睡眠呼吸暫停診斷與治療

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

南陽醫(yī)專一附院呼吸與危重癥醫(yī)學科楊東明2021-05-22.2023/10/112內(nèi)容SAHS概述1發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3SAHS治療42023/10/11.2023/10/113睡眠呼吸疾病主要是指睡眠狀態(tài)下上氣道阻塞性呼吸疾病的總稱包括：●鼾癥●睡眠呼吸暫停低通氣綜合征〔SAHS〕●上氣道阻力綜合征〔UARA〕●肥胖低通氣綜合征等睡眠呼吸醫(yī)學是介于睡眠醫(yī)學和呼吸病學之間的新學科。SAHS概述12023/10/11.2023/10/114夜間7小時睡眠中呼吸暫停及低通氣≥30次睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)〔AHI〕≥5睡眠呼吸暫停綜合征〔sleepapneasyndrome,SAS〕定義呼吸暫停：睡眠時口鼻呼吸氣流完全停止或明顯減弱〔較基線值下降≥90%〕，持續(xù)10秒以上低通氣：睡眠時呼吸氣流強度〔幅度〕較根底水平下降30%以上，伴有SaO2下降4%以上；或呼吸氣流強度較根底水平降50％以上，伴SaO2降低3％以上。持續(xù)10秒以上呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopneaindex,AHI)：呼吸暫停次數(shù)/小時+低通氣次數(shù)/小時2023/10/11.2023/10/115阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征〔Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS〕中樞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征〔Centralspleepapnea-hypopneasyndrome,CSAHS〕混合型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征〔Mixedsleepapnea-hypopneasyndrome,MSAHS〕睡眠呼吸暫停分型2023/10/11.2023/10/1166SAS/SAHS的分類阻塞性中樞性混合性2023/10/11.2023/10/117對OSAHS的認識

局限性疾病系統(tǒng)性疾病2023/10/11.易患人群

肥胖、頸圍粗短、頜面骨性結(jié)構(gòu)異常小下頜2023/10/11.2023/10/119BMI體重指數(shù)計算計算公式為：體重指數(shù)(BMI)=體重〔公斤〕/

身高〔米〕平方。其BMI指數(shù)對應的關系是：

BMI在18.5-25

體重在正常范圍

BMI在25

-30

體重狀況為超重

BMI大于30

體重狀況為較肥胖

BMI小于18.5

體重狀況為偏瘦2023/10/11.2023/10/1110

打鼾至少是睡眠呼吸暫停綜合癥(SAS)的潛在標志對于BMI≥30kg/m2、平均鼾聲強度≥38分貝的男性，SAS發(fā)生概率增加4倍。中年肥胖鼾癥患者合并疲倦或瞌睡，夜間可觀察到睡眠呼吸暫停者，患SAS的幾率是65%。WilsonK,etal.chest,1999,115:762-770.打鼾與SAHS的關系2023/10/11.2023/10/1111內(nèi)容SAHS概述1發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3SAHS治療4發(fā)病機制22023/10/11.2023/10/1112CSAHS：神經(jīng)系統(tǒng)或運動系統(tǒng)病變，心力衰竭。單純CSAHS少見。主要由呼吸調(diào)節(jié)紊亂所致。腦血管意外、神經(jīng)系統(tǒng)病變、脊髓病變、糖尿病、腦炎、肌肉疾患等。OSAS/OSAHS:上氣道阻塞。睡眠開始→上氣道阻塞→OSAS/OSAHS→PO2↓

,PCO2↑

，PH↑→醒覺→氣流恢復→睡眠發(fā)病機制22023/10/11.2023/10/1113SAS危險因子性別：男性得病的時機約為女性的2~8倍；肥胖：超過理想體重的120%以上者，較有危險性；頸圍：男大于43cm，女性大于38cm者；扁桃體肥大；鼻中隔彎曲；下顎后縮或下顎過??；特殊基因疾病：例如TreacherCollins,Downsyndrome,Apertssyndrome,achondrophasia；內(nèi)分泌疾病：如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥；酒精、鎮(zhèn)定劑及安眠藥等。

