臨床技術操作規(guī)范-耳鼻咽喉-頭頸外科分冊

臨床技術操作規(guī)耳鼻咽喉－頭頸外科分冊鼻骨整復術鼻中隔成形術下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融下鼻甲局部切除術下鼻甲成形術鼻腔填塞上頜竇穿刺沖洗術鼻鏡檢查術鼻鏡鼻竇手術兒童鼻鏡鼻竇手術鼻鏡下鼻中隔矯正術莖突截短術扁桃體切除術腺樣體切除術扁桃體周圍膿腫切開排膿術咽后膿腫切開排膿術咽旁膿腫切開排膿術鼻咽纖維血管瘤切除術鰓裂瘺管、囊腫切除術扁桃體腫瘤切除術咽側入路梨狀窩癌切除術急性喉外傷手術喉腔外表麻醉間接喉鏡下聲帶小結〔息肉〕摘除術喉纖維鏡檢查及手術直接喉鏡檢查支撐喉鏡下手術甲狀舌管囊腫切除術喉裂開術聲門型喉癌喉局部切除術垂直前位喉局部切除術垂直側前位喉次全切除術全喉切除術保存會厭的喉次全切除術全耳廓斷裂再植術耳廓局部缺損的修復術外傷性鼓膜穿孔的手術治療鼓膜穿刺鼓膜切開鼓膜修補術乳突根治手術改進乳突根治術單純乳突鑿開術面神經減壓術鼓室成形術耳石復位法鼓室注射地塞米松治療梅尼埃病氣管切開術氣管鏡檢查法〔硬管支氣管鏡檢查法〕食管鏡檢查法〔硬管食管鏡檢查法〕乳突根治性手術鼻骨骨折復位術鼻骨單純性骨折而無移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進展手術復位，但最好在受傷后2~3h或10d之進展，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。大多數(shù)可用閉合性復位法加以矯正。骨折超過2周者，則因骨痂形成而使復位發(fā)生困難，有時需行開放式復位，這種情況較少。【適應證】1.鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。2.鼻骨*線片顯示骨折錯位。3.如鼻部腫脹嚴重，須待腫脹消退后，盡早在2周進展骨折復位?！窘勺C】1.無特殊禁忌證。2.如合并嚴重的顱腦外傷，應首先處理顱腦外傷。3.如有嚴重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應等待病情穩(wěn)定后在行骨折復位?！静僮鞣椒俺绦颉?.閉合式復位法用1％丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜外表麻醉，小兒可在全身麻醉下進展，但應注意維持呼吸道通暢?！?〕單側骨折：可將鼻骨復位鉗一葉伸入同側鼻腔，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動，并用手指在鼻外協(xié)助復位。復位后行鼻腔填塞。如無鼻骨復位鉗也可用鼻骨膜別離器或鈍頭彎血管鉗代替?！?〕雙側骨折：可用鼻骨復位鉗伸入兩側鼻腔至骨折部位的下前方，向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨，此時?？陕劶氨枪菑臀宦暎挥昧硪皇值哪粗负褪局冈诒峭鈪f(xié)助復位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復位鉗的兩葉，伸入兩側鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復正常位置，復位鉗向上已達鼻骨下前方時，即按上述方法抬起鼻骨?！?〕鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復位，或在偏曲一側先填塞，將鼻中隔壓向對側，再填塞對側鼻腔，必要時在鼻外加以固定?！?〕伴有鼻中隔血腫者：應先切開引流并嚴防感染形成鼻中隔膿腫，然后再復位。2.開放式復位法做毗部弧形切口，必要時行兩側毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或將兩個碎骨片連接在一起，填塞鼻腔?！究记绊氈?.情緒異常緊者可給予鎮(zhèn)靜藥。2.合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3.復位后勿擠壓骨折處。4.昏迷患者，為預防窒息，在填塞前應放入鼻通氣管。第二節(jié)鼻中隔成形術【適應證】1.鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。2.鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。3.鼻中隔偏曲阻礙鼻竇引流。4.鼻中隔前部偏曲致反復鼻出血。5.鼻中隔偏曲引起血管運動性鼻炎。【禁忌證】1.上呼吸道急性炎癥。2.全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。3.婦女月經期?！静僮鞣椒俺绦颉?.病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2.切口。一般應于鼻中隔的左側，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部。3.用鼻中隔剝離子別離切口側鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4.游離鼻中隔軟骨。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接別離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條，以到達游離鼻中隔軟骨的目的。然后將剝離子經軟骨后緣伸入，別離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?.咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。6.全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對合兩側鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。7.縫合黏膜切口1~2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。8.雙側鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。【考前須知】1.黏膜切口不能過深，防止損傷對側軟骨膜。2.別離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或對側軟骨膜與骨嵴相連，此時別離應仔細。3.別離骨嵴時可先分別在骨嵴上下方別離，于鋒利嵴突處集合，可減少黏骨膜的撕裂。第三節(jié)下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融溫控射頻、低溫等離子射頻是將射頻消融的溫度控制在70℃以下的新一代射頻消融設備?？刂葡谶^程中的溫度能減少射頻消融過程中對黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保存。【適應證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者。【禁忌證】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1.1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片外表麻醉下鼻甲黏膜。2.用前鼻鏡或鼻鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生圍和部位，確定消融圍。3.根據不同設備的輸出功率、作用時間及相應的消融圍確定溫控射頻、等離子或微波探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時間及消融點數(shù)。4.術畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血?！究记绊氈?.手術當時無法直視消融圍，需依據經歷控制最終消融程度。2.不求一次到位，以防過度消融。第四節(jié)下鼻甲局部切除術用機械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積?！具m應證】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，科保守治療效果欠佳者?！窘勺C】未經治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。【操作方法及程序】1.1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片外表麻醉下鼻甲。2.0°或30°鼻鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除圍。3.鏡下用電動吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。4.電凝止血或填塞止血。【考前須知】1.切除部位以下鼻甲后端為主。2.防止骨面暴露。3.切除圍宜適中，防止過多切除下鼻甲組織。4.鼻中隔偏曲應先形中隔矯正術。第五節(jié)下鼻甲成形術盡量保存下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣?！具m應證】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。【禁忌證】未經治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉?．1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片外表麻醉下鼻甲。2．2％利多卡因浸潤麻醉下鼻甲黏骨膜。3．下鼻甲向中線移位。4．于下鼻甲外下緣做L形切口，別離下鼻甲黏骨膜瓣。5．