頸性眩暈課件

頸性眩暈1提要先說說頸椎病頸性眩暈概念的演變?nèi)N發(fā)病機制主流發(fā)病機制的診療原則及途徑輔助檢驗的困惑同志還需努力2診療頸椎病

同步具有三個條件中華骨科學會第二屆全國頸椎病專題座談會紀要1.椎間盤和椎間關節(jié)的退行性變化。（頸椎病變基礎，診療頸椎病的先決條件，但不能僅憑這一點診療頸椎?。?.在椎間盤和椎間關節(jié)退行性變的基礎上，出現(xiàn)鄰近組織和構(gòu)造受累，涉及脊髓、神經(jīng)根、椎動脈和交感神經(jīng)受累。3.與上述病理學變化一致的臨床體現(xiàn)。3解剖4分型根據(jù)

鄰近組織構(gòu)造的受累情況脊髓型：椎間盤向后突出壓迫脊髓神經(jīng)根型：向后側(cè)方突出壓迫神經(jīng)根椎動脈型：向側(cè)方突出壓迫椎動脈交感型：向前方突起壓迫交感神經(jīng)，引起交感興奮5先說說頸椎病沒有頸椎病，何來頸性眩暈？英文文件無規(guī)范的頸椎病的定義。只有頸椎骨質(zhì)增生，以及由此造成的壓迫性神經(jīng)根神經(jīng)病和脊髓病。沒有椎動脈型或交感型頸椎病的概念。頸椎機械性壓迫椎動脈非常少見。無法證明交感鏈的存在。6有關聯(lián)概念頸源性眩暈cervicogenicvertigo頸性眩暈cervicalvertigo頸性頭暈頸源性不穩(wěn)頸源性失衡頸源性頭暈cervicogenicdizziness7頸性眩暈概念的演變提出概念→推測發(fā)病機制→與臨床驗證不符且無循證根據(jù)→不再使用頸性眩暈的概念全部有關頸性眩暈的發(fā)病機制均為推測，無客觀科學的循證根據(jù)。目前國際上只有理療推拿科等非神經(jīng)科和非耳科的專業(yè)領域依然在使用頸性眩暈的概念。目前概念：與頸部姿勢（不論與重力關系）有關的頭暈、不穩(wěn)、失衡或眩暈。8頸性眩暈概念的演變1920-1930年代，Barre和Lieou等給動物的高位頸區(qū)局部封閉，造成傾斜。1939年，Biemond提出高位頸神經(jīng)根與頭暈/眩暈有關。1955年Ryan和Cope首次提出頸性眩暈的概念。1961年切斷C1-2造成眼震。1996年定義頸性眩暈是頸部異常轉(zhuǎn)入造成的非特異性空間定向障礙和失平衡。是中樞敏化機制，推薦用局封和推拿治療，反對手術治療。2023年后韓國人提出旋轉(zhuǎn)椎動脈閉塞綜合癥的概念。9三種發(fā)病機制頸交感機制Barre-Lieou綜合征或頸后交感神經(jīng)綜合征機械壓迫機制Bow-Hunter‘s或Powers's綜合征或旋轉(zhuǎn)椎動脈閉塞綜合癥頸-前庭反射機制淺感覺-深感覺異常通路中樞敏化機制10CGD的機制頸交感鏈刺激椎動脈受壓高位頸髓異常深感覺刺激頸椎損傷-傷害性刺激增長-中樞敏化-深感覺刺激-頸前庭反射異常（頭暈眩暈/眼震；60%揮鞭樣損傷者有頭暈眩暈/頸痛）11頸交感機制1926年，Barre覺得頸椎的病理變化與VA的血流量有關。Barre與Lieou描述了涉及視物模糊、眩暈、耳鳴、頭痛、惡心嘔吐等在內(nèi)的一系列癥狀，稱為Barre－Lieou綜合征或頸后交感神經(jīng)綜合征。Barre與Lieou覺得頸椎退行性病變刺激VA周圍的交感神經(jīng)叢，引起VA-BA系統(tǒng)反射性血管收縮，致使迷路動脈缺血，從而產(chǎn)生上述癥狀。12頸交感機制解剖交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布于后縱韌帶，其較短并成簇狀孤立排列，相互之間沒有交叉分支。頸鉤椎關節(jié)囊、纖維環(huán)后部及硬膜囊上也都有交感神經(jīng)纖維分布。Wang等推測：1.交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布于后縱韌帶或椎間盤；2.椎間盤退行性變化可能刺激后縱韌帶或椎間盤上的交感神經(jīng)纖維，并經(jīng)過特定通路引起交感神經(jīng)癥狀；3.切除后縱韌帶或椎間盤對有可能緩解交感神經(jīng)癥狀。13頸交感機制解剖交感神經(jīng)節(jié)后纖維分布于后縱韌帶，椎間盤向前突出直接壓迫的可能性小。診療推測非常少見。解剖交感神經(jīng)廣泛分布于血管、內(nèi)臟和腺體，難以鑒別癥狀僅起源于頸。診療診療非常困難。癥狀多，缺乏特異性；體征少，極少有異常體征。無法證明交感鏈損害。14頸交感機制解剖頸椎的周圍組織（涉及小關節(jié)囊和椎間組織）中具有大量的交感末梢，椎體不穩(wěn)易累及交感末梢。診療排他性診療椎體不穩(wěn)的影像學證據(jù)：過屈過伸位頸椎X線檢驗。診療性治療：如高位硬膜外封閉、頸前交感神經(jīng)節(jié)封閉。151篇經(jīng)典的文件

