心力衰竭的康復治療

心力衰竭的康復治療背景伴隨社會的發(fā)展和老齡化時代的來臨，慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）的患病率逐年增長。據(jù)流行病學資料顯示，我國35?74歲城鄉(xiāng)居民心力衰竭患病率為0.9%，患者人數(shù)約為400萬例。心力衰竭是多種心臟疾患的終末階段，預后不佳，其5年存活率與惡性腫瘤相仿，是各年齡段心血管病患者死亡的首要原因。

心力衰竭的治療依然是當代醫(yī)學面臨的一種棘手問題。每一位發(fā)生心力衰竭的患者都伴有難以治愈的器質性心臟病變，所以，即便經(jīng)過規(guī)范的住院強化治療，病情臨時得以緩解，多數(shù)患者仍要面對因疾病再次加重而重新回到醫(yī)院進行救治的命運。反復的住院治療不但增長患者精神承擔，降低生活質量，也花費大量的社會資源。國外自20世紀70年代起即注意到心力衰竭患者出院后來的管理及康復治療對于疾病長遠預后的影響，心力衰竭康復治療的主要性得到越來越多的注重。截至目前，大多數(shù)西方發(fā)達國家都建立起了心力衰竭康復治療的專業(yè)團隊，制定了有關的操作指南，心力衰竭康復治療的臨床實踐日趨普及。我國心力衰竭康復事業(yè)剛剛起步，不論是衛(wèi)生主管部門，還是心血管內(nèi)科醫(yī)師，甚至心力衰竭患者本身，都對心衰康復治療缺乏認識。心臟康復1964年世界衛(wèi)生組織（WHO）經(jīng)典定義：心臟康復是確保心臟病患者取得最佳的體力、精神、社會功能的全部措施的總和，以便患者經(jīng)過自己的努力在社會上盡量恢復正常的功能，過主動的生活。心臟康復是涉及醫(yī)學評估、運動訓練、心理征詢、營養(yǎng)征詢、教育及危險原因控制等方面的綜合醫(yī)療，其中運動訓練也稱為運動康復，是心臟康復的關鍵和基石。早些年，心力衰竭運動康復一直停留在慢性穩(wěn)定性心力衰竭層面，近幾年伴隨急性失代償心衰（涉及慢性不穩(wěn)定狀態(tài)的心衰）早期康復的臨床獲益證據(jù)的公布，目前傾向于心力衰竭患者只要生命體征平穩(wěn)，都提議在充分的評估及監(jiān)護下進行早期康復。大量研究已經(jīng)證明，運動康復可降低主要心血管事件發(fā)生率，增強運動能力和心臟功能。國內(nèi)外指南均證明CHF患者進行運動治療的主要性和必要性。運動康復是心衰康復治療的關鍵，另外還涉及教育、征詢、隨訪、小區(qū)管理、生活方式干預和心衰危險原因的糾正等。心臟康復在中國還處于早期發(fā)展階段五大處方我國著名心血管病教授胡大一教授根據(jù)心臟康復的內(nèi)容非常智慧地把心臟康復歸納為“五大處方”——藥物處方、運動處方、心理處方（涉及睡眠管理）、營養(yǎng)處方與戒煙處方。目前，心臟康復“五大處方”的概念進一步人心，對我國心臟康復的推廣與實踐起到綱領性的作用，同步也對國際心臟康復產(chǎn)生影響，心臟康復五大處方已經(jīng)被美國寫入心臟康復指南中。