按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實質。6．復位并填塞固定黏骨膜瓣?！究记绊氈?．切除圍適中，防止切除過多。2．對合切口，防止骨面裸露和延遲愈合。3．鼻中隔偏曲應先行中隔矯正術?！局委熢瓌t】1．明確診斷，確認鼻塞的原因。2．應全面、定量地評估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。3．先期處理鼻腔、鼻竇解剖構造異常及病變，如鼻中隔偏曲、過度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。4．慢性鼻炎者應先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復。5．根據下鼻甲病變的情況選擇術式，以求最大限度地保存下鼻甲正常黏膜和功能。6．術前對下鼻甲手術切除的圍進展研究，預測術后效果。應防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯誤，允許在修正手術時到達最正確療效。第六節(jié)鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點以到達止血的目的。填塞物種類較多，填塞時間也因填塞物的種類不同及出血血管的性質、粗細、部位及患者的狀況而異。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長期填塞可用碘仿紗條。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。一、前鼻孔填塞【適應證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌證】明確的鼻咽部出血。【操作方法及程序】1．前鼻鏡或鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。2．如患者狀況許可，有條件應用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片外表麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3．如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點及周圍組織，填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。4．如出血創(chuàng)面較大或暫時無法看清出血部位時，可用油紗條填塞。填塞油紗條時應按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以到達良好的止血作用和防止脫落?！究记绊氈?．通常于填塞后48~72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。2.鼻腔填塞后應全身應用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。3.如無法徹底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管結扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部到達鼻腔止血的過程。【適應證】前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌證】明確的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】1.前鼻鏡或鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。2.如患者狀況許可，有條件應用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片外表麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3.用1％丁卡因噴口咽部2次外表麻醉口咽部黏膜。4.用導尿管經出血側鼻腔插入，經口咽部拉出口腔。5.將預置的錐形油紗條上方的固定線栓于經口腔拖出的導尿管一端。6.將導尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結扎，防止填塞物下滑?！究记绊氈?.錐形油紗條底端應用粗線固定，以便取出時牽拉用。2.通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。3.填塞后應全身應用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。4.后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。第七節(jié)上頜竇穿刺沖洗術【適應證】1．亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。2．通過上頜竇穿刺途徑行竇活檢?！窘勺C】1．急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2．鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤。【操作方法及程序】1．血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。2．1％~2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10~15min后取出。3．一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約1.5cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對同側眼外眥，稍用力鉆動，有落空感即表示穿刺針已經進入上頜竇。4．拔出針芯，回抽無血，抽出膿液送檢，溫熱生理鹽水沖洗，然后，也可根據膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗注入相應抗生素?！究记绊氈?．兒童頭部需由家長或其他醫(yī)務人員固定。2．穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶或面頰軟組織。3．未能確定刺入上頜竇前，不要進展沖洗。4．沖洗前務必回吸針管無血方可進展。5．沖洗時如有阻力，需輕輕變動針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，假設阻力仍大，不可勉強沖洗。6．穿刺后假設下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。7．沖洗前后假設無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。8．穿刺過程中，假設病人發(fā)生昏厥，必須停頓穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對癥處理。第八節(jié)鼻鏡檢查術【適應證】1．疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。2．原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?．不明原因的嗅覺障礙。4．鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤圍并進展活檢。5．鼻腔異物鏡下探取。6．尋找腦脊液鼻漏部位。7．配合鼻腔鼻竇手術及觀察術前、術后改變。鼻鏡手術后的復查。8．任何其他檢查如*線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。【禁忌證】無絕對禁忌證。【操作方法及程序】1．患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％~2％丁卡因加1%腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。2．自下鼻道進鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全外表、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，到達鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩?！究记绊氈?．充分收縮麻醉，輕柔操作，保護黏膜。2．按順序逐一部位全面觀察。第九節(jié)鼻鏡鼻竇手術【適應證】1．慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2．鼻中隔偏曲。3．肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導致鼻阻塞者。4．腦脊液鼻漏修補。5．鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。6．惡性突眼、眶膿腫或急性眶出血。7．外傷性視神經管骨折。8．鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。9．慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。10．蝶鞍區(qū)占位性病變。11．局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等?！窘勺C】1．伴急性傳染病、血液病或嚴重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2．侵犯廣泛的惡性腫瘤。【操作方法及程序】1．