評審復(fù)習(xí)題藥劑相關(guān)部分

《三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則》復(fù)習(xí)題藥劑相關(guān)部分1．醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負責、社會參與、公平公正的原則和（以評促建）、（以評促改）、（評建并舉）、重在內(nèi)涵的方針，圍繞（質(zhì)量）、（安全）、（服務(wù)）、（管理）、（績效），體現(xiàn)以（病人為中心）。2．醫(yī)院評審周期為（4）年。3.醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于(6)月的自評工作4．《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》共設(shè)置（7）章標準，（73）節(jié)（378）條標準與監(jiān)測指標。在本說明的各章節(jié)中帶“★”為（核心條款），共（48）項。5.評審采用（A、B、C、D、E）五檔表述方式。6．評分說明的制定遵循（ＰＤＣＡ循環(huán)）原理，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的（持續(xù)改進）。第一章堅持醫(yī)院公益性7．C級要求衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于（1.15∶1）。病房護士與開放床位之比應(yīng)不低于（0.4∶1）。在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)（≥50%）。8.B級要求臨床科室主任具有正高職稱（≥90%）。平均住院日（≤12）天。保持適宜的床位使用率（≤93%）。開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有（增加床位的申請記錄）。9．醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)（急危重癥）和（疑難疾病診療）的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供（24）小時急診診療服務(wù)。10.A級要求重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位（≥8%），符合重癥收治標準的患者（≥90%）。11.B級要求醫(yī)技科室主任具有正高職稱（＞70%）。12.堅持公立醫(yī)院（公益性），把（維護人民群眾健康權(quán)益）放在第一位。13.（心肌梗死）、（心衰）、（腦梗死）、（肺炎）、(髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù))、(冠狀動脈旁路移植術(shù))實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。14.通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到（二級甲等）醫(yī)院水平。15.建立院前急救與院內(nèi)急診（綠色通道），有效銜接的工作流程。如（1）特殊人群：（“三無”人員）、（可疑急性呼吸道傳染病隔離者）。（2）特殊病種：（嚴重創(chuàng)傷）和（急性冠脈綜合征）及（腦血管意外）等。16.有（應(yīng)急演練）或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應(yīng)急管理工作。17.有（節(jié)假日）及（夜間應(yīng)急）相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括（人員）、（應(yīng)急物資）、應(yīng)急通訊工具等。18.備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有（應(yīng)急用照明燈）。19.供電部門（24小時）值班制，有完整的交接班記錄。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求增1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置（有效）、（便捷）的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。增2.醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性(≥95%)。增3.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔）、（手消毒）、（外科洗手）操作規(guī)程等的宣教、圖示。手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達（100%）。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全53.對包裝（相似）、（聽似）、（看似）藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的（“警示標識”）。54.嚴格執(zhí)行（麻醉藥品）、精神藥品、（放射性藥品）、（醫(yī)療用毒性藥品）及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。55.對（高濃度電解質(zhì)）、（化療藥物）等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。56.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意（藥物配伍禁忌），按藥品說明書應(yīng)用。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件62.有（主動）報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。A級要求每百張床位年報告（≥20）件。全院員工對不良事件報告制度的知曉率（100%）。63.有（激勵措施），鼓勵不良事件呈報。十、患者參與醫(yī)療安全64.針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的（健康知識教育），協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。65.邀請患者（主動參與）醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受（介入或手術(shù)）等有創(chuàng)診療前、或使用（藥物治療）前、或（輸液輸血）前，有具體措施與流程。一、質(zhì)量與安全管理組織66.有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責任體系，（院長）為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，負責制定（醫(yī)院質(zhì)量）與（患者安全）管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作。67.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)（決策）、（控制）與（執(zhí)行）三個層次。68.運用（質(zhì)量與安全）指標、（風(fēng)險數(shù)據(jù)）、（重大質(zhì)量缺陷）等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。69.（科主任）全面負責科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理（第一責任人）的管理職責。有科室（質(zhì)量與安全管理）小組，有科室質(zhì)量與安全管理（工作計劃）并實施。有科室質(zhì)量與安全（工作制度）并落實。有科室質(zhì)量與安全管理的（各項工作記錄）。70.各委員會定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于（2）次，有（記錄）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進71.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理）、（圍手術(shù)期管理）、輸血與藥物管理、（有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。72.有重點部門（急診室）、（手術(shù)室）、（血液透析室）、（內(nèi)窺鏡室）、（導(dǎo)管室）、（重癥病房）、（產(chǎn)房）、（新生兒病房等）的管理標準與措施。73.對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位（相關(guān)規(guī)范）和（指南）開展醫(yī)療工作。74.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。堅持（嚴格要求）、（嚴密組織）、（嚴謹態(tài)度），強化（基礎(chǔ)理論）、（基本知識）、（基本技能）培訓(xùn)與考核。75.醫(yī)院及科室將實施（患者安全目標）作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。76.員工有較強的（患者安全）服務(wù)意識，醫(yī)院逐步形成（人人參與）的安全文化。77.培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立（質(zhì)量和安全）意識，管理人員能運用(ＰＤＣＡ)方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。78.數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：（合理使用抗生素）和其他藥品、合理使用（血液和血制品）、（圍手術(shù)期管理）與（手術(shù)分級管理）、各類（手術(shù)與介入）操作及并發(fā)癥、麻醉操作、（醫(yī)院感染）、（病歷質(zhì)量）、（急危重癥管理）、（醫(yī)療護理缺陷與糾紛）、患者滿意度等。91.對（腫瘤化學(xué)）治療藥物的（超常規(guī)）、（超劑量）、(新途徑)的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進175.