抗生素用藥原則

抗生素用藥原則應(yīng)用抗生素時必須考慮下列幾個基本原則：（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證凡屬可用可不用的盡量不用，并且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥品的不良反映和體內(nèi)過程與療效的關(guān)系。（二）發(fā)熱因素不明者不適宜采用抗生素除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱因素不明者不適宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床體現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。(三）病毒性或預(yù)計為病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素對多個病毒性感染并無療效，對麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者予以抗生素治療是無害無益的。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引發(fā)，因此除能必定為細(xì)菌感染者外，普通不采用抗生素。（四）皮膚、粘膜局部盡量避免反映應(yīng)用抗生素因用后易發(fā)生過敏反映且易造成耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除重要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應(yīng)用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時應(yīng)用抗生素要選擇告辭適合的時期和適宜的劑量。（五）嚴(yán)格控制防止用抗生素的范疇在下列狀況下可采用防止治療：1．風(fēng)濕熱病人，定時采用青霉素G，以消亡咽部溶血鏈球菌，避免風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。2．風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素G或其它適宜的抗生素，以避免亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。3．感染灶切除時，依治病菌的敏感性而選用適宜的抗生素。4．戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以避免氣性壞疽。5．結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準(zhǔn)備。6．嚴(yán)重?zé)齻螅谥财で皯?yīng)用青霉素G消亡創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染?；虬磩?chuàng)面細(xì)菌和藥敏成果采用適宜的抗生素避免敗血癥的發(fā)生。7．慢性支氣管炎及支氣擴張癥患者，可在冬季防止性應(yīng)用抗生素（限于門診）。8．顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，可防止感染。（六）強調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過程中，應(yīng)充足認(rèn)識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而無視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量局限性、細(xì)胞免疫功效低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量局限性時，抗生素治療則難以秦效。因此，在應(yīng)用抗生素的同進(jìn)應(yīng)盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采用多個綜合方法，以提高機體低抗能力，如減少病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補充血容量；以及解決原發(fā)性疾病和局部病灶等?？股厮幤返暮侠響?yīng)用一、抗生素（Antibiotics）及分類抗菌藥品是廣泛用于治療多個微生物感染性疾病的藥品。它在防治微生物感染性疾病方面起著重要的作用。感染性疾病的當(dāng)代化治療起始于1936年磺胺類藥品的臨床應(yīng)用，而抗菌藥品治療的黃金時代是從1941年生產(chǎn)青霉素G開始，并從20世紀(jì)40年代開創(chuàng)了抗菌藥品的新里程碑，隨即即迅猛發(fā)展，不停出現(xiàn)各類新型的抗菌藥品。眾多的抗菌藥品為治療感染性疾病提供了良好的條件，挽救了無數(shù)生命。近幾十年來，抗菌藥品的發(fā)展集中在：(1)改善藥品的抗菌譜，拓寬或使之選擇性更高；(2)增強藥品的抗菌作用；(3)改善藥品的藥代動力學(xué)特性以利于臨床應(yīng)用；(4)減少對人體的副作用或毒性；(5)減少或變化病原體的抗藥性。其中最后一種問題十分重要，由于它關(guān)系到如果不合理地使用抗菌藥品，會產(chǎn)生更多的抗藥性病原體，使我們的治療用藥的選擇余地越來越小。如果一旦產(chǎn)生了抗藥性的菌株，對感染的治療就會變得十分困難。因此，合理地應(yīng)用抗菌藥品是現(xiàn)在抗感染治療中急待解決的一項重要任務(wù)。應(yīng)用抗菌藥品時需要從病人所感染的疾病的微生物種類、病人的機體狀態(tài)以及藥品的抗菌譜、選擇性、抗菌作用和對機體的影響三個方面進(jìn)行全方面綜合考慮后，選擇最佳的抗菌藥品和制訂最佳治療方案。如果無視了任何一種方面而不合理的應(yīng)用抗菌藥品，除了會發(fā)生類似其它類別藥品的不良反映而影響病人的健康以外，還會產(chǎn)生抗菌藥品獨特的"微生物抗藥性"，它的危害性就更大了，不僅會影響用藥者的治療效果，并且還會造成嚴(yán)重的社會影響。另外，非臨床(如在農(nóng)、牧、養(yǎng)殖業(yè)方面)的廣泛使用臨床慣用的抗菌藥，由于食物鏈的循環(huán)，也可能釀成上述嚴(yán)重的社會影響。至今，在我國可供臨床選用的各類抗菌藥品(按抗病原體譜或抗菌譜、作用或作用機制、藥品來源、化學(xué)構(gòu)造甚至代次的綜合分類)約有250余種，占全世界品種的90%以上?；旧夏軌驖M足治療多個微生物感染疾病的需要。