診斷試驗和篩檢試驗 完整版

診斷和篩檢試驗2第一節(jié)概述概念、目的和分類應用原則診斷試驗和篩檢試驗的區(qū)別3篩檢與篩檢試驗篩檢（screening，篩查）篩檢試驗（screeningtest）

運用快速、簡便的檢驗、檢查或其他措施，在健康的人群中，發(fā)現(xiàn)那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。

篩檢所用的各種手段和方法。4篩檢與診斷試驗流程示意圖（引自：連志浩.流行病學.北京：北京醫(yī)科大學，1989）5疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療

如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識別的異常特征，如腫瘤的早期標識物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對其做進一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預后

易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

康復篩檢6早期發(fā)現(xiàn)可疑患者（二級預防）發(fā)現(xiàn)高危人群（一級預防）了解疾病自然史疾病監(jiān)測篩檢的目的7按篩檢對象范圍分整群篩檢（massscreening）

所有目標人群（普查）選擇性篩檢（selectivescreening）

高危人群篩檢的分類8按篩檢項目數(shù)量分單項篩檢（singlescreening）

僅用一種方法多項篩檢（multiplescreening）

用多種方法9按篩檢目的分治療性篩檢（therapeuticscreening）

二級預防預防性篩檢（preventivescreening）

一級預防

10應用原則重大公共衛(wèi)生問題有可供識別的早期癥狀和體征或測量的標志對被篩檢疾病或缺陷有確診的方法與條件對病人及高危人群可進行有效治療和干預了解疾病自然史篩檢試驗快速、簡便、經(jīng)濟、可靠、安全、有效易為群眾接受有保證篩檢計劃順利實施的人、財、物篩檢計劃連續(xù)完整，能按計劃進行篩檢、診斷和治療的成本-收益篩檢計劃為目標人群接受，有益無害，尊重個人隱私，公正、公平、合理11診斷與診斷試驗診斷（diagnosis）診斷試驗（diagnostictest）

臨床醫(yī)務人員通過詳盡的檢查及調(diào)查等方法收集信息、資料，經(jīng)過整理加工后對病人病情的基本認識和判斷。

用于診斷的各種檢查及調(diào)查的方法。12對病人病情作出及時、正確的判斷，以便采取相應有效的治療措施進行病理隨訪，確定疾病的轉(zhuǎn)歸、判斷療效和估計預后以及監(jiān)測治療的副作用等。診斷的目的13靈敏度、特異度高快速、簡單、價廉、容易進行安全、可靠、盡量減少損傷和痛苦應用原則14篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗診斷試驗對象健康或表面健康的人病人或可疑病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對病人進行確診要求快速、簡便、安全，高靈敏度復雜、準確性和特異度高費用經(jīng)濟、廉價花費較高處理用診斷試驗確診嚴密觀察和及時治療15

經(jīng)待評價試驗檢查或檢驗，可將受試對象分為“患某病”組及“未患某病”組。根據(jù)金標準方法，可將受試對象分為患某病組及未患某病組。將兩種方法所得結(jié)果進行比較，根據(jù)其是否一致對待評價試驗方法進行評價。第二節(jié)診斷試驗和篩檢試驗的評價基本原理16金標準目標人群病人非病人待評價篩查方法評價指標＋－＋－17（一）確定金標準

金標準(goldstandard)被公認的最可靠、最權(quán)威、可以反映有病或無病實際情況的診斷方法，也稱診斷標準。如病理學檢查、手術(shù)、尸體解剖、特殊的影像學診斷以及微生物學培養(yǎng)、生物學標志檢測等。