2023/10/11.2023/10/1114OSAHS的病理生理改變睡眠片段化、睡眠剝奪夜間反復間歇性缺氧CO2潴留OSAHS2023/10/11.2023/10/1115內(nèi)容SAHS概述1發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3SAHS治療4臨床表現(xiàn)32023/10/11.2023/10/1116夜間打鼾

臨床表現(xiàn)32023/10/11.2023/10/1117白天嗜睡

發(fā)生率80%

程度睡眠結(jié)構(gòu)深睡眠淺睡眠

2023/10/11.2023/10/1118晨起頭痛、頭暈、乏力、記憶力下降、反響遲鈍及性格急躁等產(chǎn)生的原因：●睡眠缺乏●PaO2PaCO2腦血管擴張●缺氧損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)2023/10/11.2023/10/1119

SAHS的臨床表現(xiàn)2023/10/11.2023/10/1120呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸衰竭肺動脈高壓慢性肺心病夜間哮喘重疊綜合征〔overlapsyndrome〕2023/10/11.2023/10/1121SAHS與心血管疾病高血壓冠心病心力衰竭心律失常心性猝死

2023/10/11.2023/10/1122美國心臟協(xié)會/心臟學會基金會大約50%的OSA患者有高血壓。大約30%的高血壓患者存在OSA2023/10/11.2023/10/1123

2003年，美國高血壓預防治療和評價委員會第七次會議已將睡眠呼吸暫停作為繼發(fā)性高血壓的首位病因。

.ChobanianAV,etal.theJNC7report[J].JAMA,20032023/10/11.2023/10/1124發(fā)病率30.5%發(fā)生機理：血管內(nèi)皮損傷血液粘度增加合并易患因素冠心病

2023/10/11.2023/10/1125心力衰竭

SAHS患者心衰增多，尤其是與許多原因不明的左右心力衰竭有關。心律失常

竇性心動過緩室性早搏房室傳導阻滯竇性停搏心率變異性2023/10/11.2023/10/1126OSAHS與神經(jīng)疾病腦卒中:OSAHS是缺血性腦卒中和TIA的獨立危險因素。腦卒中患者中61%~96%合并OSAHS。OSAHS增加腦卒中3~12個月的病死率，并與腦卒中再發(fā)有關。老年癡呆癥2023/10/11.2023/10/1127SAHS與消化疾病50%有GER病癥機制：呼吸暫停時產(chǎn)生的胸腔負壓增大，導致胃液容易反流到食管，而反流的胃液對咽腔的刺激，導致咽部充血水腫，從而加重睡眠呼吸暫停。胃食管反流疾病〔GERD〕2023/10/11.2023/10/1128SAHS與內(nèi)分泌〔代謝〕紊亂

甲狀腺機能減退癥糖尿病性激素紊亂脂代謝尿酸代謝水鹽代謝紊亂細胞因子異常2023/10/11.2023/10/1129SAHS與腎臟功能及其他

肌酐去除率腎濃縮功能腎病綜合征紅細胞增多癥聽力減退2023/10/11.2023/10/1130

臨床診斷

根據(jù)患者睡眠時打鼾伴呼吸暫停，白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗及常見合并癥可以做出臨床初步診斷。2023/10/11.2023/10/1131睡眠呼吸暫停綜合征的診斷診斷目標：是不是是什么重不重治不治如何治2023/10/11.2023/10/1132診斷依據(jù)