我國國家基本藥品(西藥，)中的抗菌物有87種，是世界衛(wèi)生組織(WHO)基本藥品目錄()所收載的抗菌藥品品種的1.5倍。對于這些藥品應(yīng)有針對性地進(jìn)行合理選擇，并且我們應(yīng)當(dāng)清晰地認(rèn)識到。合理地選擇和使用抗菌藥品需要含有一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，方便能充足發(fā)揮抗菌藥品的優(yōu)勢，達(dá)成藥到病除的目的。二、抗生素的使用原則臨床應(yīng)用抗生素時必須考慮下列幾個基本原則：（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證凡屬可用可不用的盡量不用，并且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥品的不良反映和體內(nèi)過程與療效的關(guān)系。（二）發(fā)熱因素不明者不適宜采用抗生素除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱因素不明者不適宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床體現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。（三）病毒性或預(yù)計為病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素對多個病毒性感染并無療效，對麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者予以抗生素治療是無害無益的。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引發(fā)，因此除能必定為細(xì)菌感染者外，普通不采用抗生素。（四）皮膚、粘膜局部盡量避免反映應(yīng)用抗生素因用后易發(fā)生過敏反映且易造成耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除重要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應(yīng)用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時應(yīng)用抗生素要選擇告辭適合的時期和適宜的劑量。（五）嚴(yán)格控制防止用抗生素的范疇在下列狀況下可采用防止治療：1．風(fēng)濕熱病人，定時采用青霉素G，以消亡咽部溶血鏈球菌，避免風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。2．風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素G或其它適宜的抗生素，以避免亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。3．感染灶切除時，依治病菌的敏感性而選用適宜的抗生素。4．戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以避免氣性壞疽。5．結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準(zhǔn)備。6．嚴(yán)重?zé)齻螅谥财で皯?yīng)用青霉素G消亡創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染?；虬磩?chuàng)面細(xì)菌和藥敏成果采用適宜的抗生素避免敗血癥的發(fā)生。7．慢性支氣管炎及支氣擴張癥患者，可在冬季防止性應(yīng)用抗生素（限于門診）。8．顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，可防止感染。（六）強調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過程中，應(yīng)充足認(rèn)識到人體防御機制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而無視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量局限性、細(xì)胞免疫功效低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量局限性時，抗生素治療則難以秦效。因此，在應(yīng)用抗生素的同進(jìn)應(yīng)盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采用多個綜合方法，以提高機體低抗能力，如減少病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補充血容量；以及解決原發(fā)性疾病和局部病灶等。三、合理應(yīng)用抗生素的辦法（一）合理應(yīng)用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。正常狀況下，大多數(shù)新啟用的抗生素在若干年內(nèi)都會因病原菌產(chǎn)生抗藥性而失去原有效力，而不對的的使用，更加重了耐藥細(xì)菌的急劇增加。普通來說，幾乎全部臨床醫(yī)師都基本理解抗生素在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的不良反映如β-內(nèi)酰胺類的致敏性；氨基糖甙類的耳毒性；大環(huán)內(nèi)脂抗生素在臨床上應(yīng)用量大，面廣、品種多、更新快、各類藥品之間互相作用關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，防止用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥品的不良反映發(fā)生率及耐藥性仍然逐年增加。這些部題的發(fā)生，除抗生素本身的因素外，與藥品的有效選擇、合理應(yīng)用敢有重要關(guān)系。而合理使用抗生素需具體病人具體分析，制訂出個體化治療方案。絕沒有一種固定方案能夠在不同狀況下套用。選擇針對性較強的抗生素是及進(jìn)獲得抗感染療效核心。因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個核心性問題。（二）抗生素的選擇1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，多個抗生素都有不同的作用特點，因此所選的藥品的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適應(yīng)。