心肌炎病例討論

病例討論.病例摘要患者于某，女，23歲，因”發(fā)熱4天，胸悶2天”于2017年02月06日13時(shí)01分入院。

入院前4天發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6℃，無咽痛、流涕，無咳嗽、咳痰，無咯血，無呼吸困難及喘憋。自服“感康、對(duì)乙酰氨基酚、牛黃安宮丸”無明顯好轉(zhuǎn)。靜點(diǎn)”炎琥寧、單硝酸阿糖腺苷”3天，靜點(diǎn)”賴氨匹林、地塞米松磷酸鈉”1天，熱退。入院前2天始出現(xiàn)胸悶、氣短，全身肌肉疼痛及乏力，飲食較差，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸痛、暈厥、黑矇、抽搐，無意識(shí)障礙，無肢體活動(dòng)不靈，惡心，未吐，伴乏力。無腹痛、腹脹及腹瀉。入院當(dāng)日尿量不足400ml，無水腫，無血尿、黑便。

既往健康；末次月經(jīng)日期2017年01月25日。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，血壓85/50mmHg，面色蒼白，口唇發(fā)紺，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心率120次/分，節(jié)律不規(guī)整，可聞及頻發(fā)早搏，心音弱，未聞及雜音，無心包摩擦音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。脈搏細(xì)速，四肢末梢皮溫涼。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽(yáng)性體征。

輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性早搏，部分呈三聯(lián)律，Ⅲ、aVF、V1-V3、V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05-0.25mv，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。

初步診斷：休克

心律失常

頻發(fā)室早心肌炎？入院時(shí)心電圖入院時(shí)化驗(yàn)肌酸激酶（急）556U/L肌酸激酶同工酶（急）63U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶（急）125U/L乳酸脫氫酶（急）1138U/L肌紅蛋白129.6ng/ml；肌鈣蛋白I11ng/ml；N-末端腦鈉肽10400pg/ml；用藥?kù)o點(diǎn)磷酸肌酸鈉、果糖；輔酶Q10200mg日3次芪氏頤心口服液10ml日3次維生素B1丸10ml日3次奧司他韋75mg日1次多巴胺、補(bǔ)液；利多卡因抗心律失常2017年02月07日-入院第2天

晨起心電圖：房室交界區(qū)心動(dòng)過速，干擾性房室脫節(jié)，抬高的ST段較前有所回落。入院后入量2200ml，尿量400-500ml。

06:20出現(xiàn)頭暈，繼而意識(shí)喪失、小便失禁，心電監(jiān)護(hù)示心率緩慢，50次/分。心音弱，大動(dòng)脈搏動(dòng)觸不清。立即給予胸外按壓，約一分鐘后意識(shí)恢復(fù)。仍有頭暈，血壓100/70mmHg，心率95次/分，心音尚可，股動(dòng)脈搏動(dòng)弱，四肢末梢皮溫稍涼。指尖血糖7.9mmol/L

心臟彩超：左室收縮功能正常偏低，心包積液（少量），心律失常-頻發(fā)早搏

EF：50%

CO3.4L/min

CI2L/min/m2。2017年02月07日10:30-入院第2天

10:30突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，伴抽搐、小便失禁。心電監(jiān)護(hù)：交界區(qū)性心率，心室率70-80次/分。查體：血壓不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)觸不清，未聞及心音，考慮患者電-機(jī)械分離，緊急給予胸外心臟按壓，給予腎上腺素、多巴胺。3分鐘后意識(shí)恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)示室性心動(dòng)過速，心室率約150次/分，逐漸轉(zhuǎn)為房室交界區(qū)性心動(dòng)過速及竇性心動(dòng)過速交替出現(xiàn)，心室率波動(dòng)在120-130次/分之間，血壓100-115/50-65mmHg，指尖氧飽和度波動(dòng)在88-94%。四肢仍濕冷。

臨床診斷：急性重癥心肌炎

心源性休克

心臟驟停

心律失常

頻發(fā)室性期前收縮

短陣室速

房性交界性心動(dòng)過速

心功能Ⅳ級(jí)

