尿路感染課件

尿路感染

Urinarytractinfection流行病學(xué)門診初診1-1.8%已婚女性5%孕婦7%老年男女10%分類根據(jù)感染部位上尿路感染：腎盂腎炎〔pyelonephritis)下尿路感染：膀胱炎〔cystitis〕尿道炎根據(jù)尿路功能構(gòu)造異常復(fù)雜性單純性病因病原微生物主要是細(xì)菌，少數(shù)為病毒、真菌、衣原體、支原體等。病原譜種類：G-菌：最常見，大腸埃希菌占80%以上，還有變形桿菌、克雷白桿菌銅綠假單胞菌等。G+菌：糞鏈球菌、葡萄球菌。病原譜差異：?jiǎn)渭冃阅蚋校捍竽c埃希桿菌75%以上復(fù)雜性尿感：大腸埃希菌缺乏50%，葡萄球菌屬、克雷伯菌屬、假單胞菌屬增多。感染特點(diǎn)：?jiǎn)我患?xì)菌感染為主，少數(shù)是細(xì)菌混合感染。發(fā)病機(jī)制〔一〕感染途徑：上行感染：占UTI的95%，指病原菌由尿道、膀胱、輸尿管上行至腎盂引起的感染。血行感染：占UTI的3%，繼發(fā)于全身敗血癥或菌血癥。直接感染：外傷或泌尿系周圍臟器感染直接侵入。淋巴道感染：下腹部和盆腔器官淋巴管與腎毛細(xì)血管吻合之相連?！捕硻C(jī)體抗病能力〔三〕細(xì)菌的致病力〔四〕易感因素/根底疾病易感因素？單純性尿路感染〔非復(fù)雜性〕復(fù)雜性尿路感染易感因素？

尿路梗阻：畸形、腫瘤、結(jié)石、異物、膀胱輸尿管返流、妊娠子宮壓迫。醫(yī)療器械操作：導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿、膀胱鏡、逆行腎盂造影損傷。機(jī)體免疫力差：合并糖尿病、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期免疫抑制劑治療尿道口及周圍炎癥病灶：婦科炎癥，前列腺炎

