、語言、視空間功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動控制等，其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測試證明。2.腦血管疾病的診療：臨床檢驗(yàn)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、語言障礙等，符合CT、MRI上相應(yīng)病灶，可有/無卒中史影像學(xué)體現(xiàn)：多種腔隙性腦梗死或者大梗死灶或主要功能部位的梗死（如丘腦、基底前腦），或廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。一.臨床很可能血管性癡呆3.癡呆與腦血管病親密有關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個月內(nèi)，并連續(xù)6個月以上；或認(rèn)知功能障礙忽然加重，或波動、或呈階梯樣逐漸進(jìn)展。4.支持血管性癡呆診療：（1）認(rèn)知功能損害不均勻性（斑塊狀損害）（2）人格相對完整（3）病程波動、屢次腦卒中史（4）可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹體征（5）存在腦血管病的危險(xiǎn)原因二.可能血管性癡呆1.符合上述癡呆的診療2.有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征3.癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時間或影像學(xué)方面證據(jù)不足三.確診血管性癡呆臨床診療為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證明不含超出年齡有關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）和老年斑（SP）數(shù)，以及其他變性疾患組織學(xué)特征。四.排除性診療1.意識障礙2.其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆（如AD等）3.全身性疾病引起癡呆4.精神疾?。ㄒ钟舭Y等）五、VD分型（Roman法）（1）多發(fā)性梗死性癡呆；（2）單發(fā)性梗死性癡呆；（3）小血管性疾病引起的癡呆，涉及多發(fā)性腔隙性梗死、Binswanger病、皮質(zhì)淀粉樣血管??；（4）低灌注引起的癡呆；（5）出血性腦血管引起的癡呆；（6）其他機(jī)制引起的癡呆。RomanGC,TatemichiTK,ErkinjunttiT,et,al.Vasculardementia:diagnosticcriteriaforresearchstudies:reportoftheNINDS-AIRENInternationalWorkshop.Neurology,1993,43(2):250~260.VD分型（Loeb法）（1）多發(fā)性梗死性癡呆；（2）關(guān)鍵部位梗死引起的癡呆；（3）多發(fā)性皮質(zhì)下腔隙病灶所致癡呆；（4）Binswanger病；（5）以上VD2個或2個以上亞性的混合；（6）出血性病灶引起的癡呆；（7）由伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的腦常染色體顯性動脈病或家族性淀粉樣血管病和凝血病引起的癡呆；（8）Alzheimer病（AD）與VD混合。LoebC,MeyerJS.Vasculardementia:stilladebatableentity?JNeurolSci,1996,143(1-2):31~40.

