COPD合并骨質(zhì)疏松癥

COPD并發(fā)骨質(zhì)疏松的診治第一頁，共三十二頁。我國〞九·五〞攻關(guān)課題對48615人進行骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查，研究結(jié)果說明，60歲以上人群的骨質(zhì)疏松及骨量減少患病率分別為女性28．16％和13．18％，男性15．00％和12．17％，總患病率分別為22．16％和13．13％10/11/2023第二頁，共三十二頁。10/11/20233電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：骨密度高，骨小梁壯而堅硬，不易骨折電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易發(fā)生骨折NIH(NationalInstitutesofHealth)ConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA.2001;285:785-795.第三頁，共三十二頁。概述慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性加重，與肺臟對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎性反響有關(guān)，具有明顯的全身效應(yīng)。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨組織微細結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨脆性增加和骨折危險性增加為特征的一種系統(tǒng)性、全身性骨骼疾病。骨密度是骨質(zhì)量的一個重要標志，反映骨質(zhì)疏松程度、預(yù)測骨折危險性的重要依據(jù)。骨質(zhì)疏松癥是老年病，隨著人口老齡化趨勢的日益明顯，骨質(zhì)疏松癥在人群健康保健中的矛盾愈來愈突出。10/11/2023第四頁，共三十二頁。研究顯示，在COPD患者中，骨質(zhì)疏松和骨密度減低的發(fā)病率升高，并且在輕度的COPD患者中也存在。在重度的COPD患者中，有50％～70％的人患有骨質(zhì)疏松癥或骨密度減低，有24％一30％的人有過壓縮性椎體骨折。COPD患者由于長期慢性缺氧、吸煙、營養(yǎng)不良、戶外活動減少、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等諸多因素，而導(dǎo)致患者體內(nèi)骨代謝的異常改變，繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥10/11/2023第五頁，共三十二頁。COPD患者骨密度減低與以下因素有關(guān)。1．長期缺氧：COPD患者由于長期反復(fù)呼吸道感染，造成肺泡壁破壞，肺彌散功能降低，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。2．營養(yǎng)不良：60％的COPD患者伴有營養(yǎng)不良171，營養(yǎng)不良也可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。老年COPD患者營養(yǎng)不良導(dǎo)致鈣的攝入減少，骨基質(zhì)蛋白合成缺乏，從而骨形成缺乏。3．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制成骨細胞功能，并直接刺激破骨細胞的活動，增加骨組織對甲狀旁腺激素的敏感性，造成成骨作用減弱破骨作用增強，從而導(dǎo)致骨鹽喪失，骨鈣素生成減少；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素還可以影響維生素D的活性.10/11/2023第六頁，共三十二頁。骨量變化與骨質(zhì)疏松的診斷骨量變化及骨質(zhì)疏松的診斷按照世界衛(wèi)生組織建議：T指數(shù)(T-score)=(受試者骨密度─年輕人骨密度標準差)／年輕人骨密度標準差，T-score≤-2．5為骨質(zhì)疏松，-2．5<T-scored?-1．0為骨量減少，T-score≥-1．0為骨量正常10/11/2023第七頁，共三十二頁。COPD患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險對COPD急性加重入院治療的患者180例(女性82例，男性98例，年齡65～72歲)，采用雙能X線骨密度測定儀測定患者腰椎2～4節(jié)段和髖關(guān)節(jié)的骨密度，骨密度測定結(jié)果顯示：171例(95％)的患者骨密度低于正常，其中119例(66％)患有骨質(zhì)疏松，男性6l例，發(fā)生率62％，女性58例，發(fā)生率70％，性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，52例(29％)骨量減少。骨折發(fā)生人數(shù)27例，女性15例(18％)，略高于男性的12例10/11/2023第八頁，共三十二頁。肺功能與骨質(zhì)疏松相關(guān)性分析顯示：RV％與骨質(zhì)疏松相關(guān)(r=0．688，P=0．037)，F(xiàn)VC％與骨質(zhì)疏松明顯相關(guān)(r=0．973，P=0．006)。而吸煙量、性別、血漿白蛋白水平、FEV1％及一氧化碳彌散量%與骨質(zhì)疏松無相關(guān)性。GOLDIV級比GOLDⅢ級患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率偏高(71％和64％)，但未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異，GOIDⅡ級與GOLDⅢ級之問骨質(zhì)疏松發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。10/11/2023第九頁，共三十二頁。10/11/20232022版GOLD：防止使用多療程全身激素以降低骨質(zhì)疏松風(fēng)險骨質(zhì)疏松是COPD主要的并發(fā)癥，經(jīng)常被漏診，可造成患者健康狀況和預(yù)后較差全身激素可顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，應(yīng)盡可能防止在COPD急性發(fā)作時使用多療程的全身激素Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2022.第十頁，共三十二頁。10/11/2023糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥

〔glucocorticoid-inducedosteoporosis，簡稱GIO或GIOP〕糖皮質(zhì)激素最先影響小梁骨，GIO患者富含小梁骨部位〔如椎體、肋骨〕骨折風(fēng)險大大增加。GIO患者的骨折風(fēng)險受包括糖皮質(zhì)激素劑量、用藥持續(xù)時間、基線骨密度〔BMD〕、骨密度喪失的程度以及根底疾病的影響絕經(jīng)后婦女及50歲以上的男性是高危人群糖皮質(zhì)性骨質(zhì)疏松癥是藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥中最常見的人一種，骨質(zhì)疏松是糖皮質(zhì)激素藥物最嚴重的副反響之一

SambrookPN.Glucocorticoid-inducedosteoporosis.In:FavusMJ，ed.PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisordersofMineralMetabolism.6thed.Washington，DC:ASBMR；2006，296-298.臨床診療指南－骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊11第十一頁，共三十二頁。10/11/2023糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致骨量流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.多項縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率到達5-15%1,2<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎BMD流失(%)1210864200369121518212427303336(月)第十二頁，共三十二頁。10/11/2023長期糖皮質(zhì)激素治療增加患者骨折風(fēng)險20–50%接受長期糖皮質(zhì)激素的患者發(fā)生脆性骨折1–3131Gudbjornssonetal.AnnRheumDis2002;61:32–36;2CohenandAdachi.JSteroidBiochemMolBiol2004;88:337–349;

3Saag.EndocrinolMetabClinNorthAm2003;32:135–157;4vanStaa.CalcifTissueInt2005;79:129–137;

5vanStaaetal.JBoneMinerRes2000;15:993–1000;6vanStaaetal.OsteoporosInt2002;13:777–787.骨折部位任意部位髖部前臂椎體風(fēng)險1.331.612.601.09接受糖皮質(zhì)激素患者不同部位脆性骨折的風(fēng)險4–6第十三頁，共三十二頁。10/11/2023糖皮質(zhì)激素治療劑量與骨折發(fā)生率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮質(zhì)激素治療前和治療1年中椎骨骨折的發(fā)生率糖皮質(zhì)激素治療前椎骨骨折發(fā)生率低于0.2%，應(yīng)用>7.5mg/d劑量后6個月時升高達6倍以上，2.5-7.5mg/d組也明顯升高第十四頁，共三十二頁。10/11/2023臨床骨折風(fēng)險評估

FRAX?

WHO制訂通過檢測股骨頸基線骨密度〔BMD〕結(jié)合臨床危險因素更好地評價骨折風(fēng)險個體化地預(yù)測10年內(nèi)發(fā)生骨折的絕對風(fēng)險髖部骨折主要部位骨質(zhì)疏松性骨折FRAX?.Availableat:://shef.ac.uk/FRAX/index.htm.第十五頁，共三十二頁。10/11/2023年齡性別骨密度骨折史家族史吸煙酗酒〔>3個標準酒精單位/天〕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素治療FRAX?Model中的臨床危險因素每個危險因子都是評價骨折風(fēng)險的獨立因素存在一個以上的危險因子即增加骨折的風(fēng)險FRAX?.Availableat:://shef.ac.uk/FRAX/index.htm.第十六頁，共三十二頁。10/11/2023FRAX?.Availableat:://shef.ac.uk/FRAX/index.htm.臨床骨折風(fēng)險評估

FRAX?〔骨折風(fēng)險評估工具〕第十七頁，共三十二頁。10/11/2023FRAX?.Availableat:://shef.ac.uk/FRAX/index.htm.臨床骨折風(fēng)險評估