尿路感染的易患因素畸形腫瘤結(jié)石其他醫(yī)源性多囊腎、腎囊腫、腎盂輸尿管移形部位狹窄、膀胱憩室腎、腎盂、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道腎盂、輸尿管、膀胱、尿道腎乳頭壞死、神經(jīng)性膀胱、膀胱尿道異物、膀胱輸尿管返流、糖尿病、免疫功能不全留置導(dǎo)尿、逆行性操作臨床表現(xiàn)尿感的臨床病癥可輕、可重、可無?！惨弧臣毙园螂籽祝篈cutecystitis占UTI60%，表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，下腹疼痛；尿液混濁，30%有血尿，偶肉眼血尿；一般無明顯全身感染表現(xiàn)。體檢：恥骨上區(qū)域壓痛尿檢：白細(xì)胞尿、血尿〔二〕急性腎盂腎炎〔Acutepyelonephritis)急性起病全身感染病癥明顯：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38-400C，惡心嘔吐，腹瀉，頭痛。膀胱炎病癥可有可無腰痛常見體檢：肋脊角和季肋點(diǎn)壓痛〔+〕；腎區(qū)叩痛〔+〕尿檢：白細(xì)胞管型，血尿〔三〕慢性腎盂腎炎〔chronicpyelonephritis〕50%有急性病史，反復(fù)發(fā)作，病情遷延全身病癥：乏力、低熱、食欲下降、體重減輕腰酸痛不適，間歇性尿頻，排尿不適腎小管功能損傷表現(xiàn)：夜尿多，低滲尿，腎功能減退尿檢：尿細(xì)菌培養(yǎng)〔+〕〔四〕無病癥性菌尿隱匿性尿感有細(xì)菌尿但無任何尿感病癥常見于女性、老人、留置導(dǎo)尿、器械操作后；孕婦占5%實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查〔一〕尿常規(guī)尿液外觀：混濁，腐敗味白細(xì)胞尿：清潔尿標(biāo)本沉渣≥5個(gè)/Hp尿蛋白陰性或輕度肉眼和/或鏡下血尿白細(xì)胞管型：有助腎盂腎炎診斷〔二〕尿細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌定量檢查：清潔中段尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105/ml陽性〔有意義〕真性菌尿104-105/ml可疑陽性〔需復(fù)查〕<104/ml可能污染恥骨上膀胱穿刺尿出現(xiàn)任何程度菌尿UTI導(dǎo)管獲得標(biāo)本菌落數(shù)≥102/mlUTI尿細(xì)菌培養(yǎng)假陽性中段尿收集無菌操作不嚴(yán)格、細(xì)菌污染尿標(biāo)本超過1小時(shí)后接種培養(yǎng)基或接種操作不嚴(yán)格尿細(xì)菌培養(yǎng)假陰性留尿液標(biāo)本1周內(nèi)使用過抗生素尿液膀胱內(nèi)停留少于4-6小時(shí)，細(xì)菌無足夠時(shí)間繁殖收集尿液時(shí)消毒液混入L型細(xì)菌、厭氧菌或結(jié)核菌未做特殊培養(yǎng)〔三〕細(xì)菌定位檢查以下檢查陽性提示上尿路感染尿抗體包裹細(xì)菌尿液NAG酶升高尿液視黃醇結(jié)合蛋白Tamm-Horsfan蛋白輸尿管插管獲得的尿培養(yǎng)細(xì)菌陽性〔四〕血象白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高，核左移〔五〕影像學(xué)檢查哪些情況需檢查？復(fù)雜性尿路感染尿路感染反復(fù)發(fā)作治療效果不佳，為明確有無尿感易感因素或并發(fā)癥診斷尿路感染的診斷流程確診尿路感染的存在，符合以下指標(biāo)之一清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105/ml;無病癥者，兩次培養(yǎng)陽性且同一菌種。膀胱穿刺的尿培養(yǎng)陽性有臨床病癥，尿白細(xì)胞增多，常見細(xì)菌培養(yǎng)定量≥102/ml2.尿路感染的定位診斷提示腎盂腎炎的指標(biāo)明顯的全身感染病癥明顯腰痛和腰肋角壓痛、叩痛尿中白細(xì)胞管型和/或顆粒管型尿NAG酶、Tamm-Horsfall蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白升高腎小管功能損傷出現(xiàn)并發(fā)癥、影像學(xué)表現(xiàn)3.判斷是急性還是慢性腎盂腎炎提示慢性的指標(biāo)反復(fù)尿感病史影像學(xué)提示腎臟形態(tài)改變：腎盂畸形、疤痕；腎外表不光滑、萎縮、雙側(cè)大小不一腎小管功能受損4.明確有無合并癥腎盂腎炎常見并發(fā)癥腎結(jié)石和尿路梗阻、腎盂積液腎乳頭壞死腎周圍膿腫G-桿菌敗血癥鑒別診斷慢性腎盂腎炎與再發(fā)性尿感再發(fā)性尿感？——尿感經(jīng)治療后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生細(xì)菌尿復(fù)發(fā)：原先致病菌〔同一菌株〕再引起多見腎盂腎炎。重新感染〔再燃〕：新的致病菌〔不同菌株〕入侵引起。多見膀胱炎腎結(jié)核腎外結(jié)核灶存在結(jié)核中毒病癥：低熱、盜汗、食欲減退、體重下降明顯的膀胱刺激病癥尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，尿沉渣找到抗酸桿菌影像學(xué)見腎盂、腎盞蟲蝕樣改變一般抗生素治療無效尿道綜合癥有膀胱刺激病癥，但屢次查無真性細(xì)菌尿。感染性：性病，白細(xì)胞尿，由衣原體、淋球菌、皰疹病毒引起非感染性：無白細(xì)胞尿，與焦慮、抑郁有關(guān)前列腺炎男性多見有寒戰(zhàn)、高熱、尿痛、前列腺疼痛病癥前列腺分泌物細(xì)菌培養(yǎng)〔+〕治療〔一〕一般治療原那么多飲水，增加尿量盡可能糾正梗阻、結(jié)石等易感因素除女性急性單純性膀胱炎外，治療前尿培養(yǎng)一般講，單純下尿路感染，短期治療有效，上尿路需長(zhǎng)期治療臨床病癥緩解，并不意味細(xì)菌學(xué)治愈治療完畢后，隨訪評(píng)估普通抗生素?zé)o效，應(yīng)考慮特殊病原菌感染〔二〕急性膀胱炎短療程3天療法適應(yīng)對(duì)象：?jiǎn)渭冃园螂籽讒D女具體方案：SMZco2片bid氧氟沙星0.2bid環(huán)丙沙星0.25bid