多種診療原則的不一致STROKE2023；31：2592癡呆的診療診療原則癡呆量表神經(jīng)心理測驗(yàn)有關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)神經(jīng)病理證明(一)常用癡呆診療量表常用癡呆量表修訂的長谷川癡呆量表（HDS）簡易精神狀態(tài)檢驗(yàn)法（MMSE）臨床癡呆兩表（CDR）日常生活能力量表（ADL）社會活動能力調(diào)查表（FAQ）總體退化量表（GDS）總體退化量表(GDS)1、無認(rèn)知功能減退2、非常輕微的認(rèn)知功能減退：忘記熟悉人名或物品3、輕度認(rèn)知功能減退：注意力減退、工作能力減退4、中度認(rèn)知功能減退：近記憶力減退、陌生地方迷路5、重度認(rèn)知功能減退：定向障礙、日常生活能力減退6、嚴(yán)重認(rèn)知功能減退：生活自理能力喪失、精神癥狀7、極嚴(yán)重認(rèn)知功能減退：語言能力喪失、臥床血管性癡呆的診療的工具1978年修訂的Hachinski缺血性量表臨床特征得分急性起病2卒中病史1神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀2神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征2頭顱低密度灶孤立的2多發(fā)的3＞5分：診療血管性癡呆3-4分：可疑血管性癡呆＜2分：排除血管性癡呆血管性癡呆診療的工具常用癡呆量表修訂的長谷川癡呆量表（HDS）簡易精神狀態(tài)檢驗(yàn)法（MMSE）臨床癡呆兩表（CDR）日常生活能力量表（ADL）社會活動能力調(diào)查表（FAQ）總體退化量表（GDS）（二）癡呆的試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、神經(jīng)心理檢驗(yàn)2、神經(jīng)電生理檢驗(yàn)3、神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)4、神經(jīng)病理檢驗(yàn)(三)神經(jīng)心理測驗(yàn)1、成人智力量表（WAIS）2、Wechsler記憶量表3、迅速詞匯測驗(yàn)4、物體記憶測驗(yàn)(四)神經(jīng)電生理檢驗(yàn)1、腦電圖（EEG）2、視覺和聽覺誘發(fā)電位(VEP、BAEP)3、運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)、體感誘發(fā)電位(SEP)4、事件有關(guān)電位(ERP)(五)神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)1、頭顱CT平掃可發(fā)覺造成血管性癡呆的多發(fā)性低密度病灶；腦室擴(kuò)大、腦溝增寬、皮質(zhì)變薄等腦萎縮變化；2、頭顱MRI檢驗(yàn)可發(fā)覺額葉、顳葉和海馬萎縮；還可發(fā)覺白質(zhì)脫髓鞘的長T2信號；基底節(jié)、丘腦以及腦干的重金屬離子沉積異常信號等，可進(jìn)行癡呆的病因診療鑒別；3、腦功能和代謝檢驗(yàn)?zāi)夸浹苄园V呆的定義和診療

血管性癡呆的流行病學(xué)

血管性癡呆的臨床體現(xiàn)

血管性癡呆的處理

血管性癡呆的預(yù)防

血管性癡呆的流行病學(xué)患病率：全球第二位常見癡呆類型，我國更多見。西方國家1.5%；日本2.2%。歐洲VaD和混合性癡呆分別占總癡呆的20%和40%。澳大利亞VaD和混合性癡呆分別占總癡呆的13%和28%。拉美人群癡呆的15%血管性癡呆的流行病學(xué)６5歲后，患病率每５.３年翻一倍男性多于女性（終身風(fēng)險(xiǎn)３４.５％v１９.５％）（瑞典資料）腦卒中者是正常人群的9倍腦卒中后1年，25%的患者有癡呆住院卒中患者10-30%發(fā)生SIVD高政:腔隙性腦梗死合并VCI為38%中國臨床康復(fù)雜志2023，8（19）3704-3706血管性癡呆的流行病學(xué)發(fā)病率小區(qū)人群０.１７－０.７１／１００人年住院缺血性卒中者8.4/100人年急性卒中后３月內(nèi)癡呆發(fā)病為２６.３％－３１.８％在加拿大老年人與健康的研究中（CSHA）65歲以上的老年人的VCI發(fā)病率為5％存活率患者5年存活率為39％（年齡對照為75%）低于ADVCI的風(fēng)險(xiǎn)因子社會人口學(xué)因子年齡、種族、男性、教育血管性因子高血壓（SIVD）卒中和TIA史心臟?。↙IVD）糖尿病（SIVD）脂質(zhì)異常（LIVD）吸煙纖維蛋白原、肥胖？VCI的風(fēng)險(xiǎn)因子其他血管性因子房顫二尖瓣脫垂周圍血管??？其他遺傳ＣＡＤＡＳＩＬＡＰＯ