熟悉解剖，在鏡下必須熟悉鼻腔立體視野下的解剖構造才能進展手術，否則易發(fā)生錯誤或不必要的損傷，術者最好能先做尸解訓練后，再進展臨床實踐。2．鏡和手術器械同時通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術。要求鏡先進入鼻腔，然后手術器械沿鏡桿進入視野。3．鏡下手術配合，要屢次反復練習后才能熟練掌握，30°鏡應為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術適應性強，一般無須頻頻更換其他角度鏡。4．微創(chuàng)概念與功能保存是鏡手術的靈魂。在去除病變，建立引流通道時，必須保存正常的組織構造，保護鼻黏膜功能。術中的操作方法及程序，應根據手術適應證和目的來認真選擇。一、鉤突切除術鉤突切除術〔又稱篩漏斗切開術〕是鼻鏡下行中鼻道手術的根本步驟。【適應證】1．鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復合體引流者。2．半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。3．為開放篩漏斗，進一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術提供進路。【禁忌證】1．急性鼻炎和鼻竇炎者。2．中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者。【操作方式及程序】1．仰臥位頭抬高30°。2．全身麻醉或局部麻醉。3.鼻腔黏膜以1%鼻卡因〔加1‰腎上腺素〕外表麻醉，收縮血管2次。4．用0°或30°鏡確認鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側壁骨刺入，貫穿整個鉤突進入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突。【考前須知】1．術中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術不徹底。2．中鼻道寬暢者慎用此手術，防止中鼻道過寬引起枯燥結痂，不利于引流。3．術中出血，可用雙極電凝止血。4．如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。二、篩竇手術【適應證】1．慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。2．前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。3．外傷性紙樣板骨折。【禁忌證】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g包括根治性和功能性兩種。1．全身麻醉或局部麻醉。2．鼻腔黏膜以1%丁卡因〔加1%腎上腺素〕外表麻醉和收縮血管。3．先在0°鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開放前篩竇。根據病變圍決定是否做中、后篩竇開放術。在咬除篩竇氣房時，注意勿損傷篩竇頂壁〔前顱底〕、外壁〔紙樣板〕及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動脈和篩板。4．上頜竇口可酌情擴大，盡量保存中鼻甲。5．如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應對篩竇做根治性切除，但對篩頂及黏膜病變輕微者，應予保存，以恢復篩竇的通氣與引流。【考前須知】1．眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認為篩泡損傷。2．篩頂色黃，觸及甚痛，為術野上界。3．勿傷及上頜竇前方骨質堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時，不要穿入淚囊。4．篩漏斗過淺者，勿穿入眼眶。5．術中如有出血，應尋找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上頜竇手術【適應證】1．慢性復發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。2．上頜竇真菌病。3．上頜竇息肉、囊腫。4．上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者。【禁忌證】病變已超越上頜竇骨壁圍的良、惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g包括下鼻道開窗術、中鼻道開窗術和中鼻道上頜竇口擴大術。1．手術可在局部麻醉或全身麻醉下進展。2．鼻腔黏膜以1%丁卡因〔加1%腎上腺素〕外表麻醉2~3次，再以1%利多卡因對下鼻道、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。3．根據需要在下鼻道、中鼻道做開窗術，即切除包括黏膜的骨質，使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴大術者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴大術。4．通過開窗或上頜竇口擴大去除竇炎性組織或良、惡性病變。5．上述操作過程必須在0°或30°鏡下完成?！究记绊氈渴中g中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，前方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。四、蝶竇開放術【適應證】1．蝶竇囊腫。2．蝶竇真菌病。3．慢性蝶竇炎。4．蝶竇異物?！窘勺C】超越蝶竇圍的各種疾病，尤其是腫瘤。【操作方法及程序】1．局部麻醉或全身麻醉。2．鼻腔黏膜以1%丁卡因〔加1%腎上腺素〕外表麻醉。3．中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。4．以0°或30°鏡先將中鼻甲向外側移位，以方便尋找蝶竇開口，正常開口位于后鼻孔上方1-1.5cm，蝶竇前外側。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴大，至能完成竇病變去除為止。5．蝶竇黏膜只去除病變局部，注意保存正常黏膜，不要隨意去除。6．術中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術后2d取出?！究记绊氈?．進展蝶竇手術定位十分重要，通常開窗前先做診斷性穿刺以確認是否為蝶竇。2．手術宜向下方擴大骨壁較為平安，盡量減少損傷蝶竇外側壁。五、全組鼻竇開放術【適應證】1．重癥全組慢性鼻竇炎，經系列非手術治療或局部手術治療無效者。2．慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經保守治療無效者?！窘勺C】1．病變局限在局部鼻竇或保守治療有效者，忌行大圍手術。2．少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術?！静僮鞣椒俺绦颉?．從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據患者全身和局部狀況，兼顧術者的技能水平，選擇對患者最正確的麻醉方式。(2)術前準備①患者準備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術巾。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側鼻腔，并根據鼻竇CT掃描提示，著重檢查術側中鼻道的解剖和病變情況以及與手術相關的重要解剖定位參考標志。檢驗患者鏡表現(xiàn)與CT表現(xiàn)是否相符。(3)根本步驟①切除鉤突：是從前向后術式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術野是否寬闊、上頜竇口能否順利暴露及手術能否順利實施。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向側剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側壁相接。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側壁別離后咬除。②開放／切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放／切除前組篩竇盡可能保存和防止損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前去除眶紙板和中鼻甲根部剩余氣房。③開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30°或70°鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對應中鼻甲下緣前中1／3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。此時可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側壁結合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。上頜竇自然孔的處理：假設上頜竇自然孔開放良好且竇未見病變，則保存上頜竇孔自然構造。否則，可用90°篩竇鉗探查并擴大自然孔，然后以反咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達1～2cm。④開放／切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的下方，沿中鼻甲根部外側向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前去除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的剩余氣房。