效果評(píng)定病癥消失，停藥7天后中段尿培養(yǎng)〔-〕治愈〔+〕繼續(xù)抗生素2周病癥未消失，有白細(xì)胞尿/或菌尿按腎盂腎炎治療〔三〕急性腎盂腎炎輕型：指3天療法失敗，或初發(fā)，無明顯全身病癥者口服抗生素14天，喹諾酮首選，用藥72小時(shí)顯效中、重型:指全身感染病癥明顯者，疑敗血癥靜脈用藥，可選喹諾酮，第三代頭孢菌素〔頭孢曲松、頭孢派酮〕，半合成廣譜青霉素〔派拉西林，氨芐西林〕，碳青霉烯〔泰能〕，14天療程。參照藥敏。

療效評(píng)估治療3-5天，病癥無好轉(zhuǎn)不敏感？混合感染？并發(fā)癥？治療完畢，停藥2周、6周細(xì)菌培養(yǎng)，均陰性治愈〔四〕慢性腎盂腎炎治療原那么：盡可能去除易感因素急性發(fā)作：按急性腎盂腎炎治療，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，2-4周療程反復(fù)發(fā)作:急性期后選2-4組不同種類抗生素交替用，2-4月。長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法：常再發(fā)者〔每年發(fā)作3次以上〕，3-4種不同抗生素排列組合，臨睡前單劑量，半年?！参濉碂o病癥菌尿老年人：一般無需抗炎治療妊娠婦女：必須治療有易患因素者：如腎移植、梗阻，需治療?！擦橙焉锲谀蚵犯腥具x毒性小的抗菌藥物：如青霉素類、頭孢菌素。不宜采用四環(huán)素、喹諾酮、磺胺、氨基糖甙類。膀胱炎療程7天，定期隨訪?！财摺沉糁脤?dǎo)尿管的尿路感染院內(nèi)獲得性感染最常見原因無菌置管，盡快拔除有病癥，積極治療，更換導(dǎo)管無病癥細(xì)菌尿，導(dǎo)管拔除后治療1.以下有關(guān)腎盂腎炎的表達(dá)，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤A.由細(xì)菌感染引起B(yǎng).男性發(fā)病率稍高C.大腸桿菌感染最為常見D.可分為上行性感染和血源性感染E.表現(xiàn)為化膿性間質(zhì)性腎炎

2.以下哪項(xiàng)最符合急性腎盂腎炎的診斷A.發(fā)熱、浮腫、尿頻、尿痛及尿沉渣白細(xì)胞增多B.高血壓、浮腫、尿頻、尿痛、及尿沉渣檢查白細(xì)胞成堆C.發(fā)熱、浮腫、尿頻、尿急、尿痛及白尿D.高熱、尿頻、尿急、尿痛、腎區(qū)叩痛及尿中白細(xì)胞增多E.發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛及蛋白尿

3.關(guān)于急性腎孟腎炎的抗菌藥物治療，以下哪項(xiàng)正確A.接診后立即給予抗生素治療B.先作尿培養(yǎng)及細(xì)菌敏感試驗(yàn)，根據(jù)報(bào)告選用敏感抗生素C.留尿培養(yǎng)標(biāo)本后，立即根據(jù)經(jīng)歷給予抗生素治療D.根據(jù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類立即給予抗生素治療E.做血培養(yǎng)，待結(jié)果報(bào)告后選用抗生素

4.急性腎孟腎炎的治療應(yīng)是A.敏感抗生素分組輪流使用B.用藥后病癥消失即停藥C.用藥72小時(shí)無效應(yīng)換藥，療程2周D.用糖皮質(zhì)激素E.應(yīng)用消炎痛

4.診斷慢性腎盂腎炎的可靠依據(jù)是A.臨床病癥遷延不愈超過半年B.反復(fù)發(fā)作超過半年C.中段尿細(xì)菌培養(yǎng)屢次陽性D.尿常規(guī)中有蛋白及紅、白細(xì)胞E.靜脈腎盂造影、腎盂、腎盞變形或雙腎大小