按照（《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》）的相關(guān)要求，設(shè)立（藥事管理與藥物治療學(xué)委員會）及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由（藥學(xué)部門）負責。176.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于（4次），有完整的相關(guān)資料。177.有藥品遴選制度，遵循（“一品兩規(guī)”）要求，制定本醫(yī)院（“藥品處方集”）和（“基本用藥供應(yīng)目錄”）。178.有抗菌藥物、（抗腫瘤藥物）、（血液制劑）、（生物制劑）及高危藥品臨床使用管理辦法。179.A級要求藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的（8%）。落實人才梯隊建設(shè)。具有（副高級以上）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當不低于（13％），教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當不低于（15%）。180.定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少(兩次)，無違規(guī)采購。定期評估藥品儲備情況，(85％)以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于(10～15日)，定期評估，有分析報告和提出改進措施。181.定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率達(99．8％)。(每月)對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行(一次)檢查。庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率(100%)。182.簡答：藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合規(guī)定:根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風(fēng)、防火、防蟲、防鼠、防盜設(shè)施和措施。設(shè)施、設(shè)備質(zhì)量均符合規(guī)定，運行正常。183.根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點分別設(shè)置（冷藏庫）、（陰涼庫）、（常溫庫）?；瘜W(xué)藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。（中藥飲片）、（“毒、麻、精”）藥品、（易燃易爆）、（強腐蝕性）等危險性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設(shè)庫，單獨貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠離（污染區(qū)），溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設(shè)置有（驗收）、（退藥）、發(fā)藥等功能區(qū)域。184.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有（統(tǒng)一警示）標志。（防腐劑）、（外用藥）、（消毒劑）等藥品與（內(nèi)服藥）、（注射劑）分區(qū)儲存。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品(分開放置)，并作(明確)標示。實行藥品(采購)、(貯存)、(供應(yīng))計算機管理。藥庫管理由（藥學(xué)專業(yè)人員）負責，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定（專人管理）。185.(“麻、精”)藥品實行三級管理和(“五?！?管理的制度與程序。有(“特殊管理藥品”)的應(yīng)急預(yù)案。藥學(xué)部門定期檢查，至少(每月1次)。186.各科室備用急救等備用藥品(統(tǒng)一儲存位置)、(統(tǒng)一規(guī)范管理)、(統(tǒng)一清單格式)，保障搶救時及時獲取。187.藥品使用遵循(先拆先用)，(先到先用)的原則。’188.急診有(24小時)的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)。189.措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應(yīng)有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜?，外包裝有(藥品名稱)、(劑量)及原包裝的(批號)、(有效期)和（分裝日期）。190.有對調(diào)劑工作(督導(dǎo)檢查)、(追蹤評價)，持續(xù)改進調(diào)劑工作。191.腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學(xué)部（集中調(diào)配與供應(yīng)），集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。處方合格率（＞99%）；二級庫賬物相符率（＞99．9%）。192.有輸液（質(zhì)量問題）和輸液（嚴重不良反應(yīng)報告）相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的（輸液質(zhì)量問題）和患者用（輸液后的嚴重不良反應(yīng)）有分析報告、改進措施。193.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關(guān)部門并（迅速召回），（妥善保存），收集保留所有（原始記錄）。及時（追回）調(diào)劑錯誤的藥品。194.經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓(xùn)的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)（核對），確保準確無誤，并有（轉(zhuǎn)抄者）簽名。有（防范給藥差錯）的措施，護士根據(jù)（處方）或醫(yī)囑給藥時須對藥品（名稱）、（用法用量）、（給藥途徑）、（藥品效期）、(外觀質(zhì)量)等進行核對與檢查，并簽字確認。護士在給藥前后應(yīng)當觀察患者(用藥過程中)的反應(yīng)，發(fā)生異常應(yīng)與(醫(yī)師)溝通。有特殊情況使用（患者自帶藥品）的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由（藥學(xué)部門）供應(yīng)，一般不得使用（患者自帶）藥品。確需使用應(yīng)符合規(guī)定。195.護士按照給藥(時間)分次為患者發(fā)放口服藥，并(說明用法)。196.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到(“四查十對”)。調(diào)劑過程有(第二人)核對，獨立值班時(雙簽字)核對。197.每月至少抽查(100張)門急診處方其中自費處方(≥20張）和(30份)出院病歷進行點評。198.A級要求每年開展（3）項以上專項藥物臨床應(yīng)用評價，每年每項評價不少于(4)次。199.藥事管理組織有(抗菌藥物)管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。召開抗菌藥物管理小組會議(≥4次)/年。200.據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。門診患者抗菌藥物使用率(≤20%),住院患者抗菌藥物使用率(≤60%).201.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責任制管理。（感染專業(yè)醫(yī)師）、（微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員）和（臨床藥師）能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。有本院（檢驗）、（院感）、（藥學(xué)）三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每（6個）月一次。202.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率（≥30%）。203.藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方（100張）、住院病歷（30份），發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。204.有(圍術(shù)期)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類(手術(shù)圍術(shù)期)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進行規(guī)范管理。對(外科系統(tǒng)圍術(shù)期)抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有(月報告)制度。205.Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率(≤30%)。206.醫(yī)院抗菌藥物采購目錄，包括采購抗菌藥物的（品種）、（劑型）和（規(guī)格）向核發(fā)其(《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》)的衛(wèi)生行政部門備案。207.實施藥品(不良反應(yīng))和(用藥錯誤)報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。208.發(fā)生嚴重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進行(臨床救治)，做好(醫(yī)療記錄)，保存好(相關(guān)藥品)、（物品的留樣），并