例如青霉素的抗菌譜，重要涉及某些球菌和革蘭氏陽性桿菌。鏈球是引發(fā)上呼吸道感染的重要病原菌，它對青霉素保持敏感，臨床應(yīng)用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不適宜用慶大霉素，因鏈球菌對氨基糖甙類抗生素常不敏感，因而無效。頭孢菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點。對金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強；二代頭孢菌素次之；三代頭孢菌素較弱。但對陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超出二代與一代頭孢菌素。因此金葡球感染不應(yīng)首先三代頭孢菌素，應(yīng)選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。2．根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素致病菌對抗生素的敏感度不是固定不變的，某些易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對不少慣用抗生素耐藥率增高。有報道北京地區(qū)金葡萄菌對紅霉素的耐藥率達(dá)60%～70%，紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有效藥，只能作為備用藥品；羧芐青霉素、磺芐青霉素等抗綠桿菌作用也因細(xì)菌的敏感度下降而被酰尿類青霉素（呋芐青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。多個致病菌對不同抗菌藥的敏感性不同，相似菌種不同菌株對同一種抗生素的敏感性也有差別，加之抗生素的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥性逐年有所增加，因此借助對的的藥敏成果，能夠協(xié)助臨床醫(yī)師對的選用抗菌藥品，增加臨床感染治療成功率。3．根據(jù)感染疾串的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素重癥深部感染選擇菌作用強，血與組織濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗菌癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長者并已引發(fā)深部感染的金葡萄敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。由于頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，因此感染部位可達(dá)成較高濃度，因此深部感染時應(yīng)選用頭孢唑啉。酰尿類青霉素不僅含有強大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用。而含有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強等臨床藥理特點，因此對鏈球菌屬、綠膿桿菌引發(fā)的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。4．根據(jù)多個藥品的吸取、分布排泄等特點選擇抗生素抗菌藥品在體內(nèi)存在著吸取、分布及排泄過程，某些藥品尚可在體內(nèi)代謝。（1）吸取過程：不同的抗菌藥品的吸取程度和速率亦不相似，普通口服1～2小時，肌注后0.5～1小時藥品吸取入血，血藥濃度達(dá)高峰?？谒⊥耆目股赜新让顾?、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強力霉素等，口服后普通均可吸取給藥量的80%～90%；青霉素類易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類可被胃酸破壞，口服后只吸取給藥量的30%～40%；氨基糖甙類，頭孢菌素類的大多數(shù)品種、多粘菌素類、萬古霉素、兩性霉素B，口服后均吸取甚少，約為給藥量的0.5%～3.0%。由于各類藥品的吸取過程的差別，在治療輕、中度感染時，可選用病原菌對其敏感、口服易吸取的抗生素而對較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時多個因素對其吸取的影響。（2）分布：進(jìn)入血液循環(huán)的抗菌藥品，呈游離狀態(tài)者，其分子小，可快速分布至各組織和體液中，達(dá)成感染部位。不同的抗菌藥品其分布特點亦不同。氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達(dá)較高濃度。在治療骨感染時可選用上述骨濃度高的抗菌藥品。前列腺組織中抗菌藥品濃度大多較低，但紅霉素、磺胺甲基異惡唑、甲氧芐氨嘧啶、四環(huán)素、氟喹諾酮類在前列腺液和前列腺組織中可達(dá)有效濃度。腦脊液藥品濃度可達(dá)血液濃度均低，但有些藥品對血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時腦脊液藥品濃度可達(dá)血液濃度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均屬這類；苯唑青霉素、頭孢立新，紅霉素、多粘菌素、馬萬古霉素、兩性霉素B等對血腦屏障穿透性則較差。兩性霉素B用于治療真菌性腦膜炎時可輔以該藥鞘內(nèi)注射?？咕幦碛盟幒蠓植贾翝{膜腔和關(guān)節(jié)腔中，局部藥品濃度可達(dá)血濃度的50%～100%，除個別狀況，普通不需局部腔內(nèi)注藥?？咕幤房纱┩秆ケP屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，透過胎盤較多的抗菌藥品有氨芐青霉素、羧芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類，這類藥品致胎兒血清濃度與母體血清濃度之比率達(dá)50%～100%；慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素的上述比率達(dá)58%左右，頭孢菌素、氯潔霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等為10%～15%；紅霉素等在10%下列。