急危重癥護(hù)學(xué)-MODS

第五節(jié)

多器官功能障礙綜合征概述多臟器功能衰竭(MOF)或多臟器功能障礙綜合征(MODS)指在嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病24小時(shí)后出現(xiàn)的2個(gè)或者2個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能障礙的綜合征。但不包括上述疾病發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡者，這類患者屬于復(fù)蘇失敗。多個(gè)名稱通用：MODS=MOF=MSOF（多系統(tǒng)器官衰竭）MSOF：指MODS發(fā)展到嚴(yán)重階段，體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能?chē)?yán)重受損以致衰竭的綜合征。MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)：1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；3.從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；4.MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致，病理變化沒(méi)有特異性；5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能不全綜合征（MODS）

1995全國(guó)危重病學(xué)術(shù)會(huì)議多器官功能失常綜合征

衰竭器官數(shù)量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或腎)或3>80%4或3(重要器官)>7天幾乎100%死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系

一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因：第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷的首要死因；朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)、越南戰(zhàn)爭(zhēng)：?jiǎn)纹鞴偎ソ?ARF,ARDS,DIC)是嚴(yán)重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復(fù)蘇后的主要死因。原因發(fā)生率嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約10%急診大手術(shù)后8%～22%大面積深度燒傷后約30%腹腔膿腫伴敗血癥30%～50%目前機(jī)制尚不十分清楚全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）——最主要嚴(yán)重的損害因子機(jī)體劇烈的防御性反應(yīng)體液內(nèi)出現(xiàn)大量細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及其它病理性產(chǎn)物細(xì)胞組織起各種損害作用MODSMOF（二）發(fā)病機(jī)制：全身炎癥反應(yīng)綜合征：指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機(jī)體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)，既可以為“免疫亢進(jìn)”、SIRS，使機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MSOF；又可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)低下，對(duì)感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致MSOF?？傊贛SOF的發(fā)生過(guò)程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。有的細(xì)胞因子對(duì)炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認(rèn)為，MSOF的失控性炎癥，實(shí)際上是上述兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果。

目前機(jī)制尚不十分清楚全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）——最主要嚴(yán)重的損害因子機(jī)體劇烈的防御性反應(yīng)體液內(nèi)出現(xiàn)大量細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及其它病理性產(chǎn)物細(xì)胞組織起各種損害作用MODSMOF腸道屏障功能障礙和細(xì)菌易位血液灌注不足腸粘膜損傷細(xì)菌、內(nèi)毒素易位腸源性感染炎性介質(zhì)釋放組織器官損傷（二）發(fā)病機(jī)制：㈡腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位創(chuàng)傷腸粘膜屏障功能↓細(xì)菌、內(nèi)毒素吸收↑失血休克肝血供↓Kupffer功能受抑清除細(xì)菌,內(nèi)毒素↓大量使用廣譜抗生素腸道菌群失調(diào)G-及ET產(chǎn)生↑細(xì)菌、內(nèi)毒素血癥細(xì)菌移位激活巨噬細(xì)胞MSOF產(chǎn)生TNF、IL-1↑

目前機(jī)制尚不十分清楚全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）——最主要嚴(yán)重的損害因子機(jī)體劇烈的防御性反應(yīng)體液內(nèi)出現(xiàn)大量細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及其它病理性產(chǎn)物細(xì)胞組織起各種損害作用MODSMOF腸道屏障功能障礙和細(xì)菌易位血液灌注不足腸粘膜損傷細(xì)菌、內(nèi)毒素易位腸源性感染炎性介質(zhì)釋放組織器官損傷灌注障礙和缺血缺氧應(yīng)激反應(yīng)血管收縮、微循環(huán)障礙細(xì)胞損傷；缺血再灌注氧自由基產(chǎn)生

（二）發(fā)病機(jī)制：器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基二、病情評(píng)估MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)：SIRS＋多器官功能障礙（一）、SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫高于38oC或低于36oC；心率>90次/分；呼吸頻率>20次/分或PaCO2<4.0kPa(32mmHg)；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12

109/L或<4

109/L或桿狀核>0.1（二）、器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、1995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分外無(wú)血容量不足：MAP=7.98Kpa(=60mmHg)；1周尿量=40ml/h。低血壓時(shí)間持續(xù)4h以上。循無(wú)血容量不足：50mmHg<MAP<60mmHg,2環(huán)20ml/h<尿量<40ml/h;肢端冷或暖;無(wú)意識(shí)障礙。無(wú)血容量不足：MAP<50mmHg;3尿量<20ml/h;肢端濕冷或暖;多有意識(shí)恍惚。受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分心動(dòng)過(guò)速；體溫升高1℃；心率升高1心15~20bpm；心肌酶正常心動(dòng)過(guò)速；心肌酶(CKP,GOT,LDH)2異常臟室性心動(dòng)過(guò)速；室顫；Ⅱ0-Ⅲ0