⑤開放蝶竇經蝶竇自然孔開放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10～12mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的側，手術中定位蝶竇自然口的比擬恒定的解剖參考標志是上鼻甲。將上鼻甲的后下局部切除，有助于暴露蝶竇自然口。假設蝶竇自然口孔開放良好，則不必損傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向、向前下擴大蝶竇自然孔。經蝶竇前壁開放蝶竇：對病變廣泛或局部增生明顯時，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開窗，或在正對中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進入，此時，應認真參考鼻竇CT掃描。⑥開放額竇：用30°或70°鏡，以不同角度的篩竇鉗〔45°或90°〕去除中鼻甲附著緣前端前方，即篩竇前上方的剩余篩房達額竇底，此時，應根據CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術中定位并開放額竇開口。(4)術腔填塞：主要根據術腔出血狀況選擇填塞物。對于術中出血少，術腔干凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏〔如四環(huán)素可的松軟膏〕的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術腔；而術中出血較多，術腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據出血活動度掌握填塞松緊度，并嚴格記錄填塞物的數(shù)量，以備術后清理術腔時對照。2．從后向前法特點是手術方向從后向前。適用于后組鼻竇病變。由于手術以直接暴露蝶竇前壁為起始，對鼻腔前部解剖標志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術造成解剖標志〔如中鼻甲〕被破壞的患者。同時，要求術野相對寬闊，保證從后前徑路的通暢，對伴嚴重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)術前準備：根本同從前向后法。應特別注意控制術中出血，勿使倒流入鼻咽部。(3)根本步驟①局部切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30°。適當開放局部后組篩竇，或局部剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。假設此時仍未見蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變構造覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。③探查蝶竇：用咬骨鉗慎重向側和〔或〕下方擴大蝶竇自然孔，至能夠滿足術后引流需要即可。假設蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開放蝶竇，則在蝶竇前壁的下方造孔，必要時可使用骨鑿或骨鉆。將鼻鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。同時，應觀察蝶竇外側壁頸動脈和視神經可能造成的壓迫，并據此判斷二者大致的走向和相互關系，為蝶竇口擴大的程度提供依據。④開放／切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開放／切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開口處。⑤開放額竇：以帶角度的鼻鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開放，同從前向后的方法，根據CT提示的額竇引流方式，在鏡下定位和開放額竇自然開口。同樣應注意防止損傷眶紙板。額竇開放過程中，在去除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周圍黏膜及其骨質構造，以免造成術后骨質增生引起的額竇引流通道狹窄。假設開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術后通常不會發(fā)生狹窄。⑥開放上頜竇：根本方法同前述從前向后法。至此完成單側全部鼻竇的開放／切除手術。⑦術后術腔填塞：參見前述從前向后法?！究记绊氈?．中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②阻礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③阻礙鼻鏡下的手術操作；④引起各種部位的疼痛，如眥、前額等；⑤術后復發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。(2)中鼻甲的檢查和手術適應證的依據：鼻鏡檢查和鼻竇CT掃描對手術方式起主要參考作用。鼻鏡下中鼻甲手術適應證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導致鼻腔鼻竇功能障礙〔如嗅覺〕；④阻礙鼻鏡下的手術操作；⑤引起各種部位的疼痛，如眥、前額?！?〕中鼻甲處理原則：在去除中鼻甲病變的根底上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對中鼻甲進展矯形，或稱中鼻甲成形術。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。2．黏膜的處理黏膜的取舍問題貫穿了手術的始終。促使病變黏膜“可逆性〞恢復的條件有3個：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；②手術中盡可能保存原有鼻竇黏膜；③手術后隨訪治療。〔1〕操作手法和技巧：對病變嚴重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。在開放鼻竇時對需要保存的黏膜應使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇黏膜。〔2〕使用電動吸引切割鉆，損傷非常小?！?〕防止手術中對鼻竇黏膜的過度刺激和損傷。(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過去除病灶，獲得寬闊的手術視野，尋找和定位與手術有關的解剖參考標志。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經鼻鏡手術的適應證是：①單純肥厚性鼻炎，經保守治療無效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端局部切除手術。下鼻甲手術方法包括：電燒灼術；冷凍；激光手術；黏膜下切除術；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術；下鼻甲局部切除術等。第十節(jié)兒童鼻鏡鼻竇手術【適應證】1．慢性鼻竇炎經過系統(tǒng)的藥物治療無效且合并鼻息肉的慢性鼻竇炎。2．腺樣體肥大。3．鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。4．腦脊液鼻漏修補。5．鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。6．局限鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，或可疑鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的探查等?！窘勺C】1．未經過系統(tǒng)藥物治療的兒童慢性鼻竇炎。2．伴急性傳染病、血液病等嚴重全身疾病，且未良好控制。3．侵犯廣泛的惡性腫瘤。【操作方法及程序】1．麻醉兒童鼻鏡手術采用全身麻醉。2．血管收縮藥進手術室前，鼻局部應用血管收縮藥，如麻黃堿和羥甲唑啉等。全身麻醉后，手術部位局部注射1％或2％利多卡因腎上腺素。然后，鼻塞入侵有腎上腺素的棉片或紗條，最少放置10min，最大限度收縮黏膜和止血。3．手術器械目前許多廠家都研制了用于小兒手術的細小手術器械，針對兒童手術可選擇適當?shù)钠餍怠Ｄ挲g較大兒童一般用普通器械就可以完成手術。4．操作方法兒童手術方法與成人根本一樣。手術的目的是通過切除病變組織開放狹窄或阻塞的鼻竇開口，重建正常的鼻腔鼻竇引流通道及黏液纖毛去除功能。幾乎所有兒童在術中都應選用盡可能小號0°〔或30°〕的鏡〔2~3mm〕?！究记绊氈?．在去除病變的根底上，盡可能保存鼻腔鼻竇構造，特別是中鼻甲；假設肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，僅可行局部切除術，以改善通氣引流。2．兒童應盡量防止下鼻道開窗，減少和防止對頜面發(fā)育的不良影響。3．手術操作較成人精細，防止過多黏膜損傷，防止術后發(fā)生粘連。4．不宜對年齡較小兒童行局限性鼻中隔切除矯形手術，必要時可用骨折的方法矯正鼻中隔。手術完畢時，在手術區(qū)域涂布抗生素及類固醇激素軟膏，酌情決定是否需要填塞。第四節(jié)鼻鏡下鼻中隔矯正術【適應證】1鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻竇功能障礙或反復出血者。2鼻腔、鼻竇鼻鏡手術中鼻中隔偏曲阻礙操作需要同時處理者。3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通氣功能障礙者。