慢性心衰患者首先提議有氧運動，繼而輔助抗阻運動、平衡和柔韌性運動，以及呼吸肌訓練。有氧運動能夠改善心肺耐力和預后，抗阻運動能夠改善骨骼肌肉耐力，平衡和柔韌性運動能夠改善平衡和協(xié)調性，經(jīng)過呼吸肌訓練能夠改善患者的最大吸氣壓力、肺通氣效率、峰值氧耗量等。急性失代償心衰患者提議低強度抗阻運動、關節(jié)松動訓練及呼吸肌訓練，能夠縮短住院時間、提升耐力等?；颊咴u估第1步：按文件2023年歐洲心力衰竭協(xié)會和心血管預防與康復學會共同制定的《心力衰竭運動訓練共識》中擬定的CHF患者運動試驗和運動訓練禁忌證的原則選擇適合進行康復運動的患者。該共識將如下10種情況列為運動試驗的禁忌證：（1）急性冠狀動脈綜合征早期（2d內(nèi)）；（2）致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血液動力學不穩(wěn)定）（4）未控制的高血壓；（5）高度房室傳導阻滯；（6）急性心肌炎和心包炎；（7）有癥狀的主動脈狹窄；（8）嚴重的肥厚型梗阻性心肌??；（9）急性全身性疾??；（10）心內(nèi)血栓。

如下6種情況列為運動訓練禁忌證：（1）近3~5d靜息狀態(tài)進行性呼吸困難加重或運動耐力減退；（2）低功率運動負荷出現(xiàn)嚴重的心肌缺血（<2代謝當量，或<50W）；（3）未控制的糖尿病；（4）近期栓塞；（5）血栓性靜脈炎；（6）新發(fā)心房顫抖或心房撲動。第2步：按文件美國AHA2023年制定的原則對CHF患者進行危險分層，以判斷運動康復過程中是否需要對患者進行心電圖、血壓監(jiān)測以及需要監(jiān)測的次數(shù)，以便盡最大可能確?；颊叩陌踩５?步：在實施運動康復訓練前，應常規(guī)進行運動試驗。經(jīng)過運動試驗客觀定量地評價患者的心臟貯備功能和運動耐力，精確地測量患者的心臟功能，這不但是對患者進行評估的主要手段，測量成果也是下一步制定運動處方的主要根據(jù)。參照2023年歐洲心血管預防與康復學會和心力衰竭協(xié)會共同公布的共識中所列慢性心力衰竭患者運動試驗和訓練禁忌證,對于符合運動康復原則的患者必須按表1進行危險分層(表1根據(jù)2023年美國心臟協(xié)會運動試驗和訓練原則總結得到),以判斷運動中是否需要心電圖、血壓監(jiān)測及監(jiān)測次數(shù),爭取最小風險最大獲益。心衰患者運動風險分層心衰患者運動訓練前評估為高危的患者不宜進行運動訓練，中?；颊邞撛诩夹g熟練的醫(yī)療中心實施運動康復訓練，而對低?；颊撸约彝榛A的遠程監(jiān)測指導訓練和以醫(yī)療中心為基礎的訓練對生活質量和健康的改善無明顯差別，故在家庭或醫(yī)療中心實施均可，但在家庭的訓練患者滿意度更高，成本更低，患者更輕易接受。運動試驗的措施主要有2種，一是心肺運動試驗（cardiopulmonaryexercisetest,CPET），二是6min步行試驗（6MWT）。CPET綜合應用呼吸氣體監(jiān)測技術、計算機技術和活動平板或踏車技術，實時檢測不同負荷條件下受試者機體氧耗量和二氧化碳排出量的動態(tài)變化?？刹捎锰ぼ嚮蜻\動平板的方式進行。因為更安全以便，目前多采用踏車運動試驗連續(xù)遞增運動負荷的方案（Ramp方案），也能夠采用分級遞增運動負荷的方案（Bruce方案或Naughton方案）。心肺運動試驗6MWT簡便易行，在臨床的開展也較為普遍，尤其適合中、重度CHF患者。在無條件開展CPET的基層醫(yī)院，可用6MWT替代CPET。CPET常用的指標及其意義如下：（1）峰值攝氧量（peakoxygenuptake，peakV02或V02max）：V02max是指機體在極量運動時最大耗氧能力，受年齡、性別、體重、活動水平及運動類型的影響?？筛鶕?jù)VO2max的變化幅度對心功能進行分級。反應了人體心血管的最大貯備能力，其下降則反應心功能受損（2）無氧代謝閾值（anaerobicthreshold，AT）：運動負荷增長到一定量后，組織對氧的需求超出循環(huán)所能提供的供氧量，組織必須經(jīng)過無氧代謝提供更多氧。AT是指機體從有氧代謝到無氧代謝的臨界點，其正常值一般不小于40%VO2max。將AT和V02峰值結合在一起判斷CHF患者的運動耐力，是目前最科學、最精確的測定措施。（3）最大心率（HRmax）和血壓：血壓一般隨運動量增長而增高，若隨運動量增長反而下降，往往預示嚴重心功能障礙。