４Ｄutch型ＡＤ遺傳腦出血伴淀粉樣變抗磷脂抗體酗酒VCI的風(fēng)險(xiǎn)因子卒中有關(guān)的因子部位左側(cè)額部、角回、丘腦腔隙狀態(tài)數(shù)目和體積Silentstroke已經(jīng)有的萎縮白質(zhì)變化其他步態(tài)異常軟體征步態(tài)異?？勺鳛榉茿D癡呆的預(yù)測因子前瞻性研究，422例75-85歲無癡呆步態(tài)異常者有高的癡呆風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)展為非AD癡呆風(fēng)險(xiǎn)明顯增長（風(fēng)險(xiǎn)比為1.07）。異常步態(tài)預(yù)示著血管性癡呆的發(fā)展。步態(tài)不穩(wěn)（風(fēng)險(xiǎn)比為2.61）、額葉步態(tài)（風(fēng)險(xiǎn)比為4.32）和偏癱步態(tài)（風(fēng)險(xiǎn)比為13.13）與血管性癡呆親密有關(guān)。成果：試驗(yàn)設(shè)計(jì)：NewEnglandJournalofMedicine2023(Volume347,Number22)目錄血管性癡呆的定義和診療

血管性癡呆的流行病學(xué)

血管性癡呆的臨床體現(xiàn)

血管性癡呆的處理

血管性癡呆的預(yù)防

VD的病理生理機(jī)制腦梗死動脈分布區(qū)：多發(fā)；主要部位低灌注性梗死腔隙性非梗死性缺血皮質(zhì)下動脈硬化性腦病片層壞死脫髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞降低膠質(zhì)增生出血性腦萎縮多種腦血管病變及其組合VD的病理變化肉眼

萎縮(皮質(zhì)和皮質(zhì)下)腦室擴(kuò)大

梗死(分布于大血管區(qū),多發(fā)腔隙梗死)出血白質(zhì)異常

血管異常(動脈硬化，栓塞斑)鏡下

梗死(急性亞急性，慢性)皮質(zhì)顆粒性萎縮

層狀壞死彌散性白質(zhì)海綿樣變

腦室周圍髓鞘脫失

血管異常動脈硬化伴內(nèi)膜下增生透明質(zhì)脂肪變，阻塞血管壁淀粉樣沉積

血管間隙擴(kuò)大

老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié)VCI/VD亞型：腦的血管機(jī)制和病變

皮質(zhì) 戰(zhàn)略性 皮質(zhì)下 VaD 梗死 缺血血管機(jī)制 VaD SIVD大血管病 心源性栓塞 低灌注 小血管病 腦的變化動脈區(qū)梗死 分水嶺梗死 腔隙梗死 WML 不完全缺血損傷 異質(zhì)性 ++ +++ +血管性癡呆與ＡＤ的關(guān)系臨床上混合類型不少（１０－３０％）；35%臨床診療AD有腦血管變化；60%AD有MRI上白質(zhì)變化；70-90%AD有淀粉樣血管病變CVA/ＶaＤ可促使ＡＤ發(fā)病ＡＤ者有ＣＶＤ則癡呆更重血管性風(fēng)險(xiǎn)因子是ＶaＤ和ＡＤ的共同危險(xiǎn)因子血管性癡呆的臨床體現(xiàn)起病急性／忽然／慢性病程穩(wěn)定／緩解／進(jìn)展神經(jīng)科體現(xiàn)局灶體征步態(tài)變化多大血管在主要部位梗死雙側(cè)的感覺運(yùn)動變化突發(fā)的認(rèn)知損害和失語多數(shù)患者的高級功能受損，如制定目的、主動性、計(jì)劃和組織能力抽象思維受到影響經(jīng)典的多發(fā)梗死性癡呆的病程呈階梯式－病情可長時間停留在平臺期血管性癡呆的臨床體現(xiàn)皮質(zhì)型癡呆體現(xiàn)依梗死部位不同而不同額葉：失語，失用，淡漠，無克制海馬、底前腦：遺忘角回：構(gòu)造性障礙頂葉：失讀、失寫血管性癡呆的臨床體現(xiàn)SIVD的小血管損傷多發(fā)生在額葉和底節(jié)臨床上，最經(jīng)典的認(rèn)知損傷是執(zhí)行功能缺乏、思維緩慢、以及制定目的、主動性、計(jì)劃、組織、分析、執(zhí)行和抽象思維受損淡漠和注意障礙突出抑郁、人格變化和情緒波動很常見記憶損傷程度較AD輕（復(fù)述重于復(fù)認(rèn)起病緩慢呈斷續(xù)式，有時很隱匿血管性癡呆的臨床體現(xiàn)皮質(zhì)下型SIVD神經(jīng)心理學(xué)多類型，多變（異質(zhì)，patchy）記憶損害可不突出或見于晚期詞語流暢差、刻板動作額葉功能損害突出：執(zhí)行功能（精神運(yùn)動、轉(zhuǎn)移和抽象）損害視空間功能損害、失用血管性癡呆的臨床體現(xiàn)精神體現(xiàn)淡漠多而早抑郁多而難治人格變化血管性癡呆的臨床體現(xiàn)