轉(zhuǎn)頸與椎動脈受壓及頭暈/眩暈癥狀有時候病人的頭暈是與轉(zhuǎn)頸有關的，是不是轉(zhuǎn)頸后椎動脈受壓迫，從而造成頭暈/眩暈呢？頸椎壓迫是否是造成頭暈眩暈的主要原因？2023年刊登在Neurology上的1篇經(jīng)典文章。Neurology2023；61：845-847Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation選擇1108例有多種心腦血管危險原因的老年患者。進行轉(zhuǎn)頸后行TCD/CTA/DSA檢驗。161篇經(jīng)典的文件

轉(zhuǎn)頸與椎動脈受壓及頭暈/眩暈癥狀1.1108例患者，發(fā)覺僅5%有顱外椎動脈（ECVA）受壓，闡明ECVA并非老年有多種血管性危險原因人群的常見情況。2.對其中136例有不明原因的后循環(huán)缺血癥狀（即多種頭暈、眩暈、復視、肢體無力麻木、跌倒、意識障礙、構(gòu)音不清等）的人群進行檢驗，也只有12例（9.6%）有ECVA受壓，闡明在老年有頭暈眩暈等常見癥狀者中，ECVA受壓少見。3.這136例有癥狀者中，其中28例僅在轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀，分別是眩暈9例、頭暈11例、暈厥樣體現(xiàn)4例、視物不清4例。檢驗見ECVA受壓5例（5/28），提醒轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)癥狀時輕易伴隨有ECVA受壓現(xiàn)象。轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)癥狀中，頭暈眩暈多見，占20/28，這在我們許多醫(yī)生的認識中，那就是經(jīng)典的頸性眩暈了?171篇經(jīng)典的文件

轉(zhuǎn)頸與椎動脈受壓及頭暈/眩暈癥狀4.1108例患者中僅有5例患者：轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)癥狀，且ECVA受壓，但無1例體現(xiàn)為頭暈/眩暈，恰恰體現(xiàn)為暈厥樣體現(xiàn)或視物不清。20例患者轉(zhuǎn)頭出現(xiàn)頭暈/眩暈癥狀，并沒有ECVA受壓。闡明轉(zhuǎn)頭造成ECVA受壓的突出體現(xiàn)為意識障礙而非頭暈眩暈。5.在900多例沒有任何癥狀的老年人及108例非轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)后循環(huán)癥狀者間，ECVA受壓比率無差別（4.3%對7.4%）闡明絕大多數(shù)有頭暈眩暈等所謂的后循環(huán)癥狀人群沒有頸椎病造成的椎動脈受壓。結(jié)論：頸椎骨質(zhì)增生機械性壓迫椎動脈，椎動脈血流動力學障礙造成患者頭暈/眩暈并沒有充分的證據(jù)。頸椎機械性壓迫椎動脈不是頭暈/眩暈的主要原因，頭暈/眩暈與轉(zhuǎn)頸后椎動脈受壓無有關性。18解剖與頸椎應力學