一、試驗評價的基本步驟18（二）確定研究對象

研究對象包括兩組人

病例組：金標準證實的患研究疾病的病例

臨床類型:輕、中、重型，早、中、晚期

非病例組或?qū)φ战M：金標準證實未患所研究疾病外，其它因素和特征上應與病例組可比未患研究疾病的健康人其它疾病病例組成19（三）估計樣本含量

影響樣本大小的因素1、顯著性水平α：α值越小，樣本量越大，一般取α為0.05。2、容許誤差δ：δ越小，樣本量越大；δ越大，樣本量越小，δ一般在0.05～0.10。3、靈敏度或特異度的估計值p：p＝50%時，樣本量最大，越遠離50%，樣本量越小，病例組樣本量由靈敏度估計，對照組樣本量由特異度估計。20樣本含量計算公式當資料趨于正態(tài)分布時，樣本含量的估計可以采用率的抽樣調(diào)查時的樣本含量估計的公式，即

若預期的特異度或靈敏度接近于0%或100%時，應對率做平方根反正弦轉(zhuǎn)換。公式變換為：21（四）盲法同步測試

對用金標準所確定的病例組與非病例組的研究對象，用被評價試驗同時盲法進行測試。22（五）整理分析資料核查資料整理成資料分析表格真實性、可靠性、收益評價結(jié)論23評價試驗數(shù)據(jù)整理表試驗金標準確診合計病例非病例陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d合計a+cb+da+b+c+d24（六）質(zhì)量控制

盲法標準化（儀器、試劑、方法）客觀指標調(diào)查員培訓25二、評價指標真實性評價指標可靠性評價指標收益評價指標26（一）評價試驗的真實性

真實性（validity），也稱效度或準確性（accuracy），是指試驗的測量值與實際值（金標準的測量值）符合的程度。27靈敏度（sensitivity）特異度（specificity）假陽性率（falsepositiverate）假陰性率（falsenegativerate）約登指數(shù)（Youden’sindex）粗一致性（crudeagreement）真實性評價指標綜合評價靈敏度、特異度的指標28靈敏度（sensitivity）也稱真陽性率，指金標準確診的病例中被評價試驗也判斷為陽性者所占的百分比。反映被評試驗能將實際的病例正確地判斷為患某病的能力。理想值為100%。特異度（specificity）也稱真陰性率，指金標準確診的非病例中被評價試驗也判斷為陰性者所占的百分比。反映被評試驗能將實際的非病例判斷為未患某病的能力。理想值為100%。靈敏度和特異度2930假陽性率（falsepositiverate）又稱誤診率，指金標準診斷的非病例中被評價試驗判斷為陽性者所占的百分比。理想值為0。假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率，指金標準診斷的病例中被評價試驗判斷為陰性者所占的百分比。理想值為0。假陽性率和假陰性率31Frequency(%)NormalPatients2023/10/1132RelationshipbetweenSenandSpeTestvalueCutoff33約登指數(shù)Youden’sindex

又稱正確指數(shù)，是靈敏度和特異度之和減1。

約登指數(shù)=（靈敏度+特異度）-134粗一致性crudeagreement

試驗所檢出的真陽性和真陰性例數(shù)之和占受試人數(shù)的百分比。反映試驗結(jié)果和金標準診斷結(jié)果的符合程度。3536（二）評價試驗的可靠性

可靠性（reliability）亦稱信度或重復性（repeatability）、精確性（precision），指同一項試驗在相同條件下重復檢測獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。37（1）受試對象自身生物學差異（2）觀察者差異（3）試驗方法的差異1.影響試驗可靠性的因素382.可靠性評價指標（1）變異系數(shù)(coefficientofvariance)

適用于定量測定試驗，變異系數(shù)越小，可靠性越好。39第2次試驗第1次試驗合計陽性陰性陽性aba+b陰性cdc+d合計a+cb+dn（2）符合率（觀察一致率）適用于定性試驗，符合率越高，可靠性越好。兩次檢測結(jié)果相同的人數(shù)占受試者總數(shù)的百分比。40（3）Kappa值

不同觀察者對同一批結(jié)果的判定和同一觀察者在不同情況下對同一批結(jié)果的判定的一致程度?？紤]了機遇因素。用于定性資料。41Kappa值（K）的范圍在-1和+1之間：K<0，機遇所致一致率>觀察一致性K=-1，兩結(jié)果完全不一致K=0，觀察一致率完全由機遇所致K>0，觀察一致性>因機遇所致一致率K=1，兩結(jié)果完全一致Kappa值的指示意義Kappa值越大一致性越好，0.4~0.6為中度一致；0.6~0.8為高度一致；>0.8為有極好一致性。42（三）評價試驗的收益1.預測值（predictivevalue）