FRAX?第十八頁，共三十二頁。10/11/2023骨質(zhì)疏松的治療原那么緩解疼痛延緩骨量喪失預(yù)防骨折第十九頁，共三十二頁。COPD合并骨質(zhì)疏松的治療一般情況下，存在合并癥不應(yīng)改變COPD的治療，合并癥應(yīng)同時給予治療許多研究說明COPD長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素對骨密度無明顯影響COPD合并骨質(zhì)疏松，應(yīng)按骨質(zhì)疏松的指南治療全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，應(yīng)該防止在AECOPD時反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素第二十頁，共三十二頁。21骨質(zhì)疏松癥治療面臨的三大問題骨折風(fēng)險高依從性差疼痛發(fā)生率高我國70%-80%的中老年骨折是由骨質(zhì)疏松引起的。對口服雙膦酸鹽的一項回顧性研究顯示：每日一次能堅持服藥一年的患者在25%-35%之間；而每周用藥一次的患者堅持用藥的比例為35%-45%。而對我國骨質(zhì)疏松癥患者治療依從性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，能堅持口服用藥1年的患者僅為12%。對大量絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的調(diào)查顯示，背痛的發(fā)生率高達75%，嚴重影響患者生活。1.2022年?骨質(zhì)疏松防治中國白皮書?；2.SilvermanSL,etal.OsteoporosInt.2022;22:21-26.；3.TNS2007QuantitativemarketingresearchreportforAclasta1000Dairy.；4.Liu-Ambrose,etal.OsteoporosInt.2002;13:868-873.第二十一頁，共三十二頁。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療藥物

抗骨吸收：雙磷酸鹽類〔唑來磷酸等〕降鈣素類〔密鈣息〕雌激素受體調(diào)節(jié)劑雌激素類促進骨形成藥物：甲狀旁腺激素其他：活性維生素D〔骨化三醇、?-骨化醇〕中藥植物雌激素

第二十二頁，共三十二頁。唑來膦酸可顯著降低椎體骨折風(fēng)險23程群、朱漢民、劉忠厚，中國骨質(zhì)疏松雜志，2022,16〔5〕：369-376骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后椎體骨折風(fēng)險降低的比較第二十三頁，共三十二頁。唑來膦酸可顯著降低非椎體骨折風(fēng)險24骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后非椎體骨折風(fēng)險降低的比較注釋：NS：nosignificant，差異無統(tǒng)計學(xué)意義程群、朱漢民、劉忠厚，中國骨質(zhì)疏松雜志，2022,16〔5〕：369-376第二十四頁，共三十二頁。唑來膦酸可顯著降低髖部骨折風(fēng)險25骨質(zhì)疏松婦女應(yīng)用各種雙膦酸鹽治療后髖部骨折風(fēng)險降低的比較程群、朱漢民、劉忠厚，中國骨質(zhì)疏松雜志，2022,16〔5〕：369-376第二十五頁，共三十二頁。

*JohnASunyecz，etal.InternationalJournalofWomen’sHealth.2022:2，356-357唑來膦酸使用3年降低脊椎和髖部骨折風(fēng)險26第二十六頁，共三十二頁。唑來膦酸：連續(xù)治療6年，持續(xù)增加骨密度〔股骨頸〕

27BlackDM，etal.Congress:ASBMR2022.Dataonfile;NovartisPharmaAG第二十七頁，共三十二頁。唑來膦酸顯著降低骨折術(shù)后的死亡率--雙膦酸鹽治療使老年和骨折高危人群死亡率下降11%--隨機雙盲、安慰劑對照試驗表明，唑來膦酸相對于安慰劑顯著降低死亡率達28%

MarkJ.Bolland，etal.JClinEndocrinolMetab,March2022,95(3):1174–1178KennethW.Lyles，etal.NEnglJMed357(18):1799-180428第二十八頁，共三十二頁。包括大腿骨非典型骨折和心房顫動等，目前未發(fā)現(xiàn)與BPs的使用存在明確關(guān)聯(lián)腎功能改變流感樣癥狀下頜骨壞死其他

唑來膦酸