●病癥：患者通常有白天嗜睡、睡眠時嚴重打

鼾和反復的呼吸暫?，F(xiàn)象

●體征：檢查有上氣道狹窄因素

●影像學檢查：顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常

●PSG監(jiān)測：診斷SAS的“金標準〞。70年代

美國學者提出，睡眠呼吸暫停指數(shù)〔Apnea

Index，AI〕，AI≥5可診斷為SAS

目前絕大多數(shù)學者以睡眠呼吸暫停-低通氣

指數(shù)〔ApneaHypopneaIndex，AHI〕代替

AI作為診斷標準，AHI≥5是診斷SAS的國際

標準

2023/10/11.2023/10/1133常用術語AHI即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex)，又稱RDI，等于AI+HI夜間最低血氧飽和度夜間平均血氧飽和度TS90%即血氧飽和度<90%時間占監(jiān)測總時間百分比ODI4即血減飽和度指數(shù)，指每小時血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)RIT即睡眠呼吸暫停低通氣時間指數(shù)(respiratoriaimpairtime)LSpO2MeanSpO2最長暫停時間最長的一次呼吸暫停持續(xù)時間2023/10/11.2023/10/1134中華醫(yī)學會呼吸病分會睡眠呼吸疾病學組(2021)類型：阻塞、中樞、混合2023/10/11.2023/10/1135病因診斷●耳鼻咽喉及口腔檢查●頭顱頸X線、CT和MRI●纖維內(nèi)窺鏡檢查●體檢及實驗室檢查2023/10/11.2023/10/1136血液學：HB,RBC動脈血氣分析：PO2,PCO2,pH胸片肺功能心電圖實驗室和輔助檢查2023/10/11.2023/10/1137匯報內(nèi)容SAHS概述1發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3SAHS治療4SAHS治療42023/10/11.2023/10/1138

為何呼吸暫停只在睡眠時發(fā)生？許多患者在解除解剖狹窄后,SA仍存在

提示除解剖因素外，功能性因素也有重要作用2023/10/11.2023/10/1139治療目的：●消除呼吸暫停，恢復呼吸節(jié)律；●預防和治療并發(fā)癥；●改善臨床表現(xiàn)，降低死亡率治療原那么：原因、類型及病情輕重SAHS治療42023/10/11.2023/10/1140

減肥

戒煙酒

側(cè)臥位

氧療?一般治療

內(nèi)科治療2023/10/11.2023/10/1141

呼吸興奮劑及改變睡眠結(jié)構(gòu)的藥：乙酰唑胺、安宮黃體酮、普羅替林茶堿，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑甲狀腺素中藥治療局部：滴鼻凈、麻黃素等藥物治療2023/10/11.2023/10/1142口腔矯治器

適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者，特別是下頜后移者禁忌證：患有顳頜關節(jié)炎或功能障礙；優(yōu)點：無創(chuàng)傷、簡便、舒適、經(jīng)濟、攜帶方便缺點：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同，效果也不同。

2023/10/11.2023/10/114343口腔矯治器的療效對輕中度患者有效療效決定于治療前AHI的大小，AHI<60／h者有效率為70％，>60／h者僅為22％，總的日間病癥改善率達85％亞洲人群下頜結(jié)構(gòu)異常發(fā)病率高，較適合口腔矯治器治療口腔矯治器不能根治OSAHS，必須每晚整夜使用2023/10/11.2023/10/1144442023/10/11.2023/10/1145治療OSAHS的有效方法鼻部手術舌部手術頜面部手術氣管切開術手術治療2023/10/11.2023/10/1146手術治療根本原那么對OSAHS強調(diào)綜合治療解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素根據(jù)阻塞部位確定手術方案，對多平面狹窄的患者可分期手術建議對重度患者術前行CPAP治療或氣管切開術，重度病人術后送ICU2023/10/11.2023/10/1147懸雍垂腭咽成形術

Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP2023/10/11.2023/10/1148

近年等離子射頻消容治療通過減少舌體容積，消除懸雍垂肥大，軟腭肥厚等到達擴大上氣道截面積作用，也獲得了較好的治療效果。該技術可以對粘膜下組織進行精確快捷切割和消融，可以通過在粘膜下打孔形成創(chuàng)傷來快速而持久地減少組織體積。工作溫度低〔52~62℃〕，對肌肉神經(jīng)組織損傷小同時具有止血作用，患者容易接受，能在門診進行，可分期和重復進行。可局部取代傳統(tǒng)手術方式。低溫等離子射頻治療2023/10/11.懸雍垂軟腭成形術視頻2023/10/11.2023/10/1150無創(chuàng)正壓通氣治療