皮質(zhì)型 皮質(zhì)下型

執(zhí)行功能 無損害 明顯損害認(rèn)知速度 正常 早期慢失語 早期有 無記憶 復(fù)呈/復(fù)認(rèn)差 復(fù)呈差/復(fù)認(rèn)好注意 損害 損害視空間 損害 損害計(jì)算 早期損害 保持正常說話 清楚 構(gòu)音差協(xié)調(diào)/步態(tài) 后期損害 早期損害運(yùn)動速度和控制 正常 慢人格/情感 不關(guān)注

淡漠，惰性 抑郁，病理性情感血管性癡呆的臨床檢驗(yàn)檢驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)（體征）神經(jīng)心理學(xué)檢驗(yàn)血管性風(fēng)險(xiǎn)因子MMSE+畫鐘額葉功能ADL+IADL/FAQSDS必要化驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)簡便床旁/門診檢驗(yàn)注意：數(shù)字跨度（順7，反5）；100-7語言：目錄命名（動物，12/min）記憶：遺忘或復(fù)呈困難視空間功能：MMSE，畫鐘執(zhí)行能力：完畢任務(wù)，同義，成語人格和情感畫鐘試驗(yàn)：要求畫出鐘面，將數(shù)字放在正確的位置上；然后按要求畫出指針的位置畫出閉合的環(huán)1 數(shù)字在正確位置1涉及12個數(shù)字1 指針位置正確1

4分2分血管性癡呆的神經(jīng)影像學(xué)體現(xiàn)血管性癡呆的神經(jīng)影像學(xué)體現(xiàn)VaD的腦室旁白質(zhì)病變是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍VaD的皮質(zhì)下白質(zhì)病變是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍診療SIVD明確因果關(guān)系

診療癡呆高血壓、DM史輕微卒中史突發(fā)局灶體征靶器官損害表現(xiàn)：網(wǎng)膜病變心室大、腎病小血管病變的影像學(xué)證據(jù)發(fā)覺和治療血管危險(xiǎn)因子卒中與認(rèn)知損害關(guān)系腔隙狀態(tài)白質(zhì)病變治療癡呆綜合癥是影響記憶和其他認(rèn)知功能，造成能力下降神志清醒血管性癡呆的預(yù)后難估計(jì)；各個研究的成果不一致有研究報(bào)道VaD的5年死亡率為63.6%，而AD則為31.8%VaD的5年的護(hù)理院入住率為31.8%，而AD則為20.6%血管性癡呆的預(yù)后AD的預(yù)后目錄血管性癡呆的定義和診療

血管性癡呆的流行病學(xué)

血管性癡呆的臨床體現(xiàn)