4鼻中隔結節(jié)性肥厚影響鼻功能者。5與外鼻畸形相關的鼻中隔偏曲的處理。6*些經鼻入路手術的鼻中隔前置處理?！窘勺C】1有傳染性疾病及鼻部感染者。2免疫功能低下及血液病者。3鼻腔干澀、鼻黏膜糜爛枯燥者、易發(fā)生術后穿孔。4兒童不宜行中隔支架切除?！静僮鞣椒俺绦颉?術前準備(1)體位：仰臥位或半坐位。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清潔消毒。(2)麻醉：可選擇局部麻醉或全身麻醉。選擇原則依據患者情況及病變的程度和圍而定。2手術方法(1)黏骨膜切開：于一側鼻中隔前部〔一般為左側〕，皮膚與黏膜交界處稍后，上至頂部，下至中隔底部，行弧形切口深至軟骨面。假設打算直接剝離對側鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后1~2mm用軟骨刀切開鼻中隔軟骨至對側黏骨膜下。應用鼻鏡技術行鼻中隔偏曲矯正術具有優(yōu)勢，切口有較大靈活性。針對單純鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正手術，即僅須在局部偏曲前做切口，或在嵴突外表做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，對側黏骨膜保存完整，到達矯正鼻中隔局部異?！财车哪康?。(2)剝離：用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下，與中隔面平行剝離，略向下外側用力，將黏骨膜與鼻中隔骨性支架別離，同時可起到暴露手術視野的作用。對彎曲明顯、棘或嵴突部位周圍要充分減。鼻底骨軟骨交界處常有黏骨膜皺褶，應在鼻鏡直視下，用小球刀切開。剝離圍視偏曲程度和圍而定，以利于充分暴露手術視野和繼續(xù)剝離為原則?！?〕軟骨切開及對側黏骨膜剝離：在切口前或后1~2mm切開軟骨至對側黏骨膜下，以上述原則剝離對側黏骨膜?！?〕鼻中隔骨性支架的處理①軟骨部的處理：用輪轉刀切除方形軟骨。兒童及青少年的軟骨必要時按照生物動力學原則，在軟骨外表做劃痕或夾板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之間。②骨部處理：篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。上頜骨鼻嵴與軟骨交界處多膨大。假設沿鼻底鑿除鼻嵴，極易導致較明顯的出血，此時可用平鑿將兩側膨大的骨性嵴突鏟平，矯正效果好，防止可能的出血。以上步驟完成后，復位鼻中隔黏膜，觀察矯正效果。注意以下兩點：鼻中隔前上部〔與鼻嵴和篩骨垂直板延續(xù)的鼻頂〕是否徹底矯正；中鼻甲前端能否充分暴露這常是鼻中隔矯正效果相關的主要原因。切口一般不須縫合，但在鼻腔填塞時，注意將黏膜切口整齊對位。3鼻中隔黏膜損傷的處理鼻中隔矯正術中，如果一側黏膜損傷穿孔，對側完整，應盡量將損傷黏膜對位鋪平。一般無須進一步處理，不會出現(xiàn)鼻中隔穿孔。如果兩側黏膜均破損，對合后無法封閉穿孔，可按以下方法處理。(1)減：即在破損的黏膜周圍做切口并起到減作用，通過黏膜的錯位封閉鼻中隔穿孔。(2)鼻中隔骨性支架回置：將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之間，封閉穿孔。(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修補不宜使用贗復物，應采用自體組織。沒有適宜的骨性支架時，可取闊筋膜做支架，引導鼻中隔黏膜再生修復。第十二節(jié)莖突截短術【適應證】1．不明原因的咽痛、咽異物感或伴有耳痛、頭痛者。2．扁桃體手術時發(fā)現(xiàn)莖突過長，突入到扁桃體窩。3．按壓扁桃體窩莖突尖端時可以引起病人的自覺病癥，經觸診及*線片確診為莖突過長者?！窘勺C】1．急性扁桃體炎發(fā)作后不滿2周。2．造血系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙。3．心臟有嚴重疾病，且代償功能不良。4．未被控制的肺結核、梅毒、糖尿病及精神病患者。5．婦女月經期間。6．有急性上呼吸道感染或其他感染時應從緩。【操作方法及程序】1．口徑路莖突截短術為最常用的手術方法，適用于扁桃體窩觸及過長莖突的所有病人?！?〕扁桃體未切除者，先切除扁桃體，妥善止血?！?〕用手指觸摸扁桃體窩，確定莖突末端位置〔全身麻醉，頭后仰時多在扁桃體窩上部〕后，即于該處縱行切開咽上縮肌，分開所覆筋膜和肌肉等軟組織，直達莖突末端?！?〕莖突末端暴露后，即剪斷或切斷莖突舌骨韌帶，用小號篩竇刮匙從末端套入，并向根部推壓，將其四周附麗的軟組織邊別離邊推開，盡可能多地暴露莖突。然后用血管鉗夾住莖突末端，再以咬骨鉗盡量將其已暴露的局部截斷取出。此法可防止過多地損傷頸深部組織和莖突附近的血管與神經，術后反響較輕，并發(fā)癥也較少?！?〕莖突切除后，肌肉組織可以自行閉合。假設怕局部愈合不良，可用細腸線縫合一兩針。傷口下端應任其開放，以利引流，防止術腔形成血腫?！?〕手術后傷口反響及考前須知與扁桃體切除術后一樣。用絲線縫合者，于5~7d后撤除縫線。2．頸外徑路莖突截短術極少應用。適用于過長的莖突向外偏斜較明顯，于扁桃體窩處不能觸及而又引起頸動脈刺激病癥者。〔1〕于下頜角后，沿胸鎖乳突肌前緣做一斜行切口，于下頜角下做第2切口，二者相連成Y形?！?〕鈍性別離頸深筋膜，向后牽開頸動脈鞘，別離莖突周圍附麗的筋膜與肌肉，暴露出莖突?！?〕剪斷莖突舌骨韌帶，用血管鉗夾住莖突末端后，以咬骨鉗盡可能多地將其暴露局部切斷除去，縫合傷口?！?〕術后5~7d拆線。無論經口或頸外徑路施行手術后，均應適當使用抗生素，以預防頸深部感染。【考前須知】1．別離莖突時一定要緊貼莖突，別離器械應是鈍頭的不可向深處捅撥。須用手指時常觸探，防止傷及大血管。2．在截斷莖突時，一定要將其斷端牢牢鉗緊，嚴防斷端滑落進入軟組織。斷端滑落入咽旁間隙后，往往難以找到，有引起病癥的危險。第十三節(jié)扁桃體切除術【適應證】1．慢性扁桃體炎反復急性發(fā)作或并發(fā)扁桃體周圍膿腫。2．扁桃體過度肥大，阻礙吞咽、呼吸及發(fā)聲功能。3．慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶或與鄰近器官的病變有關聯(lián)。4．白喉帶菌者，經保守治療無效時。5．各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除。6．原發(fā)性扁桃體惡性腫瘤未播散者可慎重選擇手術，同時應安排序貫方案治療?！窘勺C】1．急性炎癥時，宜在炎癥消退2~3周后切除扁桃體。2．造血系統(tǒng)疾病及有凝血機制障礙者，如再生障礙性貧血、紫癜等。3．嚴重全身性疾病，如活動性肺結核、風濕性心臟病、關節(jié)炎、腎炎、高血壓、精神病等。4．在脊髓灰質炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時，不宜手術。5．婦女月經期前和月經期、妊娠期。【操作方法及程序】1．麻醉按麻醉方法的不同，可分為局部麻醉和全身麻醉。2．切口用彎刀切開腭舌弓游離緣及腭咽弓局部黏膜。3．剝離用扁桃體鉗牽拉扁桃體，再用剝離子別離扁桃體被膜，從上而下，游離扁桃體直至最后只剩扁桃體下端連著扁桃體窩底部的少許堅韌組織。4．切除扁桃體剝離完成后，用圈套器，通過扁桃體鉗由上而下套住扁桃體下端未剝離的“蒂狀〞組織，慢慢收緊圈套器并將其截斷。5．止血在扁桃體被完整切除后，迅速用扁桃體紗球壓迫扁桃體窩3~5min后取出，仔細觀察有無出血；假設出血較劇，壓迫無效，可用結扎或縫合止血法。止血已妥，繼續(xù)進展對側手術?！究记绊氈?．做好充分的術前準備，包括詳細詢問病史，體格檢查，血壓測量，血液常規(guī)檢查，出血、凝血時間測定，小便常規(guī)及術前用藥等。2．切口不可太深，只切透黏膜即可，并且須緊靠扁桃體，游離扁桃體時要緊貼被膜，從上而下別離。3．術后應仔細止血，并注意檢查有無剩余的扁桃體及其他淋巴組織，預防并發(fā)癥的發(fā)生。第十四節(jié)腺樣體切除術【適應證】1．腺樣體肥大引起口呼吸、打鼾或有閉塞性鼻音。2．腺樣體肥大可堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎出現(xiàn)聽力下降者；或導致化膿性中耳炎反復發(fā)作，久治不愈者。3．已形成“腺樣體面容〞，并有消瘦、發(fā)育障礙者。4．腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇炎癥反復發(fā)作，或上呼吸道感染頻發(fā)者?！窘勺C】與扁桃體切除術一樣。有腭裂畸形者，因術后可能出現(xiàn)開放性鼻音，故也在禁忌證之列?！静僮鞣椒俺绦颉砍Ｓ?%～2%丁卡因外表麻醉口咽、鼻咽黏膜，幼兒可不用麻醉，全身麻醉較少采用。常規(guī)采用肩下墊枕仰臥仰頭位。準備好吸引器。1．腺樣體切除器切除法〔1〕在額鏡或是在手術燈照明下，手術者左手用壓舌板壓舌前2/3，暴露口咽〔假設患兒不配合，可使用開口器〕，右手持切除器〔小匣處于關閉狀態(tài)〕經軟腭前方沿中線伸入鼻咽頂后壁，并壓緊，用拇指向后拉手柄，使小匣翻開，腺樣體即嵌入小匣，此時可有明顯落空感。〔2〕再將手柄前推，使刀片沿鼻咽頂后壁將腺樣體切下。〔3〕取出切除器，翻開小匣，可見切除的腺樣體。〔4〕如有剩余，可重復上述操作，直至腺樣體徹底切除為止。立即用彎血管鉗挾持帶淺的紗布球壓迫鼻咽部止血。操作時，助手始終要保持患兒頭位居正中，以免損傷鼻咽側壁構造。2．腺樣體刮匙刮除法〔1〕術者右手持匙柄，呈持筆狀，頭位、照明、壓舌方法同“腺樣體切除器切除法〞。〔2〕待匙環(huán)緊貼鼻咽頂后壁，匙柄向下與下切牙接觸時，用腕部力量將匙環(huán)向下刮取，匙柄同時向上抬至上切牙處，其運動方向正好相反?！?〕假設腺樣體較大，可先用大號刮匙刮除中間局部的腺樣體組織，后用小號刮匙刮除兩側的腺樣體剩余組織。止血方法同“腺樣體切除器切除法〞。【考前須知】1．使用刮匙時，刮刀應沿鼻咽頂壁的弧形曲線向下滑動，不可壓得太緊，以免損傷頸椎肌膜、咽鼓管隆突及咽部黏膜。2．