又稱預告值或診斷價值，表示試驗結(jié)果判斷正確的概率，表明試驗結(jié)果的實際臨床意義。

陽性預測值陰性預測值43陽性預測值（positivepredictivevalue）試驗結(jié)果陽性人數(shù)中真陽性人數(shù)所占的比例。試驗結(jié)果陽性者中真正患病的概率反映受檢者試驗結(jié)果為陽性時患病的可能性44陰性預測值（negativepredictivevalue）試驗結(jié)果陰性人數(shù)中真陰性人數(shù)所占的比例。試驗結(jié)果陰性者中真正未患病的概率反映受檢者試驗結(jié)果為陰性時未患病的可能性45試驗的預測值與試驗的靈敏度、特異度及受檢人群中所檢疾病的患病率有關(guān)?；疾÷室欢?，靈敏度↑，陰性預測值↑特異度↑，陽性預測值↑靈敏度和特異度一定，患病率↑，陽性預測值↑，陰性預測值↓，反之亦然462.似然比（likelihoodratio）

病人中某種試驗結(jié)果出現(xiàn)的概率與非病人中該試驗結(jié)果出現(xiàn)的概率之比。

陽性似然比陰性似然比47陽性似然比（positivelikelihoodratio）試驗結(jié)果真陽性率（病人）與假陽性率（非病人）之比表示病人中出現(xiàn)試驗結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍值越大，試驗結(jié)果陽性者為真陽性的概率越大48陰性似然比（negativelikelihoodratio）試驗結(jié)果假陰性率（病人）與真陰性率（非病人）之比病人中出現(xiàn)某種試驗結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍值越小，試驗結(jié)果陰性者為真陰性的可能性越大49例題：在沿江農(nóng)村用皮膚試驗來篩檢肝血吸蟲病，試驗結(jié)果見下表。請對皮膚試驗進行評價。試驗肝血吸蟲病合計有無陽性11753170陰性8312320合計125365490皮膚試驗篩檢肝血吸蟲病的結(jié)果50試驗肝血吸蟲病合計有無陽性117（a）53（b）170陰性8（c）312（d）320合計125365490靈敏度和假陰性率表明在確診的肝血吸蟲病人中，皮膚試驗陽性者占93.6%。表明在確診的肝血吸蟲病人中，皮膚試驗陰性者占6.4%。51試驗肝血吸蟲病合計有無陽性117（a）53（b）170陰性8（c）312（d）320合計125365490特異度和假陽性率表明無肝血吸蟲病者中，皮膚試驗陰性者占85.5%。表明無肝血吸蟲病者中，皮膚試驗陽性者占14.5%。52試驗肝血吸蟲病合計有無陽性117（a）53（b）170陰性8（c）312（d）320合計125365490約登指數(shù)表明該試驗正確判斷病人和非病人的能力為79.1%。53試驗肝血吸蟲病合計有無陽性117（a）53（b）170陰性8（c）312（d）320合計125365490粗一致性粗一致性結(jié)果表明該試驗陽性和陰性結(jié)果均正確的概率為87.6%。54試驗肝血吸蟲病合計有無陽性117（a）53（b）170陰性8（c）312（d）320合計125365490陽性預測值和陰性預測值表明皮膚試驗陽性者中有68.8%的人確實患肝血吸蟲病。表明皮膚試驗陰性者中有97.5%的人確實未患肝血吸蟲病。55試驗肝血吸蟲病合計有無陽性117（a）53（b）170陰性8（c）312（d）320合計125365490陽性似然比和陰性似然比表明肝血吸蟲患者中皮膚試驗陽性者是非病人的6.45倍。表明肝血吸蟲患者中皮膚試驗陰性者是非病人的0.07倍。56三、確定試驗判斷標準判斷標準即截斷值（cut