原理：在睡眠中提供一個生理性壓力作用于上氣道，使之保持開放2023/10/11.2023/10/1151提供壓力支撐上氣道，以保證上氣道的開放CPAP2023/10/11.2023/10/11522023/10/11.2023/10/1153持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣〔CPAP〕〔輸送2-20cm正壓空氣〕雙水平氣道內(nèi)正壓通氣〔BiPAP〕〔壓力支持+PEEP〕自動型持續(xù)正壓通氣〔Auto-CPAP〕無創(chuàng)正壓通氣治療2023/10/11.2023/10/1154持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)適應證〔2005年國際睡眠呼吸指南〕：①中度以上OSAHS患者；②輕度患者，伴有日間嗜睡、認知功能異常、脾氣異常改變、失眠和有客觀臨床資料證實合并有心血管疾病者；③輕度患者，一般治療無效者；④手術前、后的治療和手術失敗者的非手術治療。2023/10/11.2023/10/1155持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)

CPAP壓力調(diào)定：首夜指導性壓力調(diào)定是必須的，應將患者在任何體位(尤其是仰臥位)、任何睡眠期(尤其是REM期)鼾聲消失、血氧飽和度(SaO2)均高于90%時的最低壓力確定為處方壓力，壓力達18～20cmH2OSaO2仍低于90%者應同時給予氧療。

2023/10/11.2023/10/1156呼吸機治療的本卷須知OSAHS需要長期治療；保持有效的治療壓力；保持鼻腔通暢；正確選擇和使用面罩；使用濕化器或加溫濕化器。2023/10/11.2023/10/115757CPAP治療的依從性提高治療依從性對保證療效至關重要依從性主要決定于患者對CPAP治療的意愿和療效噪音低、鼻罩柔軟、密閉和濕化性能好、價格適宜等條件都會增加依從性CPAP壓力8－12cmH2O很少有患者感到不適，>15cmH2O時感到不適的患者比例明顯增高患者教育、首夜壓力調(diào)定充分解釋、必要技術指導、隨訪等是保證長期依從性的必要措施2023/10/11.2023/10/1158治療失敗的主要原因面罩或機型選擇不適當。有些患者感覺用面罩后呼氣阻力或鼻腔壓力過大，可利用延遲設置或改用BiPAPCPAP壓力設定不適宜或氣流不同步。OSAHS患者通常有兩種，一種隨睡眠期及各種睡眠體位不同而最低有效治療壓波動較大，而另一種那么波動較小。對前一種使用恒定壓力水平CPAP治療往往易于發(fā)生不適而致治療中斷，而使用auto-CPAP那么可能防止這一弊端。對使用BiPAP治療的患者，假設所用機型因同步觸發(fā)靈敏度差或故障而感到氣流不同步時也可致治療失敗，此時應該用同步觸發(fā)靈敏度佳的機型發(fā)生CPAP治療的相關不良反響或并發(fā)癥。氣道正壓通氣治療的不良反響除以上所提治療壓力不當和氣流不同步以外，主要與鼻面罩不適有關。包括面罩壓迫、鼻腔枯燥、口干等。582023/10/11.2023/10/1159面罩壓迫痕跡的處理選用最適宜的面罩開機時臥位進行調(diào)節(jié)面罩大小矯正調(diào)節(jié)或更新角度調(diào)節(jié)器或面罩于面罩下加硅膠膜墊交替使用兩種不同的面罩局部涂油膏或其他皮膚創(chuàng)傷愈合劑用塑形面罩592023/10/11.2023/10/1160鼻腔枯燥的處理鼻腔內(nèi)油膏或油劑滴入用0.9％的氯化鈉溶液潤濕鼻腔用加溫濕化器鼻腔氣霧劑使用602023/10/11.2023/10/1161張口呼吸和口腔枯燥的處理使用下頜吊帶換成全面罩口腔科就診612023/10/11.2023/10/1162鼻炎、鼻竇炎的處理鼻腔內(nèi)油膏或油劑滴入用加溫濕化器每日清潔面罩和濕化器吸入濕化劑使用抗菌藥物、手術治療、使用鼻腔氣霧劑等622023/10/11.2023/10/1163OSAHS的合理治療

重度患者必須治療，中度患者和日間有病癥的輕度患者也需要治療；需要治療的患者包括有明顯的日間病癥外；還傾向于包括那些易引發(fā)心腦血管疾病的人群；對OSAHS應遵守循證醫(yī)學的原那么,合理地選擇治療措施,強調(diào)治療標準化和個體化