電解質(zhì)紊亂

低鈉血癥

代謝性酸中毒（代償期）

肝損害

2017年02月07日15:07-入院第1天15:07，再次突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，伴抽搐、小便失禁。心電監(jiān)護(hù)示：交界區(qū)性心率，心室率70-80次/分。血壓測(cè)不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)觸不清，未聞及心音。胸外心臟按壓，給予腎上腺素、多巴胺。意識(shí)恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)示室性心動(dòng)過速，心室率150次/分，血壓仍測(cè)不到。維持多巴胺及補(bǔ)液，血壓逐漸升至80/50mmHg，氧飽和度70%-80%。四肢濕冷，趾指末端發(fā)紺，皮膚逐漸出現(xiàn)紫紋，意識(shí)淡漠。口唇略紫紺，無頸靜脈怒張，雙肺聞及細(xì)濕羅音，右肺呼吸音弱，心率150次/分，節(jié)律規(guī)整，偶可聞及早搏，心音弱，未聞及雜音，無心包摩擦音。日間共排尿約400ml。復(fù)查血?dú)夥治觯篜H值7.36二氧化碳分壓24mmHg氧分壓39mmHg鈉129mmol/L鉀3.4mmol/L鈣0.75mmol/L葡萄糖22.8mmol/L乳酸6.4mmol/L血漿碳酸根離子13.6mmol/L實(shí)際剩余堿10mmol/L氧飽和度71%心源性休克（淤血性缺氧期），代謝性酸中毒。給予硝普鈉、無創(chuàng)呼吸機(jī)控制液體出入量糾正呼吸衰竭及酸堿失衡復(fù)查血?dú)猓?/p>

PH值7.51二氧化碳分壓24mmHg氧分壓54mmHg鈉130mmol/L鉀3.4mmol/L鈣0.79mmol/L葡萄糖16.2mmol/L乳酸4.3mmol/L血漿碳酸根離子19.2mmol/L實(shí)際剩余堿-2.6mmol/L氧飽和度91%2017年02月07日22時(shí)29分

入院第一天狀態(tài)較前明顯改善。查體：88/50mmHg（多巴胺及硝普鈉），口唇發(fā)紺減輕，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，可聞及細(xì)濕羅音，右肺呼吸音弱，心率100次/分，節(jié)律規(guī)整，心音弱，未聞及雜音，無心包摩擦音，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。氧飽和度92%-94%。四肢濕冷及趾指末端發(fā)紺減輕，皮膚紫紋消失。復(fù)查血?dú)猓篜H值7.45二氧化碳分壓32mmHg氧分壓76mmHg鈉132mmol/L鉀3.7mmol/L鈣0.86mmol/L葡萄糖11.8mmol/L乳酸2.7mmol/L血漿碳酸根離子22.2mmol/L實(shí)際剩余堿-1.2mmol/L氧飽和度96%補(bǔ)充臨床診斷：多臟器功能衰竭Ⅰ型呼吸衰竭

