危重患者的評估+曹玉萍N3N4

危重病人的評估

ICU曹玉萍

危重病人的定義

生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀!危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評估量表APACHEⅡ?qū)Ч茉u估疼痛評估壓瘡估量表Branden生活能力評分ALD鎮(zhèn)靜評分Ramsay靜脈炎J:\靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn).doc分級危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)危重病人評估的標(biāo)準(zhǔn)方法從頭到腳法Head-to-toeapproach系統(tǒng)法Systemsapproach危重病人評估的階段入院前入院時(shí)綜合持續(xù)入院前評估病人簡短資料：病人主訴；診斷或入院的原因；相關(guān)病史；目前狀況；性別與年齡；監(jiān)測管道；已完成的化驗(yàn)或檢查等標(biāo)準(zhǔn)床單位準(zhǔn)備：床邊監(jiān)護(hù)儀和壓力監(jiān)測模塊；ECG導(dǎo)聯(lián)；血壓袖帶；吸引裝置；人工呼吸皮囊；氧氣流量表；給氧裝置；靜脈注射用物；手套；清潔用物；護(hù)理病歷入院時(shí)快速評估G-一般狀況的評估是否清醒？A-氣道評估是否通暢？人工氣道的位置B-呼吸評估呼吸深度和質(zhì)量的評估；呼吸音；自主呼吸情況C-循環(huán)和腦灌注的評估

EKG；血壓；脈搏；毛細(xì)血管充盈；活動(dòng)性出血；病人清醒程度和反應(yīng)C-主訴關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)；關(guān)注伴隨癥狀D-藥物和診斷性檢查入院前用藥；現(xiàn)用藥；化驗(yàn)和檢查結(jié)果E-儀器和監(jiān)測管道各類管道是否通暢？是否有明顯標(biāo)記入院后綜合評估獲得病人基礎(chǔ)資料了解病人發(fā)病前病史評估病情危重程度危重患者病情評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖HCG病情評估系統(tǒng)評估“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)系統(tǒng)（disability）全身檢查（exposure）觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞30次/min或＜12次/min血壓持續(xù)＞160/90mmHg以上或血壓持續(xù)＜90/60mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評估——生命體征快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：95-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。

4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。病情評估——?dú)獾烙^察有無氣道梗阻體位觀察痰液性狀、量人工氣道種類、深度、固定方式保持氣道通暢人工氣囊管理病情評估——呼吸評估頻率、節(jié)律、形態(tài)使用呼吸機(jī)時(shí)，觀察有無自主呼吸及參數(shù)雙肺呼吸音SpO2、SaO2、血?dú)夥治隹人钥忍的芰粑∏樵u估——循環(huán)心率、血壓、皮溫、尿量中心靜脈壓（cvp)、有創(chuàng)血壓(Art泵入血管活性藥物時(shí)，注意藥物濃度、計(jì)量、并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)評估周圍循環(huán)評估毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）提示周圍循環(huán)差神經(jīng)系統(tǒng)評估

意識(shí)、瞳孔

顱高壓表現(xiàn)各種病理征1text2text3text4格拉斯哥昏迷評分法

病情評估——全身評估

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠重要檢驗(yàn)指標(biāo)的評估1、血清電解質(zhì)2、血?dú)夥治?、血常規(guī)4、肝腎功能5、血糖6、心電圖轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)評估生命體征改變氣管插管移位藥物使用延遲t各類導(dǎo)管脫出或脫開Text墜床的危險(xiǎn)

著涼

中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）

決定計(jì)劃實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全護(hù)理設(shè)備與藥物準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前權(quán)衡與意外評估轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運(yùn)前病人準(zhǔn)備及人員選擇輸入內(nèi)容3輸入內(nèi)容4輸入內(nèi)容5轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)施與監(jiān)測輸入內(nèi)容6交接與記錄轉(zhuǎn)運(yùn)病人管道護(hù)理原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位護(hù)理管道轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)后如發(fā)生滑脫胃管和胃腸造瘺除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，用純凈水20-30ml封管后夾閉夾閉夾閉或開放確保病人無誤吸氣管插管和套管準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣瓶和簡易呼吸器接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡易呼吸器備用，必要時(shí)簡易呼吸機(jī)加壓通氣接氧氣氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧或接呼吸機(jī)輔助通氣打開氣道，簡易呼吸器加壓給氧，確保病人呼吸深靜脈管道肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈通道夾閉或保持靜脈通暢保持靜脈通暢立即壓迫局部止血?jiǎng)用}管道去除監(jiān)護(hù)儀連接，也可肝素封管后夾閉打開或夾閉打開或夾閉立即壓迫局部止血胸腔閉式引流管兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉后打開立即封堵傷口，防止氣體進(jìn)入傷口導(dǎo)尿管夾閉夾閉夾閉后打開檢查有無尿道損傷應(yīng)急措施呼吸停止心跳停止暢通呼吸道立即搶救通知醫(yī)師通知病房做好搶救準(zhǔn)備血壓下降或測不出血管活性藥液體擴(kuò)容加快轉(zhuǎn)運(yùn)速度簡易呼吸器接面罩加壓給氧胸外心臟按壓院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)評估環(huán)境的特殊性院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)評估病人自身的特點(diǎn)各種侵入性操作較多醫(yī)療儀器與滅菌不徹底醫(yī)務(wù)人員因素胃腸外營養(yǎng)引起的菌群失調(diào)護(hù)理并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估采用肢體氣壓治療儀采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流、機(jī)械吸引采用氣墊床、翻身等墜積性肺炎下肢深靜脈血栓

壓瘡并發(fā)癥用藥安全的風(fēng)險(xiǎn)評估

用藥安全穿刺部位及局部皮膚Textinhere藥物的種類、效期Textinhere藥物使用時(shí)間Textinhere藥物輸入途徑Textinhere器械的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估1、儀器是否處于完好備用狀態(tài)2、護(hù)理人員能否正確使用3、各報(bào)警值能否正確處理墜床，跌倒安全的風(fēng)險(xiǎn)評估1.年齡≧65歲.≤10歲2·患者意識(shí)狀態(tài)3·患者是否使用鎮(zhèn)靜藥物壓瘡安全的風(fēng)險(xiǎn)評估1·評估皮膚完整性2·營養(yǎng)狀態(tài)3·進(jìn)行壓瘡評分（BRANDEN評分）我院危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施表危重病人搶救措施不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評估各項(xiàng)護(hù)理搶救措施、治療未能做到及時(shí)、有效搶救治療達(dá)不到預(yù)期效果或無效。病人因搶救不力死亡總結(jié)危重患者的評估在護(hù)理安全起到重要角色，為了護(hù)理工作及時(shí)，高質(zhì)量，完成防范風(fēng)險(xiǎn)安全第一是我們的工作目標(biāo)。所以用心維護(hù)病人安全，是醫(yī)療最重要的宗旨。用心維護(hù)病人安全，是醫(yī)療最重要的宗旨。人有了知識(shí)