1988年,Janicki等提出用CPET中的peakVO2和無氧代謝閾值(anaerobicthreshold,AT)將慢性心力衰竭患者分為4級,peakVO2的切點值為10、16、20,AT的切點值為8、11、14,有別于NYHA心功能分級(表2),覺得此分級對心力衰竭嚴重程度及預后意義較大。

CPET常用的指標及其意義（4）C02通氣當量（VE/VCO2）：反應通氣效率，對CHF患者的預后有一定預測價值。（5）VC02/V02：即呼吸互換率（RER）。若不小于1表達存在乳酸酸中毒或高通氣狀態(tài)，不小于1.15提醒已達成最大運動量。開展CPET時，應制定原則的操作流程和規(guī)范，嚴格掌握適應證、禁忌證和CPET運動終止的指證。CPET終止運動指征

1.絕對指征:(1)達成目的心率。(2)發(fā)生急性心肌梗死或懷疑心肌梗死。(3)發(fā)作嚴重心絞痛。(4)隨功率遞增,血壓下降>10mmHg,或連續(xù)低于基線血壓。另外,收縮壓>220mmHg(國外>250mmHg),舒張壓>115mmHg。(5)發(fā)生嚴重心律失常,如Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、連續(xù)室性心動過速、頻發(fā)室性早搏、迅速心房顫抖等。(6)出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷及明顯氣促、呼吸困難。(7)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如眩暈、視覺障礙、共濟失調、感覺異常、步態(tài)異常、意識障礙。(8)患者要求停止運動。CPET終止運動指征2.相對指征:(1)心電圖示ST段水平壓低或下斜型壓低>2mm?；騍T段抬高>2mm。(2)胸痛進行性加重。(3)出現(xiàn)嚴重疲乏、氣促、喘鳴音。(4)出現(xiàn)下肢痙攣或間歇跛行。(5)出現(xiàn)不太嚴重的心律失常,如室上性心動過速。(6)運動誘發(fā)束支傳導阻滯未能與室性心動過速鑒別。運動處方的制定運動處方的內(nèi)容主要涉及運動種類、運動強度、運動時間和頻率等。運動種類主要采用有氧運動（連續(xù)有氧運動或間歇有氧運動），走路、踏車、游泳、騎車、爬樓梯等都是常用的有氧運動項目。每次運動時間以30~60min為宜，體力衰弱者應合適延長熱身運動時間。阻力運動（啞鈴、杠鈴、彈力帶等）不但簡樸易行，而且能夠改善肌肉收縮力以及神經(jīng)-肌肉功能，增強運動康復的效果，是有氧運動的有效補充，所以，應該將有氧運動與阻力運動結合進行。運動強度是運動處方最關鍵的內(nèi)容，應充分考慮患者的綜合情況（病情恢復的程度、疾病的危險性、患者體力情況、既往參加體力鍛煉的經(jīng)歷以及心理狀態(tài)等），為CHF患者制定個體化的運動處方。運動強度確實定主要根據(jù)運動試驗的成果。常用的參照指標和運動強度原則如下：（1）按最大預測心率（HRmax）計算：使運動目的心率達成HRmax[HRmax=220-年齡（歲）]的65%~75%?？紤]到患者的安全性以及目前普遍服用β受體阻滯劑的情況，正在制定中的《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國教授共識》提議運動開始階段將目的心率控制在HRmax的50%~60%。