刮下腺樣體順勢帶出，防止脫落，被吸入喉氣管。第十五節(jié)扁桃體周圍膿腫切開排膿術【適應證】扁桃體周膿腫經穿刺抽到膿液后，可做切開排膿術?！窘勺C】無。【操作方法及程序】1．前上型在膿腫最突起處切開，或常規(guī)定位點切開，即從腭垂根部做一假想水平線，從腭舌弓游離線下端做一假想垂直線，二線交點的外側即為適宜的切開點。切開黏膜和淺層組織后，用血管鉗插入切開處，擴開膿腔，充分排膿。以后每日用血管鉗擴1次，至無膿為止。2．后上型在腭咽弓處切開排膿。次日復查，必要時可再次撐開排膿?！究记绊氈壳虚_黏膜和淺層組織不宜過深，以免損傷大血管。第十六節(jié)咽后膿腫切開排膿術【適應證】咽后膿腫經穿刺抽到膿液后，可做切開排膿術。【禁忌證】無。【操作方法及程序】1．經口腔切開排膿術患者仰臥，肩下墊枕，頭低腳高位，用壓舌板或直接喉鏡壓舌根暴露口咽后壁，看清膿腫部位，在膿腫最隆起處穿刺抽膿，然后用尖刀沿穿刺點做一垂直切口直至膿腔底，用血管鉗擴大切口，同時吸盡膿液。有時膿液太多，切開后常一涌而出，吸引不及時甚易引起窒息，應準備2個吸引器同時吸膿。術后每日用血管鉗別離切口1次，至無膿液為止。2．經頸側切開排膿適用于慢性咽后膿腫。假設咽后膿腫位置較深且較大者，或膿腫已擴展到咽旁間隙，頸部腫脹明顯者，均應行頸外側切開。沿胸鎖乳突肌后緣做長5～7cm切口，別離、暴露頸動脈鞘，將其向前牽引，再向椎前別離，即可達膿腔。排膿后，以手指探查膿腔，如有肉芽及死骨，可用刮匙輕輕刮除，并用稀釋鏈霉素液沖洗膿腔，置入橡皮條引流，不縫合切口?！究记绊氈?．如術中患兒突發(fā)窒息，可提其雙腿呈倒掛狀，使膿液很快流出，或做緊急氣管切開，或插入氣管鏡吸膿和給氧。2．經頸側切開排膿應特別注意勿傷及頸交感神經節(jié)，以免發(fā)生頸交感神經癱瘓綜合征。第十七節(jié)咽旁膿腫切開排膿術【適應證】1．頸外側有明顯腫脹，或已有波動。2．頸咽側切開排膿后，高熱等病癥無好轉。3．咽部或外耳道有流血現(xiàn)象?！窘勺C】無?！静僮鞣椒俺绦颉?．經口切開排膿術膿腫明顯突出于咽側壁者，可用此法?！?〕體位：仰臥位。〔2〕麻醉：局部用1%丁卡因做黏膜外表麻醉，或氣管插管全身麻醉。〔3〕方法：于咽側壁膿腫最突出處，用穿刺針穿刺抽取膿液，然后做垂直切口，切開黏膜層，用血管鉗插入切口做純性別離，穿通咽上縮肌可達膿腔，用吸引器吸凈膿液。2．經頸外側切開排膿術一般采用此法?！?〕體位：平臥側頭位?！?〕麻醉：局部用1%利多卡因浸潤麻醉?！?〕方法：以下頜角為中點，在胸鎖乳突肌前緣做一縱行切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌，用血管鉗和手指鈍性別離軟組織進入膿腔。排膿后，沖洗膿腔，置入引流條，切口局部縫合?！究记绊氈?．有出血傾向者，術前應有結扎頸總動脈或頸動脈的準備。2．咽旁膿腫最嚴重的并發(fā)癥為頸動脈鞘的感染，可致頸動脈壁糜爛，向咽部穿破可發(fā)生致命性大出血。未穿破前先有血管外血液積聚，形成假性動脈瘤，故做口切開排膿時，務必慎重。咽部及外耳道出血，常為大出血的先兆，應高度警覺。第十八節(jié)鼻咽纖維血管瘤切除術【適應證】鼻咽纖維血管瘤一經確診，適于手術治療。【禁忌證】患較嚴重的全身性疾病，如凝血機制障礙、嚴重的高血壓和糖尿病等。【操作程序及方法】1．麻醉。采用氣管插管全身麻醉，控制性低血壓麻醉可以減少術中出血。2．體位。仰臥位，肩部墊高，頭后仰，低于肩部平面。3．放置開口器，將口開。4．切口呈馬蹄形，自一側第二磨牙開場沿牙齦側距齦緣0.5mm，向前延至切牙孔前方，彎向對側第二磨牙。5．沿切口將黏骨膜自硬腭骨板上別離直達硬腭后緣。6．咬除患側硬腭骨板一局部，注意不要損傷鼻腔底黏膜。7．切開鼻腔底黏膜，暴露腫瘤。8．沿腫瘤周圍進展別離，自根局部離切除腫瘤。9．填塞鼻咽部，縫合切口?！究记绊氈?．切口兩端均位于腭大孔的外側，不至于切斷兩側的腭大動脈、靜脈。2．術后撤除填塞物時宜分期逐步抽出，以防出現(xiàn)術后出血。3．應用抗生素，防止發(fā)生術后感染。4．術中損傷咽鼓管咽口或鼻咽填塞過久，可能會發(fā)生中耳感染。術后鼻咽部填塞，鼻腔不能通氣，注意有無呼吸困難情況發(fā)生。第十九節(jié)鰓裂瘺管、囊腫切除術【適應證】1．反復感染的先天性鰓裂瘺管。2．先天性鰓裂囊腫?！窘勺C】1．急性感染期應在炎癥控制后施行手術。2．患血液系統(tǒng)疾病或有凝血機制障礙者。【操作程序及方法】1．麻醉。氣管插管靜脈復合麻醉。2．注入示蹤染料，術前自外瘺口注入亞甲藍液或甲紫液。3．切口。表淺或淺短的瘺管可沿行程做縱行切口，較長的瘺管可根據瘺口位置采用階梯式橫切口。4．逐段別離瘺管，在第1切口處別離外瘺口夾住瘺管下端，緊貼瘺管向上別離，防止損傷周圍的重要血管、神經。5．切除瘺管末端，縫合瘺口。6．清理術腔，逐層縫合切口，可放置皮下引流管。【考前須知】1．術后使用足量抗生素預防感染。2．術后24～48h拔除皮下引流管。3．對于反復感染或屢次手術者，可沿胸鎖乳突肌前緣做縱行切口，沿瘺管別離。鰓裂瘺管有時與面神經關系密切，注意暴露與識別面神經主干及相關分支。第二十節(jié)扁桃體腫瘤切除術【適應證】1．病理證實為分化較好的扁桃體鱗狀細胞癌或腺癌。且腫瘤局限于扁桃體自身，未明顯侵犯腭舌弓、腭咽弓及扁桃體床組織。2．經全面檢查確定為局限發(fā)生于扁桃體的淋巴系統(tǒng)腫瘤?！窘勺C】1．腫瘤浸潤圍明顯超出扁桃體自身，或扁桃體已出現(xiàn)明顯固定情況。2．在扁桃體外存在其他腫瘤病灶的淋巴系統(tǒng)腫瘤。3．對放療較為敏感的扁桃體肉瘤。4．全身狀況較差或存在其他手術常規(guī)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?．切口以扁桃體刀自上而下切開腭舌弓、腭咽弓游離緣黏膜，切口下緣達扁桃體下端。2．剝離自上極開場，緊貼扁桃體包膜外表用剝離子或剪刀將扁桃體與扁桃體床組織分開，向下至扁桃體下極處。3．切除扁桃體用圈套器將扁桃體完整切除。4．止血扁桃體窩紗球壓迫或縫扎止血。【考前須知】1．術前通過查體及各種影像學檢查已明確腫瘤病灶局限于扁桃體。2．術前應進展組織活檢以明確病理類型，根據病理類型決定是否手術切除。3．有頸淋巴結轉移或惡性程度較高的患者應行患側頸淋巴結清掃術。術后考前須知同一般扁桃體摘除術。第二十一節(jié)咽側入路梨狀窩癌切除術【適應證】1．腫瘤局限于梨狀窩，尤適于梨狀窩外側壁癌。2．梨狀窩尖、食管入口及環(huán)后區(qū)均未被癌腫累及。3．腫瘤侵犯梨狀窩側壁，但聲門上區(qū)及聲門旁間隙未有明顯受累?！窘勺C】1．腫瘤廣泛侵入聲門旁間隙、會厭前間隙。2．腫瘤侵犯梨狀窩尖、食管入口或環(huán)后區(qū)。3．腫瘤侵犯或突破甲狀軟骨。4．全身狀況較差或存在其他手術常規(guī)禁忌證【操作程序及方法】1．切口做患側乳突尖下方至環(huán)狀軟骨弓外表的弧形切口。2．淋巴清掃清掃患側頸Ⅱ~Ⅳ區(qū)淋巴結。3．暴露咽側壁去除患側舌骨大角及甲狀軟骨上角及翼板上外局部。4．咽壁切口平梨狀窩入口水平進入咽腔。5．腫瘤切除在直視下距離腫瘤邊緣約1cm完整切除腫瘤。6．修復缺損根據缺損位置、大小可選擇拉攏周圍黏膜連續(xù)縫合、帶蒂島狀胸大肌肌皮瓣或者胃上提、結腸上徙等術式修復。7．縫合縫合切口，并放置引流?！究记绊氈?．腫瘤侵犯梨狀窩尖、食管入口時應同時行食管剝脫，根據喉功能保存情況行結腸上徙代食管或胃上提咽胃吻合。2．腫瘤侵犯環(huán)后區(qū)、甲狀軟骨時，應行全喉切除術。3．腫瘤廣泛侵入聲門旁間隙、會厭前間隙時應同時行喉局部切除或大局部切除。4．術中應同時行患側頸淋巴結清掃術。5．術后應加強術腔引流，并密切注意刀口愈合情況，以及時發(fā)現(xiàn)和處理咽瘺。6．保存喉功能時，應根據腫瘤切除圍及具體缺損情況，采取適當手段進展咽、喉修復，以有效減輕術后誤吸。第二十二節(jié)急性喉外傷手術【適應證】1．急性聲門上損傷合并甲狀軟骨骨折、舌骨骨折、會厭骨折移位，阻塞喉咽腔引起呼吸困難。2．急性聲門損傷，甲狀軟骨骨折移位，一側或雙側聲帶撕脫出現(xiàn)呼吸困難和聲音嘶啞。3．急性貫穿聲門損傷，自聲門上至聲門下廣泛損傷，喉軟骨骨折移位，聲帶撕脫出現(xiàn)呼吸困難和聲音嘶啞。4．急性喉氣管橫斷損傷?！窘勺C】1．有危及生命的合并傷如顱腦、脊髓、胸、腹等損傷，先搶救危及生命的合并傷，待病情穩(wěn)定后再處理喉外傷，如有呼吸困難者先行氣管切開術。2．全身其他病情不宜做全身麻醉者暫緩手術?！静僮鞣椒俺绦颉?．閉合性喉外傷〔1〕術前準備。按常規(guī)進展全身、喉部及全身麻醉術前準備，放鼻飼管，有呼吸困難者做氣管切開術?！?〕自氣管切開口插入麻醉插管，全身麻醉?！?〕切口。自環(huán)狀軟骨下做弧形切口，或自甲狀軟骨前正中做垂直切口至氣管切開口上?！?〕別離頸前組織直至喉氣管軟骨?！?〕單純會厭柄骨折，阻塞前聯(lián)合者，只將會厭柄自黏膜下切除破碎軟骨，外黏軟骨膜縫合，并固定于甲狀軟骨上緣。如會厭全破碎骨折，用組織鉗夾起會厭，沿撕脫的杓會厭皺襞自室?guī)獗韺捜谐??！?〕如甲狀軟骨骨折下陷，切開甲狀軟骨，縫合撕脫的聲帶及喉腔黏膜，復位下陷的甲狀軟骨?！?〕喉氣管橫斷傷，如喉氣管腔無明顯損傷，斷離兩端距離不長，可不切開喉氣管腔，將喉氣管兩端拉攏端端吻合。如喉氣管橫斷兩端距離長，難以拉攏縫合，可將甲狀軟骨上肌群及兩側甲狀軟骨上角切斷，自甲狀舌骨膜中間橫行切開直至會厭前間隙，使喉下降，并將氣管斷端與周圍組織游離，用鉗上提，行喉氣管端端吻合?！?〕喉氣管橫斷傷合并食管、氣管瘺，將食管瘺口區(qū)黏膜縫合，取一帶蒂帶狀肌瓣縫合于食管瘺口前壁，然后行喉氣管端端吻合?！?〕必要時喉氣管腔可放入硅橡膠T形管支撐，預防喉氣管狹窄?！?0〕分層縫合頸前組織，放引流條。2．開放性喉外傷〔1〕自氣管切開口插入麻醉插管，全身麻醉?！?〕頸部皮膚按外科常規(guī)清創(chuàng)，將傷口周圍皮膚拭洗干凈，洗凈后消毒鋪單?！?〕檢查傷口出血，結扎止血，如頸部大血管破損出血，可給予縫合或修補?！?〕傷口用3％過氧化氫溶液沖洗去除異物，再用生理鹽水沖洗?！?〕修剪去不整齊及無活力組織?！?〕按閉合性喉外傷不同部位損傷的手術方法進展縫合復位處理。【考前須知】1．