血管性癡呆的處理

血管性癡呆的預(yù)防

血管性癡呆的處理明確癡呆明確血管病變明確兩者的關(guān)系了解患者的QOL/ADL/社會家庭支持了解血管性危險(xiǎn)因子并予以控制血管性癡呆的治療有效地控制血管性危險(xiǎn)因子能夠預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害的發(fā)生對于已經(jīng)發(fā)生的血管性認(rèn)知功能損害，控制危險(xiǎn)因子可能延緩疾病的發(fā)展，也能夠部分地改善認(rèn)知功能PerminderSSachdev,HenryBrodatyandJeffreyCLLooi，2023血管性癡呆的治療雌激素預(yù)防和治療老年性癡呆？補(bǔ)充松果體素（退黑素）療法改善睡眠？陽光照射療法減輕老年性癡呆癥狀；氨基酸及小分子肽類可改善血管性癡呆患者的臨床癥狀。血管性癡呆的治療二氫麥角堿類鈣離子拮抗劑：尼莫地平、鹽酸氟桂利嗪；銀杏葉制劑提升動脈血氧濃度藥物：都可喜選擇性膽堿酯酶克制劑：安理申、艾斯能、加蘭他敏氨基酸和小分子肽類藥物：腦活素、愛維治活血化瘀中草藥。美國大規(guī)模臨床試驗(yàn)成果16608名50-79歲子宮完整的絕經(jīng)后婦女在服用雌激素和孕激素5.2年后，以撫慰劑組的風(fēng)險(xiǎn)為1.0，患如下多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)：冠心病1.29乳腺癌1.26中風(fēng)1.41肺栓塞2.13內(nèi)膜癌0.83髖部骨折0.66循證醫(yī)學(xué)資料麥角堿治療癡呆：20世紀(jì)80年代小樣本臨床試驗(yàn)證明改善總體評分，但修改診療原則后尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)。麥角溴煙酯治療與年齡有關(guān)的癡呆和認(rèn)知功能減退814例，服藥2~12個月，能夠在2~6個月期間改善認(rèn)知功能和行為異常癥狀。循證醫(yī)學(xué)資料吡拉西坦雙盲交叉試驗(yàn)治療癡呆和認(rèn)知功能減退：總體印象有改善，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)。思來杰林治療AD：15個臨床試驗(yàn)，其中8/15提醒可改善認(rèn)知功能，3/15能夠改善行為和情感癥狀。循證醫(yī)學(xué)資料選擇性乙酰膽堿酯酶克制劑在1年以內(nèi)減緩認(rèn)知功能衰退速度（安理申、愛斯能、加蘭他敏）；阿司匹林治療血管性癡呆：目前尚無有效的證據(jù)。血管擴(kuò)張治療：無雙盲對照臨床試驗(yàn)的證據(jù)。膽堿能系統(tǒng)在VaD和腦血管病中受損有諸多強(qiáng)有力的證據(jù)支持VaD患者膽堿能功能降低的假說基于這種觀點(diǎn)，經(jīng)過增強(qiáng)膽堿能功能來改善AD患者癥狀的措施，應(yīng)該一樣合用于VaD患者血管性癡呆和阿爾茨海默病在病因?qū)W和病理生理機(jī)制方面有許多相同之處越來越多的研究將膽堿酯酶克制劑用于血管性癡呆的治療，并取得很好的效果CHEI治療VCI的meta分析共2項(xiàng)研究1219例，治療6月成果：有效改善認(rèn)知功能，全方面狀態(tài) 和ADL提醒：需要愈加好的診療原則和評估措施CochraneReview202311尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆meta分析成果目的：評估尼莫地平治療未分類的癡呆、Alzheimer’s病、血管性癡呆、混合性癡呆的臨床療效。分析涉及14項(xiàng)撫慰劑對照研究（2023年3月止），其中2項(xiàng)針對AD，9項(xiàng)CVD，3項(xiàng)涉及AD、CVD和其他。這些研究所用尼莫地平的劑量為90mg/d和180mg/d，用藥時間為12-24周。CochraneDatabaseSystRev.2023;(3):CD000147.尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆meta分析成果CochraneDatabaseSystRev.2023;(3):CD000147.從9項(xiàng)研究中取得的2492個患者的資料涉及：認(rèn)知功能全方面狀態(tài)日?；顒幽芰Π踩院湍褪苄阅崮仄街委熗诵行浴⒒旌闲?、血管性癡呆meta分析成果CochraneDatabaseSystRev.2023;(3):CD000147.Review成果：尼莫地平組較撫慰劑組的SCAG、臨床全方面性印象和認(rèn)知功能都有明顯改善，但ADL改善未達(dá)明顯性水平治療組和撫慰劑組的脫離率和不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆meta分析成果結(jié)論：尼莫地平在治療Alzheimer‘s病、血管性癡呆以及混合性癡呆時，改善患者認(rèn)知功能障礙癥狀、日常活動能力方面有明顯益處。尼莫地平安全性好，耐受性高。新的研究應(yīng)集中在尼莫地平對于認(rèn)知功能障礙和癡呆的長久治療效益的研究。CochraneDatabaseSystRev.2023;(3):CD000147.目錄血管性癡呆的定義和診療