（2）按貯備心率（HRR）計算：HRR=最大運動時心率-靜息時心率。運動時目的心率=靜息心率+（40%~70%的HRR）。（3）按VO2max或VO2AT計算：一般選擇50%~80%VO2max的運動強度，體力衰弱者可從50%VO2max開始，逐漸遞增。心衰患者運動訓練的模式運動訓練和日常活動的強度用代謝當量（MET）來評估，即維持靜息代謝所需要的氧耗量，1MET=耗氧量3.5ml/（kg?min），大約相當于一種人在平靜狀態(tài)下坐著，沒有任何活動時，每分鐘氧氣消耗量。一種5METs的活動表達運動時氧氣的消耗量是平靜狀態(tài)時的5倍。MET是用于表達多種活動的相對能量代謝水平，也是除了心率和自覺運動強度以外的另一種表達運動強度的措施。表2顯示了慢性心衰患者在運動康復方案中進行不同活動的MET值及攝氧量值。心衰患者的運動方式涉及連續(xù)訓練、間歇訓練、吸氣肌訓練和力量訓練，不同的運動方式有各自的優(yōu)勢。1.連續(xù)訓練即耐力訓練，其特點是低或中強度、連續(xù)穩(wěn)定的有氧運動（如慢跑）。能夠改善呼吸氣體互換、心率貯備，也可降低外周血管阻力和血壓，還有利于減重，但需要堅持長久的訓練。假如已經(jīng)進行了心肺功能測試，訓練強度應該從VO2峰值的30%～40%開始，逐漸增長到50%～60%。心衰患者每七天進行2～3天（連續(xù)3～6個月）的耐力訓練能夠獲益[30]。2.間歇訓練短時間的高負荷有氧運動與休息交替，與低強度連續(xù)訓練一樣安全、有效。間歇訓練能夠改善心臟預后，心肌梗死后穩(wěn)定的老年心衰患者一樣能夠獲益，但要根據(jù)臨床情況制定個體化的訓練方案。3.吸氣肌訓練吸氣肌訓練是一種訓練呼吸功能的運動方式。心衰患者呼吸困難主要因為低心排引起，低心排可造成呼吸肌和骨骼肌功能異常，降低了心衰患者的運動耐力。Bosnak-Guclu等發(fā)覺，經(jīng)過6周呼吸肌訓練后，慢性心衰患者的功能狀態(tài)、呼吸肌和骨骼肌力量、疲勞、情緒障礙和抑郁都有所改善。

4.力量訓練即阻力訓練，近幾年才應用于心衰患者。根據(jù)患者的初始功能狀態(tài)、肌肉質量和肌肉張力進行力量鍛煉，強度能夠從低強度（2～4組，VO2峰值的60%如下）逐漸增長到高強度（8～10組，VO2峰值的80%～90%），該運動方式不增長臨床風險，但不推薦外周阻力高或高血壓患者進行阻力訓練。運動監(jiān)測和效果判斷

運動處方的實施一般分3個階段。（1）醫(yī)院監(jiān)測階段：在醫(yī)院的心電圖、血壓等監(jiān)護下進行。一般需2~6周，每七天3次。（2）醫(yī)生指導階段：可在醫(yī)院完畢，也可遠程監(jiān)護。可連續(xù)6~12周，每七天3次。（3）居家鍛煉階段：可長久堅持進行，每七天3~5次。居家鍛煉期間醫(yī)生應電話隨訪或患者定時到門診隨訪。隨訪時應根據(jù)患者生活質量和運動耐力的改善情況判斷運動康復訓練的效果，還可經(jīng)過超聲心動圖、CPET或6MWT等措施定量檢測患者左室重構和心肺貯備功能的改善情況。如患者在康復運動實施階段出現(xiàn)不適癥狀或不良事件，應及時到醫(yī)院檢驗，由專業(yè)醫(yī)生決定是否降低運動強度或臨時中斷康復鍛煉。