開放性喉外傷要認真清創(chuàng)，傷口污物及異物要全部去除以減少感染。2．對喉氣管破碎的黏膜及軟骨應盡量保存，以免組織缺損過多遺留瘢痕狹窄。3．即使疑有傷口感染，清創(chuàng)后在軟骨外表縫合一些軟組織，以防止軟骨直接暴露于傷口增加軟骨感染時機。4．喉返神經損傷爭取找出斷端給予吻合。5．別離喉氣管周圍組織注意保護喉返神經勿損傷。6．放硅橡膠T形管前量好距離，如出聲門，上端平杓狀隆突平面；如置于聲門下，T形管上端距聲門15~20cm。7．喉氣管行端端吻合者，頭位要固定于前傾位，減少吻合口力。8．根據損傷情況支撐器于術后2周至1個月取出。第二十三節(jié)喉腔外表麻醉【適應證】1．檢查喉腔前的麻醉。2．腫物活檢前的麻醉。3．應用間接喉鏡或鏡施行喉腔手術前的麻醉?！窘勺C】麻醉藥過敏者?！静僮鞣椒俺绦颉?．患者口并發(fā)“啊〞音，以直頭噴霧器向咽后璧噴2~3次。2．患者舌頭拉出，以彎頭噴霧器向下咽部噴2~3次。3．將患者舌頭拉出，囑其發(fā)“衣〞音，隨之再深吸氣，以彎頭噴霧器向喉腔噴2~3次?！究记绊氈?．術前30min肌注射05mg阿托品〔或按體重001mg/kg〕、01g苯巴比妥〔或按體重2mg/kg〕。2．麻醉藥選用2％的丁卡因(dicaine)，總量不超過3ml；每次噴藥大約間隔2~3min。注意個體對麻藥吸收的差異，適當調節(jié)噴麻藥的次數(shù)及間隔時間。小兒需減量，總共噴3次即可。對喉腔仍然敏感者，可用彎鉗拉開會厭，以噴霧器向喉腔再噴2次。3．噴麻藥前囑其將口中唾液吐凈，以利于麻藥經黏膜吸收。麻醉藥含在口中，不宜下咽。4．注意觀察患者的面色、神情、脈搏等表現(xiàn)。如出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、手足痙攣等中毒表現(xiàn)，應停頓噴藥，使其平臥、吸氧、立即肌注地塞米松10mg、地西泮5~10mg(小兒03~05mg/kg)。假設有胸悶、氣短、四肢厥冷、發(fā)紺、神志恍惚，脈搏淺慢、血壓下降等休克表現(xiàn)，應根據休克的嚴重程度補足血容量，必要時使用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺、酚妥拉明。選用抗組胺藥物，如用異丙嗪25~50mg肌注射。注意酸堿平衡。但忌用腎上腺素、嗎啡類制劑。第二十四節(jié)間接喉鏡下聲帶小結〔息肉〕摘除術【適應證】1．大的聲帶小結。2．帶蒂的聲帶息肉?！窘勺C】1．不能耐受或不能配合局部麻醉下喉鏡檢查者。2．魚腹狀聲帶息肉。3．對發(fā)聲質量要求高的患者或職業(yè)用嗓者?！静僮鞣椒俺绦颉?．咽腔及喉腔黏膜外表麻醉。2．術者和患者對面而坐，患者自行拉舌，術者以左手持間接喉鏡，右手持喉鉗。3．間接喉鏡窺視下，喉鉗經舌背到達會厭尖部，將其向前拉開，暴露聲門，喉鉗下行接近腫物，開鉗葉，使其靠近腫物，緩慢地將腫物整個納入鉗葉，咬緊鉗葉，快速小幅上提，手感腫物脫離。4．再次觀察聲門，需要時可在聲帶邊緣毛糙處稍做修整?！究记绊氈?．術前30min肌注射05~1mg阿托品、01g苯巴比妥。2．術前充分麻醉。3．術后2h試飲水，無嗆咳，才可進飲食。術前、術后給患者適宜的發(fā)音指導很重要。第二十五節(jié)喉纖維鏡檢查及手術【適應證】1須檢查喉腔、會厭抬舉差或不能口行其他喉鏡檢查者。2須檢查聲門下區(qū)者。3須近距離觀察喉腔細微表現(xiàn)者。4須攝像保存喉腔資料者?！窘勺C】1不能耐受或不能配合局部麻醉下喉鏡檢查者。2魚腹狀聲帶息肉。3對發(fā)聲質量要求高的或職業(yè)用嗓者的聲帶小結或息肉?！静僮鞣椒俺绦颉?咽腔及喉腔黏膜外表麻醉。經鼻檢查者，須行鼻腔黏膜外表麻醉。2術者和患者對面而坐，或患者平臥，術者以左手持喉鏡遠端，右手握持喉鏡的操縱端，將遠端送入鼻腔〔經鼻進路〕或口腔〔經口進路〕。3邊吸引邊進鏡，適度調整遠端的方向及角度，待看到會厭尖部時，將遠端向后適度移動，進入喉腔，再繼續(xù)下行接近要觀察的局部。4取活檢或摘除聲帶息肉、聲帶小結時，經喉鏡邊孔送入喉鉗，接近目標時，開喉鉗，左手調整角度，使腫物納入鉗，令助手合鉗，術者稍用力上提喉鉗，抽出喉鉗。必要時可重復上述步驟?！究记绊氈?．術前30min肌注射05~1mg阿托品、01g苯巴比妥。2．術前充分麻醉，必要時可經喉鏡邊孔滴入少量麻醉藥。3．術后2h試飲水，無嗆咳才可進飲食。4．經口進鏡時，要放置牙墊，以防患者咬損鏡管。第二十六節(jié)直接喉鏡檢查【適應證】1．間接喉鏡檢查不滿意，而又無纖維聲帶鏡者。2．喉部活檢或直接涂拭喉局部泌物檢查。3．喉部疾病治療，如良性腫瘤切除、聲帶息肉小結切除、喉和氣管異物取出術等4．協(xié)助困難氣管插管或支氣管鏡檢查?！窘勺C】1．頸椎脫位、結核、外傷。2．患有全身嚴重疾病、身體衰弱、妊娠晚期、嚴重高血壓心臟病?！静僮鞣椒俺绦颉?．術前禁食、禁水4h。2．患者仰臥位，1％丁卡因局部外表麻醉咽喉部。3．先檢查口腔有無異物，義齒、牙齒松動。術者左手持鏡，厚紗布或牙墊保護上列牙齒，右手示指推開上唇。4．將鏡沿舌背右側送入口腔，漸移向中線深入直達舌根，輕壓舌根暴露會厭。5.喉鏡近端向上傾斜，遠端指向咽后壁但勿接觸。繼續(xù)深入約1cm，越過會厭游離緣，看清小角結節(jié)后，左手以平行向上力量提起喉鏡，加壓于會厭，即可暴露喉腔?！究记绊氈?.喉鏡越過會厭游離緣后勿推進過深，以免誤入環(huán)后隙。2.暴露喉腔后如果發(fā)生喉痙攣，可將喉鏡固定于原位不動，稍待片刻喉痙攣解除后繼續(xù)下一步操作。3.幼兒易發(fā)生喉水腫，喉鏡尖端也可不壓迫會厭，將舌根向前提起，會厭隨之豎立即可暴露喉腔。4.術中動作必須輕柔，每一步都要在明視下操作，不可盲目粗暴。第二七節(jié)支撐喉鏡下手術【適應證】1．間接喉鏡或纖維喉鏡活檢不能確診者。2．間接喉鏡或纖維喉鏡未能摘除贅生物者。3．間接喉鏡或纖維喉鏡不能取出異物者?！窘勺C】1．駝背、頸短、頭不能后仰者。2．喉梗阻者、呼吸困難者。3．患有心腦血管疾病者。4．精神緊不能配合者。【操作方法及程序】1．全身麻醉氣管插管控制呼吸，根據手術需要選用短效肌松劑。2．患者仰臥，枕下墊薄枕，頭頸略前屈后仰，全身放松。3．戴牙墊，左手持喉鏡順舌背向下直到看到會厭尖，觀察會厭、梨狀窩、環(huán)杓后區(qū)。挑起會厭，觀察杓會厭皺襞、室?guī)А⒙晭?、喉室、聲門下區(qū)。4．安放和固定支撐架，保持視野清晰，力恰當。5．根據情況取活檢或取異物?！究记绊氈?．術前30min肌注射05~1mg阿托品、01g苯巴比妥。2．術前充分麻醉，必要時可經喉鏡邊孔滴入少量麻醉藥。3．喉鏡的用力方向，先為上前提，挑起會厭后再過渡到上提，不可有下壓的動作。4．防止力過高和長時間壓迫損傷舌部神經、血管，繼發(fā)舌癱和舌水腫或軟腭牽拉傷。5．術后2h試飲水，無嗆咳才可進飲食。6．術后1周注意休聲。喉水腫者，可注射地塞米松5~10mg。第二十八節(jié)甲狀舌管囊腫切除術【適應證】甲狀舌管囊腫或瘺管?！窘勺C】1．患者處在急性感染期。2．患有急性上呼吸道感染者。3．患較嚴重的全身性疾病，如凝血機制障礙、嚴重的高血壓和糖尿病?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉。兒童采用氣管插管全身麻醉，成人可用局部麻醉或全身麻醉。2．切口。平囊腫中部做與舌骨平行的橫切口，直達頸闊肌。3．別離頸前帶狀肌，向兩側拉開，暴露囊腫。4．游離囊腫周圍組織，暴露舌骨體。5．將舌骨體中份與胸骨肌和甲舌膜別離，并切斷。6．將囊腫和舌骨體向外牽拉，向舌盲孔方向別離。7．結扎切斷瘺管。8．逐層縫合切口，可放置引流條?！究记绊氈?．注意清潔口腔。2．應用抗生素預防感染。第二十九節(jié)喉裂開術【適應證】1．喉各種良性腫瘤經鏡不能切除者。2．T1a型聲門型喉癌。3．*些先天性喉畸形的矯正?！窘勺C】1．腫瘤過大者。2．患有嚴重的全身性疾病不能耐受手術和全身麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?．氣管切開，全身麻醉。2．切口可選用平環(huán)甲膜沿皮紋做橫行切口或頸前正中垂直切口于頸闊肌深面游離皮瓣，沿正中線別離帶狀肌，暴露喉結和甲狀腺軟骨板正中結合部。3．喉裂開。經環(huán)甲膜橫切口觀察的喉病變并用直剪沿正中將甲狀軟骨剪開〔有骨化者可用電鋸切開〕。翻開喉腔，在直視下切除腫瘤及其他病變組織。4．創(chuàng)面修復，根據病變圍性質決定，可用移植物覆蓋或自然暴露。5．關閉喉腔。閉合前，根據需要放置支持膜。兩側軟骨板“∞〞字縫合，力求對位良好。帶狀肌及皮下皮膚依次對位縫合?！究记绊氈咳コ砹夹圆∽兊耐瑫r，盡量不要損傷喉腔正常黏膜。第三十節(jié)聲門型喉癌喉局部切除術【適應證】1．T1a型聲門型喉癌。2．聲帶癌前病變?！窘勺C】1．腫瘤圍過大者。2．患有嚴重的全身性疾病不能耐受手術和全身麻醉者?！静僮鞣椒俺绦颉?．氣管切開，全身麻醉。2．切口。平環(huán)甲膜沿皮紋做橫行切口或頸前正中垂直切口。于頸闊肌深面游離皮瓣，沿正中線別離帶狀肌，暴露喉前部軟骨支架。3．裂開喉腔，切除聲帶。4．室?guī)吕迯秃砬蝗睋p，關閉喉腔?！究记绊氈?．暴露喉部后應切除喉前淋巴結及脂肪組織。2．聲門旁間隙可一并切除。第三十一節(jié)垂直前位喉局部切除術【適應證】1．前聯(lián)合癌或累及雙側聲帶前端的癌腫。2．T1或T2聲門區(qū)癌累及前聯(lián)合者。【禁忌證】1．腫瘤向聲門下擴展超過1cm者。2．T3有聲帶固定者。3．患有嚴重的全身性疾病不能耐受手術和全身麻醉者?！静僮鞣椒俺绦颉?．氣管切開，全身麻醉。2．切口。平環(huán)甲膜沿皮紋做橫行切口或頸前正中垂直發(fā)口。于頸闊肌深面游離皮瓣，沿正中線別離帶狀肌，暴露喉前部軟骨支架。3．切除癌腫。根據術前檢查及經環(huán)甲膜橫切口觀察的喉病變情況確定切除圍，包括雙側聲帶、室?guī)安?，前?lián)合，會厭根部，聲門下組織及相對應的甲狀軟骨板等。4．喉腔前部缺損可以用舌骨植入、雙側胸舌骨肌肌筋膜、胸舌骨肌軟骨膜等進展修復?！究记绊氈?．別離皮瓣時勿損傷頸深筋膜淺層。2．暴露喉部后應切除喉前淋巴結及脂肪組織。第三十二節(jié)垂直側前位喉次全切除術【適應證】1．