頸椎機械性壓迫椎動脈非常少見解剖學椎動脈在橫突孔中走行頸椎應力學椎間盤完全向側(cè)方突出DSA不支持骨贅易引起動脈側(cè)向移位。（2/203）診療椎動脈CTA或DSA/MRA動脈受壓與臨床體現(xiàn)一致19

NEMC-PCR

單純的頭暈/眩暈癥狀占PCI中的百分比極少

NEMC-PCR（1986-1997）美國新英格蘭醫(yī)學中心后循環(huán)的登記研究407例PCI患者，其中80%接受MRI檢驗。全部接受MRA或TCD或其他血管造影檢驗。NEMC研究證明：單純頭暈/眩暈癥狀的PCI僅占不到1%。20PCI的常見癥狀NEMC研究中，單純頭暈/眩暈癥狀的PCI僅占不到1%。非常關鍵的問題：PCI常見癥狀除了頭暈/眩暈，還涉及腦干或小腦損害的癥狀，如頭面麻木、肢體的麻木或無力、復視、短暫意識喪失、行走不穩(wěn)或跌倒等。查體的時候可發(fā)覺腦干或小腦損害的相應體征。PCI癥狀往往伴隨如下5個D中的數(shù)個：Dizziness（頭暈），Diplopia（復視），Dysphasia（構(gòu)音障礙），Dropattack（跌倒發(fā)作），Dystaxia（共濟失調(diào)）。21TIA的發(fā)病機制動脈-動脈源性栓塞低血流動力學低血流動力學近端血管狹窄機械壓迫？22機械壓迫機制機械壓迫機制Bow-hunter綜合征或旋轉(zhuǎn)椎動脈閉塞綜合癥頭暈/眩暈與轉(zhuǎn)頸后椎動脈受壓無明確有關性；頸椎退行性病變或轉(zhuǎn)頸致椎動脈受壓非常少見；臨床特征：椎-基底動脈TIA的體現(xiàn)，而非單純頭暈/眩暈；超出了頸性眩暈的范圍，實際為非常少見的TIA；韓國3家醫(yī)院8年21例，平均每家醫(yī)院每年1例。23Case發(fā)作性意識喪失1年→暈厥，而非眩暈；每次都是因為向左側(cè)轉(zhuǎn)頭時發(fā)作，一旦向左轉(zhuǎn)頭連續(xù)幾秒鐘就會出現(xiàn)眩暈發(fā)作，向右側(cè)轉(zhuǎn)頭不會發(fā)作；經(jīng)內(nèi)科治療效果不明顯；頭顱MRI+MRA未見異常。24右側(cè)橫突孔（C5水平）狹窄，結(jié)合解剖圖能夠覺得右側(cè)椎動脈受壓25術前動態(tài)右側(cè)椎動脈DSA，（A）頭正中位，血流正常（牙齒偽影），（B）頭向左側(cè)轉(zhuǎn)動，C6水平右側(cè)VA完全閉塞26術前動態(tài)左側(cè)椎動脈DSA，（A）頭正中位，血流正常，（B）頭向左側(cè)轉(zhuǎn)動，左側(cè)VA嚴重狹窄。27術后動態(tài)DSA：（A）左側(cè)VA，（B）右側(cè)VA，提醒尚殘留部分狹窄。28頸-前庭反射機制1955年Ryan和Cope首次提出頸性眩暈的概念。推測：上頸椎（高位頸髓）區(qū)域的連續(xù)疼痛→頸部本體感覺感受器異常刺激→腦干前庭核群→眩暈癥狀。5個病例報告，其中4例的臨床癥狀與BPPV相同；1952年Dix和Hallpike就報道了100例此類患者，并命名為良性陣發(fā)性位置性眩暈。只有1例!29解剖-生理-病理解剖上頸椎深部肌肉的γ－肌梭存在豐富的機械感受器。（本體感覺系統(tǒng)的主要成份）生理控制關節(jié)運動，經(jīng)過神經(jīng)通路與前庭系統(tǒng)和視覺系統(tǒng)相聯(lián)絡，將本體感覺信息傳遞給神經(jīng)中樞。病理淺感覺（疼痛刺激）與深感覺（本體感覺）形成異常通路（中樞敏化）→頸-前庭反射異?！^暈/眩暈3031推測Morunaka等提出，頸部本體感受器和前庭核之間可能構(gòu)成一種循環(huán)通路。姿勢不平衡可引起頸部肌肉的攣縮和痙攣；反之，肌肉的痙攣可加重不平衡。上述解剖基礎可解釋上頸椎功能障礙輕易引起本體感覺傳入紊亂。Endo等經(jīng)過姿勢描記圖發(fā)覺，揮鞭傷后眩暈患者存在特殊的姿勢步態(tài)。Treleav-en等發(fā)覺揮鞭傷伴眩暈患者（102）比對照組（n=44）有更高關節(jié)位置異常和頸部疼痛指數(shù)，且有統(tǒng)計學意義。他們覺得頸椎機械感受器功能障礙可能是頭暈/眩暈的病因。Yacovino等覺得揮鞭傷后頸部疼痛、頸活動受限及關節(jié)囊、椎旁韌帶、頸部肌肉受牽拉可能以一種連續(xù)的方式變化頸本體感覺平衡，從而引起頸性眩暈癥狀。3233入選原則：18-90歲，病程超出3月，伴頸部僵硬或疼痛的與頸部運動有關的失衡為主的頭暈排除原則：其他可能的頭暈眩暈；不適合推拿按摩的情況結(jié)局指標：VAS評估的頭暈程度34頸性眩暈的臨床特征頸部外傷、肌肉痙攣等頸部病變史；轉(zhuǎn)頸誘發(fā)癥狀，常伴有頸痛，伴或不伴頭痛；主訴癥狀常為頭暈、不穩(wěn)，平衡障礙或空間定向障礙，而非三維空間的視空間障礙；疼痛與頭暈有時間有關性；頭部運動增多或頸痛加重常造成癥狀加重，頸痛緩解則癥狀減輕；常伴頸部揮鞭樣損傷史（75%），少數(shù)是其他頸部病變；頸枕痛≠頸性眩暈，還有夾層、外傷后情況；能夠伴BPPV或Meniere病。35轉(zhuǎn)頭誘發(fā)的癥狀就是頸性眩暈？轉(zhuǎn)頭頸部本體感覺頸部血管頸動脈竇前庭覺視覺3637一定是頸性眩暈嗎？