運動康復在慢性心力衰竭患者康復中，最大的問題是依從性差，一旦運動康復停止，作用效果也會在六個月內(nèi)逐漸消失，所以長久堅持運動康復十分必要中醫(yī)運動康復中醫(yī)運動康復基本原則為動靜結合、剛柔相濟、動靜守恒、中和為度、立足整體、辨證施治，以耐力運動為主，抗阻運動為輔，注重天人合一、調和陰陽，力求形神兼?zhèn)?、動靜相和，以達成“養(yǎng)形、養(yǎng)神、養(yǎng)心”的境界。目前，太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等老式形體運動在臨床心臟康復中應用較為廣泛。

藥物處方心臟康復藥物處方管理應遵照如下原則：①遵照指南提議予以規(guī)范化藥物處方；②個體化選擇用藥方案；③關注藥物的相互作用和不良反應；④關注藥物對運動耐量的影響；⑤藥物管理在心臟康復中應考慮的問題；⑥提升患者的服藥依從性；⑦充分發(fā)揮臨床藥師的作用。

藥物處方

心血管保護藥物涉及：阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素系統(tǒng)克制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶克制劑。有效的藥物治療是心血管疾病治療的基石。實現(xiàn)藥物最大療效的前提是使用有效藥物、有效劑量控制危險原因達標、主動管理藥物的相互作用和不良反應，提升藥物治療的依從性。目前中成藥在臨床應用較為廣泛，如芪藶強心膠囊、心寶丸、芪參益氣滴丸、通心絡膠囊、麝香保心丸、養(yǎng)心氏片等。營養(yǎng)處方

膳食營養(yǎng)是影響心血管疾病的主要環(huán)境原因之一。既有的循證醫(yī)學證據(jù)顯示從膳食中攝入的能量、飽和脂肪過多，以及蔬菜水果攝入不足等，會增長心血管病發(fā)生的風險，而合理科學的膳食可降低心血管疾病風險。健康的生活方式、行為涉及合理的膳食是預防和治療心血管疾病的基石。合理膳食可降低低密度脂蛋白、膽固醇和其他心血管疾病危險原因；作為心血管疾病二級預防的措施之一，能降低冠心病發(fā)病率和死亡率，且經(jīng)濟、簡樸、有效、無副作用。所以，膳食營養(yǎng)干預是心血管疾病一級、二級預防和康復的主要內(nèi)容之一。心臟康復專業(yè)人員應掌握營養(yǎng)素與心血管疾病健康的關系以及營養(yǎng)評估和處方制定方案。對于患者的營養(yǎng)處方提議，應根據(jù)患者的文化、喜好以及心血管保護性飲食的原則制定。定時測量體重、體重指數(shù)(BMI)和腰圍。提議超重和肥胖者在6~12個月內(nèi)減輕體重5%~10%，使BMI維持在18.5~23.9；腰圍控制在男≤90cm、女≤85cm。戒煙處方

戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風險。戒煙的長久獲益至少等同于，甚至優(yōu)于目前常用的冠心病二級預防藥物如阿司匹林和他汀類藥物。戒煙是能夠挽救生命的最經(jīng)濟有效的干預手段。面對吸煙患者，需用明確清楚的態(tài)度提議患者戒煙。藥物結合行為干預療法會提升戒煙成功率?；诮鋽喟Y狀對心血管系統(tǒng)的影響，提議有心血管病史且吸煙的患者使用戒煙藥物輔助戒煙（一線戒煙藥物鹽酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮、尼古丁替代治療），以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對心血管系統(tǒng)的損害。提議全部患者防止暴露在工作、家庭和公共場合的環(huán)境煙草煙霧中。心理處方和睡眠管理心理康復目前的心臟康復主要關注體力活動的恢復，而忽視了患者心理原因對康復的影響。實際上，情緒管理應貫穿全程管理的一直。對于評估成果提醒為重度焦急抑郁（PHQ-9或GAD-7≥15分）的患者，請精神?？茣\或轉診精神?？浦委?。對于評估成果為輕度焦急抑郁的患者（PHQ-9或GAD-7評分5~9分）或PHQ-9或GAD-7評分10~15分尤其伴有軀體化癥狀的患者，心臟康復專業(yè)人員可先予以對癥治療，涉及正確的疾病認知教育、運動治療和抗抑郁藥物對癥治療，推薦首選5-羥色胺再攝取克制劑、氟哌噻噸美利曲辛片和苯二氮?類藥物。睡眠管理