T2聲門型喉癌侵犯雙側聲帶，其中一側聲帶全長及對側聲帶前1/3受累。2．經選擇的T3聲門型喉癌。【禁忌證】1．向聲門下前部擴展超過1cm者。2．后聯(lián)合受累。3．患有嚴重的全身性疾病不能耐受手術和全身麻醉者?！静僮鞣椒俺绦颉?．氣管切開，全身麻醉。2．切口。平環(huán)甲膜沿皮紋做橫行切口或頸前正中垂直切口。于頸闊肌深面游離皮瓣，沿正中線別離帶狀肌，暴露喉前部軟骨支架。3．切除癌腫。根據術前檢查及經環(huán)甲膜橫切口觀察的喉病變情況確定切除圍。保存組織中應至少有一側活動正常的杓狀軟骨。4．喉腔缺損可以用會厭下移、頸前肌皮瓣等進展修復，也可以聯(lián)合使用胸舌骨肌肌筋膜等?！究记绊氈?．應視情況同期行頸廓清術。2．別離皮瓣時勿損傷頸深筋膜淺層。3．暴露喉部后應切除喉前淋巴結及脂肪組織。用頸前肌皮瓣修復時應同時在術腔放置海綿指套。第三十三節(jié)全喉切除術【適應證】1．局部T3及T4聲門區(qū)或聲門上區(qū)喉癌，無法保存喉功能者。2．喉局部切除術后復發(fā)者。3．較晚期喉癌放療無效或復發(fā)者。4．患者年老體弱不宜行喉局部切除者?！窘勺C】1．有遠處轉移者。2．患有嚴重的全身性疾病不能耐受手術和全身麻醉者?！静僮鞣椒俺绦颉?．氣管切開，全身麻醉。2．切口。平環(huán)甲膜或人工氣管環(huán)間沿皮紋做橫行或弧形切口，于頸闊肌深面游離皮瓣，正中切開帶狀肌，暴露舌骨、喉頭及頸段氣管，切斷甲狀腺峽部。舌骨下切斷帶狀肌，向兩側暴露甲狀軟骨后緣，切斷甲狀軟骨上角及咽縮肌，別離梨狀窩，在環(huán)狀軟骨下緣橫斷氣管，向上切通咽腔，將喉體完全取下。3．插鼻胃管，縫合咽腔。4．氣管斷端于頸部皮膚縫合完成氣管造瘺?！究记绊氈?．應同期行一側或雙側頸廓清術。2．甲狀腺應視情況予以局部切除。3．別離梨狀窩時注意不要過度損傷咽部黏膜。4．縫合咽腔時力適度，防止咽瘺形成。5．可保存局部氣管后壁，使氣管斷端呈舌形，防止術后氣管造瘺口狹窄。第三十四節(jié)保存會厭的喉次全切除術【適應證】腫瘤切除后僅能保存會厭，而不能行任何的喉局部切除術者?！窘勺C】1．腫瘤累及會厭或會厭前間隙者。2．腫瘤向下侵犯氣管者。3．年老體弱，嚴重肺功能不全者。4．患有嚴重的全身性疾病不能耐受手術和全身麻醉者?！静僮鞣椒俺绦颉?．氣管切開，全身麻醉。2．切口為頸部半H形或H形切口。3．切除圍包括除會厭以外的喉構造。4．腫瘤切除后將氣管與舌骨或舌根進展固定?！究记绊氈筷P閉咽腔時撤除墊肩，減少力。第三十五節(jié)全耳郭斷裂再植術【適應證】1．由切割傷或撕脫傷所致的全耳郭斷裂。2．耳郭斷裂常伴顳淺動脈及耳后動脈分支損傷致耳部大出血。3．耳郭切割或撕脫傷有局部皮膚相連者?！窘勺C】1．年老體弱或全身情況較差不宜行手術治療者。2．伴隨全身或頭頸部嚴重損傷須首先處理者。3．手術區(qū)皮膚有急性炎性病變，如毛囊炎、癤腫等?！静僮鞣椒俺绦颉?．沖洗傷口，去除污物，修整軟骨創(chuàng)緣。2．以肝素沖洗動脈，浸泡于低溫復方氯化鈉乳酸鹽溶液中。3．仔細對位縫合軟骨膜，再將皮膚做疏松連續(xù)縫合。4．血供較差者可采用如下方法縫合〔1〕去除斷離耳郭后部的皮膚和皮下組織?！?〕將耳前皮膚軟骨復合游離片對位縫合于離斷部位?！?〕于耳后做局部旋轉皮瓣覆蓋于再植耳郭片的軟骨創(chuàng)面上?！?〕供皮區(qū)直接縫合或用斷離耳郭后面切取的皮片覆蓋。5．術后1～2d假設水腫明顯，可做多個小切口引流。6．術后細心換藥、嚴密觀察。術后10d拆線。7．為提高再植成活率，可采用皮膚翻轉埋入再植法?！?〕將耳郭反面皮膚剝離至耳輪邊緣并翻轉向前，耳后創(chuàng)面朝前?！?〕自耳郭離斷傷口緣向后做皮下逆行別離?！?〕將翻轉耳郭由創(chuàng)口植入皮下囊袋，并依次對位縫合前后創(chuàng)緣?！?〕加壓包扎并于10d后拆線?！?〕3周后于埋藏耳郭后上緣做橫行切口，將耳郭周圍別離?！?〕逐漸使翻轉的耳郭后部皮膚翻回原位，縫合橫行切口?！?〕耳周固定加壓包扎，1周后拆線，耳郭繼續(xù)固定2周。8．如能找到斷離耳郭小血管的兩斷端，可試行血管吻合。9．術后應用血管擴藥以促進血運，抗生素控制感染?！究记绊氈?．僅做清創(chuàng)后對位縫合，再植成活的概率很小。2．離斷耳再植時間一般不要超過24h。3．局部麻醉藥中禁加腎上腺素，以免血管收縮影響血供。4．皮膚縫合不宜過密，以免皮下水腫引起壓迫壞死。第三十六節(jié)耳郭局部缺損的修復術【適應證】1．由挫傷、切割傷、撕裂傷、燒傷或感染所致的耳郭缺損。2．缺損程度可由耳郭局部缺損至全部缺損?！窘勺C】1．年老體弱或全身情況較差不宜行手術治療者。2．伴隨全身或頭頸部嚴重損傷應首先處理者。3．手術區(qū)皮膚有急性炎性病變，如毛囊炎、癤腫等?！静僮鞣椒俺绦颉?．處理原則〔1〕顳淺動脈或耳后動脈破裂所致的大出血，應首先進展處理。〔2〕以3%過氧化氫溶液、1‰苯扎溴銨〔新潔爾滅〕等清洗，再以碘酊、乙醇消毒?！?〕仔細檢查皮膚、皮下組織、軟骨膜及軟骨的損傷情況?！?〕盡可能保存原組織，不要輕易舍棄皮膚和軟骨，控制感染?！?〕未發(fā)生感染者清創(chuàng)后及時用小針細線對位縫合?！?〕軟骨局部缺失而未感染者，將軟骨略做修整再對位縫合?！?〕以無菌敷料包扎，勿加壓，48h更換敷料，嚴密觀察。2．不同程度缺損的修補方法〔1〕直接縫合法①耳輪小塊缺損可切除三角形全層組織1塊。②在三角形頂角二邊各切去三角形組織1塊，然后直接縫合?！?〕皮膚軟骨瓣推進法①沿標定線切開，切除缺損部位的瘢痕。②沿舟狀窩向下延長切口達耳垂。③缺損較大者并向耳輪角延長切口，切開耳前皮膚和軟骨。④保存耳后皮膚完整，將耳輪向上推進對合缺損緣。⑤縫合軟骨和皮膚，余下局部分層縫合?！?〕皮膚軟骨瓣異位法①沿標定線做皮膚軟骨瓣a，易位于耳輪上部缺損處，并縫合。②耳甲腔處不能拉攏縫合者行植皮術。③耳后缺損皮膚可做轉移皮瓣修復?！?〕耳后皮瓣推移植皮法①耳輪中部缺損者，在缺損耳輪相對耳后皮膚做“]〞形切口。②做一皮瓣使其蒂落于耳輪缺損邊緣上。③別離皮瓣，將皮瓣卷成耳輪狀，向前推移褥式縫合于缺損處。④耳后供皮區(qū)創(chuàng)面用全層皮片移植覆蓋。⑤假設伴隨耳甲軟骨缺損時，則同時做軟骨移植?！?〕耳垂缺損的修補，乳突折疊皮瓣法①在乳突與耳垂相連處設計單蒂皮瓣，皮瓣蒂在上部或前部。②皮瓣大小相當于健側耳垂大小的2倍。③掀起皮瓣后將其折疊至蒂部，使之形成耳垂狀。④前皮瓣應稍大，以便縫合后縫線瘢痕留在前方。⑤先在皮下固定幾針，然后將皮瓣前后邊緣相對縫合。⑥皮瓣蒂部在前部時，上部與耳垂缺損創(chuàng)緣相縫合。⑦供皮區(qū)可直接縫合，或以中厚或全厚皮片覆蓋修復。⑧為保證皮瓣有足夠血供，術前可做一側皮瓣延遲術?！究记绊氈?．小的缺損畸形不明顯，一般不須整復。2．整復后應注射破傷風抗毒素。3．切割傷一般創(chuàng)緣比擬整齊，但皮膚收縮后多有軟骨暴露。4．撕裂傷多不規(guī)則，軟骨破碎，軟組織亦可有缺損。5．縫合時間在傷后6~8h最理想，多能一期縫合。6．局部感染傷口可用敏感抗生素液或過氧化氫溶液等徹底清洗。7.縫合時不應貫穿軟骨?？p合后如有感染應及早拆線處理。第三十七節(jié)外傷性鼓膜穿孔的手術治療【適應證】1．外傷性鼓膜穿孔，經過觀察3個月不能自愈者。2．鼓室無鱗狀上皮及隱匿性膽脂瘤。3．聽力檢查示聽骨鏈及兩窗功能正常者。4．咽鼓管功能良好者?！窘勺C】1．證實有咽鼓管閉鎖，但不包括鼓室開口附近的阻塞。2．患有急性上呼吸道感染或有較嚴重的鼻、鼻竇慢性炎癥者。3．有嚴重全身性疾病，如高血壓、糖尿病及凝血機制障礙等?！静僮鞣椒俺绦颉?．于同側耳郭發(fā)際上1.5cm做橫行切口，取大小適宜顳肌筋膜涼干備用。2．自外耳道口頂部12點骨與軟骨交界處垂直向外切開，沿耳輪角前緣向上延伸1.5cm左右。3．從骨性外耳道側下方6點偏前開場，沿后壁弧形向外上達垂直切口的起點，并繼續(xù)向前延伸約2mm。4．刮除穿孔邊緣上皮，用彎針刺入穿孔緣，將穿孔緣上皮做環(huán)行別離并用小杯狀鉗咬除上皮緣造成新鮮創(chuàng)面。5．翻起外耳道皮瓣，暴露鼓膜纖維環(huán)附著處。用小剝離子從后將纖維鼓環(huán)周邊緊貼骨性鼓環(huán)向別離，松脫纖維鼓環(huán)。然后向上、向下、向前擴展，鼓膜松弛部則從上皮下別離。6．將錘骨柄外側上皮及側面黏膜以脫襪狀剝離。以直角鉤刀沿前方穿孔緣側深入，向外鉤出前方纖維鼓環(huán)。7．按穿孔面積裁剪移植組織，以麥粒鉗夾住移植物的一側邊緣，沿耳道鼓膜瓣與錘骨柄之間緩慢送至前方骨性鼓環(huán)的外側面。8．將浸有抗生素液的明膠海綿放入鼓室前下方，以支持移植組織。然后復位外耳道鼓膜瓣，移植物與穿孔緣至少重疊2mm以上。9．用浸有抗生素的明膠海綿放置于移植物及殘留鼓膜的外側面，然后填入碘仿紗條。連續(xù)縫合耳道垂直切口外側段，包扎耳部?！究记绊氈?．剝離外耳道皮瓣時要防止撕裂，保證移植床的完整。2．直切口外側端不宜過深，以免切開顳肌而出血。外耳道后壁切口與鼓環(huán)的距離，依其前方剩余鼓膜的多寡而定。3．剝離錘骨柄外表的上皮時，操作要輕巧，以免術后發(fā)生耳鳴或感音神經性耳聾。4．要保證移植組織位置的正確，鋪放移植組織后要注意前方有無裂隙，因該部位容易遺留裂孔。5．有耳鳴、耳聾發(fā)生則試用改善耳微循環(huán)及促進神經細胞生長的藥物。第三十八節(jié)鼓膜穿刺【適應證】1．急性卡他性中耳炎。2．分泌性中耳炎。3．航空性中耳炎?！窘勺C】1．頸靜脈球體瘤〔鼓室型〕。2．嚴重心臟病或血液病者?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉。鼓膜麻醉藥置于鼓膜外表3~5min。2．消毒。3．暴露鼓膜。4．鼓膜穿刺。5．注入少許抗生素或糖皮質激素?！究记绊氈?．鼓膜穿刺時勿撕裂鼓膜。2．應在鼓膜前下和后下或前部穿刺不致?lián)p傷中耳腔的重要構造。3．鼓膜穿刺針不可刺入太深，以免傷及中耳腔壁。第三十九節(jié)鼓膜切開【適應證】1．急性化膿性中耳炎，鼓膜充血或鼓膜穿孔甚小，引流不暢，經治療無好轉者。2．急性卡他性中耳炎、航空性中耳炎和分泌性中耳炎經鼓膜穿刺無效者。【禁忌證】1．頸靜脈球體瘤〔鼓室型〕。2．嚴重心臟病或血液病者?！静僮鞣椒俺绦颉?/p>