呼吸性堿中毒2017年02月08日07:27入院第2天胸悶、氣短好轉(zhuǎn)，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。夜間尿量800ml。血壓90/50mmHg，（多巴胺及硝普鈉），口唇無發(fā)紺，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音弱，左肺可聞及少量濕羅音，心率94次/分，節(jié)律整，心音弱，未聞及雜音，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，氧飽和度波92-94%。四肢末梢溫暖。復(fù)查心電圖：竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.05mv（抬高的ST段較入院時(shí)已明顯回落）。復(fù)查血?dú)夥治觯篜H值7.45二氧化碳分壓33mmHg氧分壓65mmHg鈉133mmol/L鉀4.1mmol/L鈣0.98mmol/L葡萄糖8.6mmol/L乳酸2.2mmol/L血漿碳酸根離子22.9mmol/L實(shí)際剩余堿0.6mmol/L氧飽和度93%2017年02月09日12時(shí)28分-入院第3天胸悶、氣短好轉(zhuǎn)，無呼吸困難。24小時(shí)尿量約3100血壓90/50mmHg（多巴胺及硝普鈉），四肢末端溫暖。雙肺呼吸音弱，左肺聞及少量濕羅音，心率68次/分。氧飽和度波動(dòng)在96-99%。2017年02月10日07時(shí)20分-入院第4天患者夜間狀態(tài)較前明顯改善，無胸悶、氣短，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。飲食睡眠較前改善，無惡心、嘔吐。24小時(shí)尿量約3700ml。查體：血壓100/60mmHg（在多巴胺及硝普鈉共同泵入情況下），口唇無發(fā)紺，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音弱，雙肺未聞及明顯干濕羅音，心率64次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及早搏，心音弱，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。上腹部劍突下壓痛明顯減輕，無反跳痛及肌緊張，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，指尖氧飽和度波動(dòng)在96-99%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/分）。患者四肢末端溫暖。觀察病情變化。2017年02月11日14:24入院第5天24小時(shí)尿量約8000ml。查體：血壓95/60mmHg（多巴胺及硝普鈉），雙肺呼吸音弱，未聞及干濕羅音，心率56次/分，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，氧飽和度96-99%。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.34*109/L中性粒細(xì)胞79.4%中性粒細(xì)胞6.63*109/L淋巴細(xì)胞1.23*109/L紅細(xì)胞3.55*1012/L血紅蛋白11.5g/L血小板318*109/L。離子腎功正常。2017年02月12日停用呋塞米、螺內(nèi)酯

2017年02月13日18時(shí)03分

入院第6天精神狀態(tài)欠佳，飲食尚可，無胸悶、氣短。24小時(shí)尿量約4200ml。血壓105/65mmHg（多巴胺及硝普鈉），雙肺呼吸弱，未聞及干濕羅音，心率62次/分，肝脾未觸及。心彩：左心肌回聲偏強(qiáng)，心包積液（少量），EF64%。雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)最大深度5.8cm，右側(cè)最大深度8.8cm）?；颊吣蛄枯^多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于入量，考慮患者不除外急性腎損傷的可能。清腎內(nèi)科會(huì)診，診斷為急性腎損傷，建議給予原發(fā)病，糾正腎前素，保護(hù)腎功能，金水寶1.32日3次口服，遵會(huì)診醫(yī)師指示執(zhí)行。逐漸減少多巴胺泵入量同時(shí)加大硝普鈉泵入量。觀察患者病情變化，定期復(fù)查離子、腎功、心肌酶、心臟彩超等。血沉mm/h高敏CRPmg/L白細(xì)胞WBC109/L中性粒細(xì)胞109/L淋巴細(xì)胞109/L02.07222.3↑9.89↑7.61↑1.5902.082109.56↑8.22↑0.9702.118.346.631.23血沉+高敏CRP+血常規(guī)心梗2項(xiàng)+N-BNP肌紅蛋白肌鈣蛋白IN-BNP02.06129.6↑1110400↑02.081810002.123560離子、糖腎、心肌酶K+mmol/LNa+mmol/LCL_mmol/LCa2+mmol/LCRumol/LGLUmmol/LCKU/LCK-MBU/LASTU/LLDHU/L02.063.971401072.350.3↓5.77556↑63↑125↑1138↑02.084.48133↓1021.86↓54.4↓6.88↑02.094.581371041.99↓45.6↓6.84↑02.104.131371042.1648↓6.15↑02.114.531371062.1349.7↓4.1502.124.351361022.3648.5↓6.2↑02.144.88132.9↑96.945.2(酶法)45.911.845.4369.6↑02.253.77142.3107.1鈉離子mmol/L24h（尿）mmol/24h02.14110517↑02.25117216.45鈉（尿）24h血?dú)夥治觯▌?dòng)脈）PHPCO2mmHgPOmmHg2乳酸mmol/LHCO3mmol/LABEmmol/LSO2%02.067.3932↓113↑3.1↑19.4-4.5↓9802.077.4232↓76↓2.3↑20.8-2.8↓9502.087.4533↓65↓2.222.9-0.693↓02.127.4439902.7↑26.5↑2.397入量ml出量ml02.132900470002.143650520002.153300370002.16300