老年高血壓健康教育

老年人高血壓健康教育

老年科朱世論1

老年高血壓的概況

老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的治療原則和藥物選擇2我國人口老齡化日趨嚴(yán)重WHO公布的數(shù)據(jù)顯示32023年2023年2040年中國≥65歲人群占總?cè)丝诘陌俜直?%)王薇等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2023;24:246-7.高血壓是最常見老年疾病高血壓是老年人最常見的疾病，是造成老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)原因之一，是老年人致死致殘的首要原因，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。4高血壓患病率隨年齡增長而升高<60歲的人群中，患病率為27%；60歲及以上人群，患病率為49%；80歲左右人群中，患病率為75%；≥80歲的人群中，患病率達(dá)90%以上5我國老年高血壓的患病率逐年增長全國高血壓抽樣調(diào)查：64-74歲人群中高血壓的患病率(%)616.5%1991年2023-2023年王薇等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2023;24:246-7.高血壓患者的控制率——

伴隨年齡增長而降低7<60歲60-79歲>80歲FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.

血壓控制率老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂我國老年高血壓患者中僅32.2%接受治療僅7.6%得到控制8治療率控制率患者百分比(%)老年人高血壓診療原則：年齡：≧60歲,血壓：連續(xù)或3次非同日坐位血壓收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg單純收縮期高血壓(ISH)：收縮壓≥140mmHg舒張壓﹤90mmHg9老年高血壓的臨床特點(diǎn)101.老年高血壓的臨床特點(diǎn)——收縮壓增高為主伴隨年齡的增長，收縮壓連續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強(qiáng)的有關(guān)性。伴隨年齡增長，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正有關(guān)，卒中的發(fā)生率也急劇升高。老年ISH占高血壓病患者的60%，是嚴(yán)重威脅老年人健康和生命的主要疾病，應(yīng)充分予以關(guān)注。11老年高血壓的臨床特點(diǎn)——脈壓增大脈壓能很好地反應(yīng)動(dòng)脈血管的彈性，老年人脈壓增大是主要的心血管事件預(yù)測因子。國外老年人高血壓研究匯總分析表白：60歲以上老年人脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈明顯正有關(guān)。我國的研究：老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。12中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南(2023年修訂版)老年高血壓的臨床特點(diǎn)——血壓波動(dòng)大白天血壓異常波動(dòng)；夜間血壓下降過低或異常升高；常無晝夜血壓節(jié)律變化；可隨季節(jié)變化，冬季高，夏季低。易體位性低血壓或餐后低血壓。老年人血壓波動(dòng)范圍大，不但影響血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，在選擇藥物時(shí)亦需尤其謹(jǐn)慎。老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈硬化以及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等疾患，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可明顯增長發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)。13老年高血壓的臨床特點(diǎn)——易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓的定義：在變化體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降>20mmHg或舒張壓(DBP)下降>10mmHg，同步伴有低灌注的癥狀。JNC-7對(duì)體位性低血壓的定義：直立位SBP下降>10mmHg伴有頭暈或暈厥。老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥物者輕易發(fā)生體位低血壓。14ChobanianAV,etal.Hypertension.2023;42:1206-52.老年高血壓的臨床特點(diǎn)——常見血壓晝夜節(jié)律異常老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，體現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超出20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性明顯增長。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為親密。15老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——常與多種疾病并存，并發(fā)癥多常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾病，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增長。疾病的合并存在，使老年高血壓的治療變得復(fù)雜。若血壓長久控制不理想較年輕人更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。老年人因?yàn)檠軓椥圆?、自?dòng)調(diào)整功能減弱，更易發(fā)生腦卒中；所以，主動(dòng)控制老年人高血壓對(duì)預(yù)防腦卒中極為主要。16老年高血壓的治療目的老年高血壓治療的初步目的是使增高的血壓降至正常或接近正常水平，并使之長久維持；治療的根本目的是降低心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率，改善病人的生活質(zhì)量。17治療目值標(biāo)≥60歲，BP＜150/90mmHg；＜60歲，BP＜140/90mmHg。DM，CKD＜140/90mmHg。

老年人更應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)和緩降壓18老年高血壓的治療策略小劑量開始，逐漸降壓謹(jǐn)慎選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐漸達(dá)標(biāo)監(jiān)測立位血壓，防止低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療19老年高血壓的非藥物治療涉及：改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣合理膳食，降低鈉鹽的攝入合適減輕體重合適補(bǔ)充鉀和鈣鹽降低脂肪攝入增長不飽和脂肪酸攝入增長膳食纖維攝入限制飲酒合適運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力，保持心理平衡20老年高血壓的藥物治療合理選擇降壓藥物不但有效控制老年患者的血壓，更主要的是降低老年高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)成預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并降低心血管事件的目的。21理想的降壓藥特點(diǎn)：平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服用簡便，依從性高常用降壓藥物可用于老年高血壓治療的降壓藥物分五大類：利尿藥鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACE-I)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)β-受體阻滯劑22常用降壓藥物老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少。對(duì)于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α-受體阻滯劑亦可用于降壓治療。23血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)合用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對(duì)低腎素高血壓老年患者的降壓效果可能較差。ACEI對(duì)心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化，血管神經(jīng)性水腫罕見，但可危及患者生命。24血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降壓作用與ACEI相同較少出現(xiàn)咳嗽等副作用推薦作為一線降壓藥物可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者25β-受體阻滯劑禁用于II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長久大量使用可引起糖脂代謝紊亂。對(duì)于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者（涉及老年患者）仍應(yīng)使用此類藥物。老年人常存在心動(dòng)過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-受體阻滯劑。26α-受體阻滯劑因?yàn)棣?受體阻滯劑輕易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。因?yàn)棣?受體阻滯劑對(duì)老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用α-受體阻滯劑。治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測其立位血壓以防止體位性低血壓的發(fā)生，根據(jù)患者的治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。27聯(lián)合治療聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同步提升患者用藥依從性和成本-效益比。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。一般老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才干使血壓達(dá)標(biāo)。以長久有效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價(jià)格低廉，可供經(jīng)濟(jì)條件有限的高血壓患者選用。28老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇(一)

老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。如無禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI；對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。

老年高血壓合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。29ACC/AHA2023慢性穩(wěn)定性心絞痛診療與治療指南2023ESH/ESC2023老年高血壓特殊人群降壓藥物的選擇(二)老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時(shí)，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效CCB對(duì)代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg以內(nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。30ESH/ESC2023老年高血壓特殊人群降壓藥物的選擇(三)老年高血壓特殊人群推薦用藥老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高(SBP≥200mmHg)時(shí)或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24小時(shí)的降壓幅度應(yīng)<15%。急性腦出血SBP≥180mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有腦卒中、TIA