3Ａ-Ｖ傳導(dǎo)阻滯;心跳驟停受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分R:20~25bpm;PaO2(60~70mmHg);PaO2/FiO2≥3001肺mmHg;P(A-a)DO2(25~50mmHg);X線胸片正常。R:>28bpm;PaO2(50~60mmHg);PaCO2<35mmHg；2

PaO2/FiO2(200~300)mmHg;P(A-a)DO2

(100~200mmHg);胸片示實(shí)變≤1/2肺野臟R:>28bpm,呼吸窘迫;PaO2(50~60mmHg);PaCO23>45mmHg;PaO2/FiO2≤200mmHg;P(A-a)DO2>200mmHg;胸片示實(shí)變≥1/2肺野受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分無(wú)血容量不足;尿量=40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。1無(wú)血容量不足;20ml/h<尿量<40ml/h;利尿劑沖2擊后尿量可增多;尿Na+20~30mmol/L;血肌酐≤176.8μmol/L無(wú)血容量不足:無(wú)尿或少尿(<20ml/h持續(xù)6h以上);3利尿劑沖擊后尿量不增多;尿Na+>

40mmol/L血肌酐>176.8μmmol/L;非少尿腎衰者;尿量>600ml/24h,但血肌酐>176.8μmmol/L,尿比重≤1.012。腎臟受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分ALT>正常值2倍以上;1mg/dl<血清總膽紅素1<2mg/dlALT>正常值2倍以上;血清總膽紅素>2mg/dl2肝性腦病3

胃腹部脹氣；腸鳴音減弱。1腸高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失。2道麻痹性腸梗阻;應(yīng)激性潰瘍出血(具備2項(xiàng)3中1項(xiàng)者即可確診）肝臟受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分凝血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；纖維蛋白原正常；1血PT及TT正常。血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；纖維蛋白原2機(jī)≥2.0~4.0g/L;PT及TT比正常值延長(zhǎng)=3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)>2h;全身性出血不明顯。能血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;纖維蛋白原〈2.0/L；3PT及TT比正常值延長(zhǎng)>3s;優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)<2h;全身性出血表現(xiàn)明顯。腦興奮及嗜睡；語(yǔ)言呼喚能睜眼；能交談；有1定向障礙；能聽(tīng)從指令。疼痛刺激能睜眼；不能交談、語(yǔ)無(wú)倫次；2疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng)對(duì)語(yǔ)言無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。3受累臟器診斷依據(jù)評(píng)分代血糖<3.9mmol/L或>5.6mmol/L;1血Na+<135mmol/L或>145mmol/L;PH<7.33或>7.45。血糖<3.5mmol/L或>6.5mmol/L;2血Na+<130mmol/L或>150mmol/L;謝PH<7.20或>7.50。血糖<2.5mmol/L或>7.5mmol/L；3血Na+<125mmol/L或>155mmol/LPH<7.10或>7.55;以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上。2、MODS各器官的功能變化一、肺的功能變化：MODS中，肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高發(fā)生時(shí)間創(chuàng)傷、感染后24~72小時(shí)發(fā)生率83%~100%主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征*:進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥(PaO2<50mmHg)等。二、腎的功能變化腎功能障礙決定MODS的轉(zhuǎn)歸：有腎功能衰竭者多死亡無(wú)腎功能衰竭者即使有3個(gè)器官衰竭也有希望存活腎功能衰竭發(fā)生率40%~55%，僅次于肺和肝主要表現(xiàn)少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，嚴(yán)重時(shí)需透析。三、肝的功能變化肝功能障礙發(fā)生率僅次于肺發(fā)生時(shí)間在肺腎之后或最先主要表現(xiàn)黃疸或肝功能不全、有或無(wú)肝性腦病。創(chuàng)傷、休克、感染肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及枯否細(xì)胞受損炎癥介質(zhì)

解毒功能

肺及其他器官功能障礙四、胃腸道的功能變化：主要表現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收功能減退和腸屏障功能減退。確診內(nèi)鏡檢查確有潰瘍與出血?jiǎng)?chuàng)傷、休克、感染微循環(huán)血液灌注

粘膜變性壞死，通透性

胃腸粘膜屏障功能

腸源性感染腸源性內(nèi)毒素血癥甚至膿毒血癥五、心臟的功能變化心功能障礙發(fā)生率10%~23%早期表現(xiàn)高排低阻：心指數(shù)，外周阻力，組織攝取利用氧障礙。與炎癥介質(zhì)及某些細(xì)胞因子的擴(kuò)血管作用有關(guān)。晚期表現(xiàn)急性心力衰竭：心肌收縮力、心輸出量、心指數(shù)、突發(fā)低血壓。與缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)菌、毒素及炎癥介質(zhì)等的作用有關(guān)。六、免疫系統(tǒng)的變化免疫功能全面抑制表現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞吞噬殺菌能力、單核吞噬細(xì)胞功能抑制、外周血淋巴細(xì)胞、TH/TS比例、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生分泌抗體能力、血漿纖維連接蛋白。七