妊娠期應(yīng)用氨基糖甙類抗生素時，可損及胎兒第八對顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼發(fā)育受損，因此妊娠期要避免應(yīng)用有損胎兒的抗菌藥品。（3）排泄：大多數(shù)抗菌藥品從腎臟排泄，尿藥濃度可達(dá)血藥濃度的十至數(shù)百倍，甚至更高，下尿路感染時多個抗菌藥均可應(yīng)用，但最佳選擇毒性小、使用方便，價格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等。藥霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等重要或部分由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可達(dá)血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；氨基糖甙類和廣譜青霉素類如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可達(dá)一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類藥品不適宜作膽系感染的首選藥品，必要時氯霉素可作為聯(lián)合用藥。病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用，也可選擇頭孢菌素類。除口服不吸取的抗菌藥品外，大多數(shù)抗菌藥的糞濃度較尿濃度低。某些由肝膽系統(tǒng)排泄，經(jīng)肝腸循環(huán)的藥品如紅霉素、四環(huán)素、利福平等在糞中排泄?jié)舛容^高，約達(dá)50～600ug/g。（4）代謝：部分抗菌藥品可在體內(nèi)代謝，如氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥品原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性，但較原藥低。四、抗生素的聯(lián)合應(yīng)用與配伍聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效減少毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。不同種類抗生素聯(lián)合應(yīng)用可體現(xiàn)為協(xié)同、累加、無關(guān)、拮抗四種效果。按其作用性質(zhì)可分為四類：①繁殖期殺菌劑：有β-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；②靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；④慢效抑菌劑，如磺胺類。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。（一）抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用后其成果有下列幾個狀況協(xié)同、累加、無關(guān)或拮抗作用。據(jù)報道兩種抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用時約25%發(fā)生協(xié)同作用；60%～70%為無關(guān)或累加作用（大多數(shù)為無關(guān)作用）；而發(fā)生拮抗作用者僅占5%～10%，繁殖殺菌期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用后獲協(xié)同作用的機會增多；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；快效抑菌劑之間聯(lián)合普通產(chǎn)生累加作用，快效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無關(guān)作用。繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用。（二）聯(lián)合用藥適應(yīng)證臨床沒有明確指征不適宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不合理的聯(lián)用有僅不能增加療效，反而減少療效增加不良反映和產(chǎn)生耐藥性機會。因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。下列5種狀況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征：1．混合感染。2．嚴(yán)重感染。3．感染部位為普通抗菌藥品不易透入者。4．克制水解酶的菌種感染。5．為避免耐藥菌株的發(fā)生而需要長久使用抗生素類藥品者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。（三）常見病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及敏狀況不明時，可根據(jù)臨床所見判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗選用抗生素進(jìn)行治療，藥敏實驗有成果后，再根據(jù)藥敏實驗選用抗生素。1．葡萄球菌感染約90%的葡萄球菌株能產(chǎn)生青霉素，對青霉素G氨基芐青霉素及四環(huán)素高度耐藥。近年來對紅霉素、卡那霉素耐藥率也升高，而對慶大霉素、氯霉素、強力霉素等耐藥率低，對頭孢噻吩、頭孢吡啶、萬古霉素及利福平極少耐藥。敗血癥等嚴(yán)重感染時，聯(lián)合用藥以殺菌藥品為優(yōu)，如①慶大霉素加耐青霉素的青霉素；②慶大霉素加紅霉素或氯霉素；③頭孢噻吩或萬古霉素加利福平。也有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用其它抗生素，如①紅霉素加氯霉素；②紅霉素加慶大霉素或瞳那霉素；③紅霉素加利福平或桿菌肽；④先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；⑤先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。2．腸桿菌感染腸桿菌科也是較常見的致病菌，且耐菌株多。大多數(shù)大腸桿菌對鏈霉素、四環(huán)素耐藥但對氯霉素、復(fù)方新諾明及呋喃妥英、氟哌酸等耐藥率低，氨基糖甙類抗生素對革蘭氏陰性桿菌作用有其優(yōu)點，但因耐藥菌株多，因此常需聯(lián)合用藥，如①氨基糖甙類加廣譜青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等），β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合可能出現(xiàn)抗作用要注意。