血管性癡呆的流行病學(xué)

血管性癡呆的臨床體現(xiàn)

血管性癡呆的處理

血管性癡呆的預(yù)防

血管性癡呆的預(yù)防發(fā)覺高危人群有效控制高血壓（I級證據(jù)，A級推薦）控制血糖調(diào)整血脂房顫者抗凝抗血小板頸動脈內(nèi)膜剝離和支架放置生活習(xí)慣的變化有效治療卒中和TIA有效康復(fù)主要臨床問題1.腦白質(zhì)病變程度：一般應(yīng)不小于相應(yīng)腦區(qū)的1/3-1/4；融合的腦室旁灶應(yīng)達(dá)成半卵圓區(qū)才會有認(rèn)知損害2.相當(dāng)數(shù)量的進(jìn)行性VaD（SIVD）可能是混合性癡呆；雖然學(xué)術(shù)上還應(yīng)不斷努力去鑒別AD和VaD，但從實(shí)用的角度看，這種辨別已無大的意義3.膽堿酯酶克制劑治療可能對SIVD的作用優(yōu)于LIVD4.對SIVD者不應(yīng)過低降血壓（135-150mmHg合適）；常規(guī)用ASA和statins總結(jié)VCI概念的主要臨床指導(dǎo)意義是屏棄“dementia”概念的局限，發(fā)覺更多的可預(yù)防和可治療的認(rèn)知功能損害；治療血管性危險(xiǎn)原因意義重大。廣義的MCI概念缺乏臨床意義，而狹義的MCI具有主要意義，它是AD的前驅(qū)期，是干預(yù)的窗口。謝謝樹立質(zhì)量法制觀念、提升全員質(zhì)量意識。九月-23九月-23Monday,September18,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。19:13:0819:13:0819:139/18/20237:13:08PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。九月-2319:13:0819:13Sep-2318-Sep-23加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。19:13:0819:13:0819:13Monday,September18,2023安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。九月-23九月-2319:13:0819:13:08September18,2023踏實(shí)肯干，努力奮斗。2023年9月18日7:13下午九月-23九月-23追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。18九月20237:13:08下午19:13:08九月-23嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)愈加有保障。九月237:13下午九月-2319:13September18,2023作業(yè)原則記得牢，駕輕就熟除煩惱。2023/9/1819:13:0819:13:0818September2023好的事情立即就會到來，一切都是最佳的安排。7:13:08下午7:13下午19:13:08九月-23專注今日，好好努力，剩余的交給時間。九月-23九月-2319:1319:13:0819:13:08Sep-23牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2023/9/1819:13:08Monday,September18,2023相信相信得力量。九月-232023/9/1819:13:08九月-23謝謝大家！樹立質(zhì)量法制