固定頭位→轉(zhuǎn)頸/轉(zhuǎn)身誘發(fā)的癥狀未受累半規(guī)管球囊橢圓囊可能受累前庭神經(jīng)顱內(nèi)段38診療應具有條件排他性診療1.眩暈癥狀與頸部疼痛親密有關；2.有頸部損傷或頸部病變病史；3.排除其他原因造成的眩暈。39診療途徑排他性診療第1步：是否伴有頸部疼痛或頸部肌肉的壓痛，沒有頸部疼痛排除診療。第2步：Dix－Hallpike試驗，如陽性則診療為后半規(guī)管BPPV。第3步：行前庭功能試驗，如陽性則考慮為前庭功能障礙有關疾病。如陰性則頸性眩暈的可能性較大。40國內(nèi)對頸性眩暈定義無臨床研究評價中華骨科學會第二屆全國頸椎病專題座談會紀要定義：起源于頸椎的、以頭暈為主訴的綜合征統(tǒng)稱為頸性眩暈。它一般與頸椎病有關，但又不一定完全由頸椎病所致。評價：頸椎X線檢驗發(fā)覺骨質(zhì)增生即是頸椎病，這是目前普遍存在的一種誤區(qū)。一般而言，50歲以上的人群在頸椎X線檢驗中均存在不同程度的退行性變，但絕不能所以而扣上頸椎病的帽子。單憑影像學檢驗并不能診療頸椎病。錯與對是與非41若無特指，頸性頭暈僅指頸部深感覺異常造成的頭暈42頸性眩暈患者做什么檢驗？頸椎影像學頸椎X線不能看到椎動脈壓迫經(jīng)顱多普勒TCD不能探測顱外段的椎動脈頸椎CT/MRI+MRA甚至DSA不能擬定狹窄與癥狀的有關性43找證據(jù)，

所以要做？能否證明患者的癥狀與此有關？44頸椎X線片檢驗對判斷頭暈病因的價值KRAdams.Age&Ageing,1986;15,57-59研究組：32例臨床診療繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI。對照組：32例同年齡同性別無癥狀患者。平均年齡：77歲成果：椎間隙狹窄和骨質(zhì)增生的程度無差別。結(jié)論：作者強烈地反對是骨質(zhì)增生造成了這些癥狀。沒有理由將頸椎-X片檢驗作為常規(guī)檢