第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案申請(qǐng)表(模板)

PAGEPAGE2第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表企業(yè)名稱佛山市***公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)1234567組織機(jī)構(gòu)代碼1234567成立日期2014.6.1住所佛山市禪城區(qū)季華五路1號(hào)營(yíng)業(yè)期限2019.5.31經(jīng)營(yíng)方式批零兼營(yíng)注冊(cè)資本50萬(wàn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所佛山市禪城區(qū)季華五路1號(hào)郵編528000聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件張三1234567123456712345671234567@庫(kù)房地址佛山市禪城區(qū)季華五路1號(hào)聯(lián)系電話1234567郵編528000經(jīng)營(yíng)范圍Ⅱ類6815注射穿刺器械,Ⅱ類6816燒傷(整形)科手術(shù)器械,Ⅱ類6820普通診察器械,Ⅱ類6821醫(yī)用電子儀器設(shè)備,Ⅱ類6822醫(yī)用光學(xué)器具、儀器及內(nèi)窺鏡設(shè)備,Ⅱ類6823醫(yī)用超聲儀器及有關(guān)設(shè)備,Ⅱ類6824醫(yī)用激光儀器設(shè)備,Ⅱ類6825醫(yī)用高頻儀器設(shè)備,Ⅱ類6826物理治療及康復(fù)設(shè)備,Ⅱ類6827中醫(yī)器械,Ⅱ類6828醫(yī)用磁共振設(shè)備,Ⅱ類6830醫(yī)用X射線設(shè)備,Ⅱ類6831醫(yī)用X射線附屬設(shè)備及部件,Ⅱ類6832醫(yī)用高能射線設(shè)備,Ⅱ類6833醫(yī)用核素設(shè)備,Ⅱ類6834醫(yī)用射線防護(hù)用品、裝置,Ⅱ類6840臨床檢驗(yàn)分析儀器,Ⅱ類6841醫(yī)用化驗(yàn)和基礎(chǔ)設(shè)備器具,Ⅱ類6845體外循環(huán)及血液處理設(shè)備,Ⅱ類6846植入材料和人工器官,Ⅱ類6854手術(shù)室、急救室、診療室設(shè)備及器具,Ⅱ類6855口腔科設(shè)備及器具,Ⅱ類6856病房護(hù)理設(shè)備及器具,Ⅱ類6857消毒和滅菌設(shè)備及器具,Ⅱ類6858醫(yī)用冷療、低溫、冷藏設(shè)備及器具,Ⅱ類6863口腔科材料,Ⅱ類6864醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料,Ⅱ類6865醫(yī)用縫合材料及粘合劑,Ⅱ類6866醫(yī)用高分子材料及制品,Ⅱ類6870軟件,Ⅱ類6877介入器材,Ⅱ類6801~6813手術(shù)器械(是指包含：Ⅱ類6801基礎(chǔ)外科手術(shù)器械,Ⅱ類6802顯微外科手術(shù)器械,Ⅱ類6803神經(jīng)外科手術(shù)器械,Ⅱ類6804眼科手術(shù)器械,Ⅱ類6805耳鼻喉科手術(shù)器械,Ⅱ類6806口腔科手術(shù)器械,Ⅱ類6807胸腔心血管外科手術(shù)器械,Ⅱ類6808腹部外科手術(shù)器械,Ⅱ類6809泌尿肛腸外科手術(shù)器械,Ⅱ類6810矯形外科（骨科）手術(shù)器械,Ⅱ類6812婦產(chǎn)科用手術(shù)器械,Ⅱ類6813計(jì)劃生育手術(shù)器械),Ⅱ類6840體外診斷試劑**人員情況姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表人張三1234567本科主任醫(yī)師企業(yè)負(fù)責(zé)人李四1234567本科主任醫(yī)師質(zhì)量負(fù)責(zé)人趙五1234567本科主任醫(yī)師企業(yè)人員情況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）202810經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所情況建筑面積（㎡)經(jīng)營(yíng)面積（㎡)庫(kù)房面積（㎡)冷藏庫(kù)面積（㎡)36010020060經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及倉(cāng)儲(chǔ)條件經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所條件（包括面積、用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）（企業(yè)根據(jù)自身實(shí)際情況填寫）倉(cāng)儲(chǔ)條件（包括面積、環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）（企業(yè)根據(jù)自身實(shí)際情況填寫）本企業(yè)承諾所提交的全部備案材料真實(shí)有效，并承擔(dān)因失實(shí)引發(fā)的一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說(shuō)明一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、法定代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營(yíng)業(yè)期限等按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。二、本表經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類目錄類代號(hào)和類代號(hào)名稱填寫。三、本表經(jīng)營(yíng)方式指批發(fā)、零售、批零兼營(yíng)。四、本表應(yīng)使用A4紙雙面打印，不得