3．綠膿桿菌感染綠膿桿菌為較頑固的致病菌，常造成院內(nèi)交叉感染，且耐藥現(xiàn)象越來越重，多采用聯(lián)合用藥。臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡那霉素與多粘菌素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯(lián)合。4．變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用氨基芐青霉素或羧芐青霉素。5．傷寒桿菌感染傷寒桿菌耐藥率不停上升，甚至出現(xiàn)耐多個藥品的菌株。臨床上可選用慶大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等藥品聯(lián)合應(yīng)用。6．鏈球菌感染青霉素類對某些鏈球菌的抗菌作用可因與氨基糖甙類聯(lián)用而加強，如草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎和腸球菌感染時用青霉素加鏈霉素（或其它氨基糖甙類抗生素）效果較好。（四）抗菌藥的配伍在某些狀況下，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥的協(xié)同和累加作用而無視了藥效學(xué)中的互斥作用。如青霉素與慶大霉素聯(lián)用時，如在體外混合，青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而減少療效。因此但凡氨基糖甙類與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用時，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。青霉素類遇濕后會加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時間越長則分解越多，使藥效減少甚至消失，并且產(chǎn)生的加速分解。因此青霉素類應(yīng)用前溶解配制，以確保療效和減少不良反映的發(fā)生。頭孢菌素類與青霉素類相似，在溶液中穩(wěn)定性較低且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥品（如VitC、氨基酸等）或堿性藥品（如氨茶堿、耐火酸氫鈉等）配伍。青霉素類與頭孢菌素類最佳采用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主藥分解增快而造成療效減少。另外紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不適宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理鹽水中。青霉素類的殺菌療效重要取決于血藥濃度的高低，短時間內(nèi)達(dá)成較高的血藥濃度對治療有利。若采用靜脈給藥時宜將一次劑量的藥品溶在100ml液體中，于0.5～1小時內(nèi)滴完。這樣不僅使之在短時間內(nèi)達(dá)成較高血藥濃度，并且可減慢藥品的分解和減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。某些抗菌藥品的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加，如兩種以上氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用常造成耳毒性和腎毒性增強，神經(jīng)肌肉阻滯。不同種類抗菌藥品聯(lián)用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強；其與其它藥品聯(lián)用如與強效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強。另外，抗生素與輸液的配伍也可影響抗生素的療效（表2）。因此臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥和配伍時，應(yīng)全方面考慮這些副作用和不良反映，以作到安全、全理、有效地使用抗菌藥品。五、確立最佳給藥方案掌握影響抗生素療效的多個因素。成功的抗生素治療，不僅取決于對抗菌譜的理解，并且還取決于抗生素在感染部位應(yīng)當(dāng)能夠達(dá)成的抑菌或殺菌濃度。為此必須理解抗生素的藥代動力學(xué)特點和規(guī)律，從而建立最佳給藥方案，掌握影響抗生素療效的多個因素。如果劑量太小，給藥時間間隔過長，療程太短，給藥途徑不當(dāng)，均可造成抗生素治療的失敗。為了確?？股氐寞熜?，不僅應(yīng)當(dāng)予以足夠的藥品總量，并且要掌握適宜地給藥時間間隔和選用適宜的給藥途徑。例如中效磺胺，應(yīng)照其T1/2間隔一日給藥2次，過少不能維持其作用。而繁殖期殺菌性藥品（如青霉素、頭孢菌素），則規(guī)定快速進(jìn)入體內(nèi)在短期內(nèi)達(dá)成較高血濃度，以發(fā)揮殺菌作用。如膽囊炎病人采用氨芐青霉素口服，雖可吸取，但在囊壁和膽汁中濃度很低，改為靜注其濃度可隨用量增加而增高。腦膜炎病人須用易透過血腦屏障的藥品以使其在腦組織中達(dá)成有效的藥品濃度?？股刂委熤幸M量排除多個治療障礙（如膿腫引流不暢、泌尿道或呼吸阻塞等），還要注意病人的肝腎功效。大多數(shù)抗生素重要由腎臟排泄，當(dāng)腎功不良時易發(fā)生蓄積中毒，應(yīng)注意調(diào)節(jié)劑量和給藥間隔時間。必要時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。某些抗生素在肝臟中代謝滅活，漢肝功不良時應(yīng)適宜調(diào)節(jié)劑量或避免使用。有關(guān)抗生素的給藥時間和給藥次數(shù)，許多專家提出有別于傳統(tǒng)的方式辦法，如青霉素半衰期T1/2為0.65～0.7h，用藥后3～4h約90%已排泄，6h血藥濃度已低于MIC（最低抑菌濃度），因此有專家強調(diào)，青霉素給藥時間應(yīng)為是歇性的，將每日一次注藥改為2～3次分輸。傳統(tǒng)的給藥法大部分時間血藥濃度低于MIC，增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的可能性。選擇適宜的給藥時機，如術(shù)前防止用藥應(yīng)改在圍手術(shù)期而不是術(shù)后。病原菌產(chǎn)生耐藥性使藥品失效始終是抗菌治療