冠心病與睡眠障礙關系親密。Schwartz等薈萃分析有關失眠(除外阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)與缺血性心臟病發(fā)病危險的研究發(fā)覺，在調整年齡和多種心血管危險原因后，入睡困難與冠心病發(fā)病的相對危險度為1.47~3.90。另有研究顯示，失眠(<6小時)和睡眠過多(>9小時)是年齡>35歲無心臟病史成年人發(fā)生冠心病的獨立危險原因，也是冠心病患者發(fā)生抑郁的標志之一。臨床醫(yī)生對冠心病患者的失眠問題應足夠注重，早期予以有效預防和控制。處理失眠時首先需明確患者失眠原因，涉及：因心血管疾病癥狀所致失眠、冠狀動脈缺血造成心腦綜合征、心血管藥物所致失眠、心血管手術后不適所致失眠、因疾病繼發(fā)焦急抑郁造成失眠睡眠呼吸暫停以及原發(fā)性失眠。同一患者也可能有多種原因。

治療失眠的原則：

①綜合治療：軀體治療結合心理治療。②鎮(zhèn)定安眠藥治療要短程、足量、足療程。③個性化治療：根據(jù)患者年齡、過去療效、患者的藥物治療意愿和對治療藥物的選擇、耐受性及治療費用等原因，選擇合適藥物。④選擇有適應證處方的藥物。開始治療前，要讓患者知情藥物的起效、療程、可能的不良反應，并遵醫(yī)囑服藥。心力衰竭的健康教育

1.堅持用藥：長久口服藥物治療是維持病情穩(wěn)定、降低不良心血管事件風險的關鍵措施。多數(shù)患者應長久服用以b-受體阻滯劑與血管緊張素轉換酶克制劑為基礎的藥物若其病情有變化，應及時就診，不要自行變化藥物治療方案。2.運動鍛煉：合適的運動訓練對于改善慢性心衰患者生活質量與預后至關主要，所以應為紐約心功能分級（NYHA）II~III級的慢性心衰患者制定運動康復訓練計劃，為其擬定相應的運動方式與運動量。一般而言，步行、騎自行車、太極拳等均是很好的運動方式。運動量因人而異，一般以不誘發(fā)心慌、氣短、胸悶等不適癥狀為宜。根據(jù)心功能分級決定活動量I級：不限制一般的體力活動，防止劇烈運動和重體力勞動。II級：合適限制體力活動，增長午睡時間，強調下午多休息，可不影響輕體力工作。III級：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常活動能夠自理或者幫助自理。IV級：絕對臥床休息，在床上做被動運動、肢體伸屈運動和翻身、踝泵運動，逐漸過渡到坐或下床活動，鼓勵患者不要延長臥床時間，預防靜脈血栓、便秘的發(fā)生?；顒恿恳圆灰鹦募隆獯俚劝Y狀為原則，防止勞累，提議散步、打太極拳等。注意確?；颊叱浞值乃摺?合理飲食：應為患者制定合理的飲食方案，涉及飲食量、飲食構造、飲水量等。多數(shù)慢性心衰患者需要限制食鹽攝入，服用利尿劑可合適放寬。應根據(jù)患者詳細病情為其做出限制食鹽攝入的指導提議

鈉鹽限制對心衰患者臨床結局影響的流行病學研究成果并不一致。近年研究顯示，慢性心衰患者盡管體內(nèi)鈉、水增