問診技巧及評分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化病人問診及問診規(guī)范

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--內(nèi)頁能夠根據(jù)需求調(diào)節(jié)適宜字體及大小--問診技巧及評分原則原則化病人問診及問診規(guī)范(總14頁)問診技巧及評分原則原則化病人問診及問診規(guī)范一、問診的概念及重要性問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集。問診的重要性何在通過問診可理解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病通過、既往健康及患病狀況等，對現(xiàn)病的診療有很重要的意義，特別是對某些疾病的早期，患者尚無病理形態(tài)變化時(shí)先出現(xiàn)癥狀，有助于早期診療疾病。二、問診的辦法與技巧1、接觸病人時(shí)從禮節(jié)性交談開始，醫(yī)生先作自我介紹，語言親切和藹、友善，縮短醫(yī)患之間的距離，使問診能順利進(jìn)行。2、問診普通從主訴開始，逐步進(jìn)一步有目的、有層次、有次序的進(jìn)行詢問，如先問：“你哪里不舒適”、“你這癥狀有多長時(shí)間（有多久）”3、避免暗示性提問和逼問，暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，很易使患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和，如“你的胸痛放射到左手嗎”，恰當(dāng)?shù)奶釂枒?yīng)是“你除胸痛外尚有什么地方痛嗎”4、避免重復(fù)提問，提問時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，以及要全神貫注的傾聽病人的回答。5、問診時(shí)醫(yī)生語言要通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如心悸、隱血、心絞痛、里急后重，尿頻尿急等。6、及時(shí)核定患者陳說中的不確切或有疑問的狀況，如病情與時(shí)間，某些癥狀與檢查成果等，提高病史的真實(shí)性。三、問診內(nèi)容（住院病歷所規(guī)定的內(nèi)容）（一）普通項(xiàng)目涉及姓名、性別、年紀(jì)、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、統(tǒng)計(jì)日期、病史陳說者及可靠程度等11項(xiàng)。（二）主訴：患者感受最重要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的重要因素以及患病到就診的時(shí)間。如“活動(dòng)后心悸氣短2年，下肢水腫2周?！苯y(tǒng)計(jì)主訴要簡要，不可采用診療用語（病名），如：“患心臟病2年”或“患糖尿病1年”。當(dāng)有下列兩種特殊狀況時(shí)，可用下列方式統(tǒng)計(jì)：①如病情沒有持續(xù)性時(shí)，可統(tǒng)計(jì)“前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，2周來氣短、浮腫”；②如現(xiàn)在無癥狀，診療和入院目的又十分明確時(shí)，可統(tǒng)計(jì)為“白血病復(fù)發(fā)2周，規(guī)定入院化療”或“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月，入院接受手術(shù)治療”。（三）現(xiàn)病史：是病史的主體部分，涉及疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程，必須認(rèn)真、具體的詢問。1、起病的狀況及患病的時(shí)間，詢問患者的疾病是急起還是緩起，不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等。有的起病緩慢，如肺結(jié)核、腫瘤等?；疾〉臅r(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間，根據(jù)病人的狀況可用年、月、日、時(shí)、分鐘計(jì)算。2、重要癥狀特點(diǎn)：涉及重要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩和或加劇的因素。這些對于理解是何系統(tǒng)或器官的疾病及其病變的范疇和性質(zhì)有很大的協(xié)助。例如消化性潰瘍，重要癥狀特點(diǎn)為上腹痛，其性質(zhì)為灼痛（或脹痛、隱痛），可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在數(shù)年中重復(fù)發(fā)作或緩和，秋末春初加重等特點(diǎn)。3、病因與誘因問診時(shí)盡量理解本次發(fā)病的有關(guān)病因（如外傷、中毒、感染）或誘因（如氣候變化、環(huán)境變化、情緒、飲食失調(diào)等），有助于對疾病的診治和防止。4、病情的發(fā)展與演變指在患病過程中重要的癥狀加重、減輕或出現(xiàn)新的癥狀。例如肺結(jié)核合并肺氣腫的患者?？稍诨顒?dòng)后氣促，如忽然出現(xiàn)胸痛和嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)考慮有自發(fā)性氣胸的可能。5、隨著癥狀在重要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其它癥狀，這些隨著癥狀常是鑒別診療的根據(jù)。由于不同疾病可出現(xiàn)相似的癥狀，因此單憑一種癥狀無法判斷是哪種疾病，必須要問清隨著癥狀診療才有方向，例如急性上腹痛可有多個(gè)因素，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時(shí)，就應(yīng)當(dāng)考慮急性膽道感染的可能。但是當(dāng)某一癥狀按普通規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的隨著癥狀而事實(shí)上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其統(tǒng)計(jì)于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，由于這種陰性癥狀往往含有重要的鑒別診療意義。6、診治通過患者在本次就診前接受過其它醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢問作過什么檢查成果如何診療什么病用過什么藥品治療（涉及藥名、劑量、途徑、用藥時(shí)間）療效如何7、病程中的普通狀況應(yīng)記述患病后到就診前或入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的狀況，這對全方面評定患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采用什么輔助治療是很有用的。（四）既往史既往史涉及患者既往的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病（涉及多個(gè)傳染?。?、外傷手術(shù)、防止注射、過敏史，特別是與現(xiàn)病史有親密關(guān)系的疾病，例如：冠心病和腦血管意外的患者應(yīng)詢問過去與否有過高血病史等。（五）系統(tǒng)回想它可協(xié)助醫(yī)師在短的時(shí)間內(nèi)扼要地理解患者除現(xiàn)病史以外的其它各系統(tǒng)與否發(fā)生過現(xiàn)在尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無因果關(guān)系。系統(tǒng)回想的詢問涉及下面10個(gè)器官、系統(tǒng)的癥狀：呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌與代謝、造血、肌肉與骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)，精神狀態(tài)。（六）個(gè)人史涉及社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、吸煙史、飲酒史，血吸蟲接觸史，有無不潔性交及性病史。（七）婚姻史記述未婚或已婚，結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康狀況、夫妻關(guān)系等。（八）月經(jīng)史和生育史月經(jīng)初潮的年紀(jì)、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年紀(jì)。妊娠與生育次數(shù)和年紀(jì)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及計(jì)劃生育等狀況。（九）家庭史詢問雙親、兄弟、姐妹及兒女健康與疾病狀況，有無與患者相似的疾病，有無遺傳性疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。對死亡的直系親屬要問明死因與年紀(jì)。------------------------------------------------------------------------------------------------------1.首先問診要程序化。

也就是說問哪些內(nèi)容、先問哪些、后問哪些，必須提前設(shè)計(jì)好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問煩了，我們什么也得不到。這里所說的“提前”是指平時(shí)我們就應(yīng)當(dāng)有一套設(shè)計(jì)好的腹痛問診程序。其實(shí)這種“程序化問診”的理念合用于全部臨床學(xué)科。2．言簡意賅。

也就是說問話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。腹痛的問診內(nèi)容重要有：出現(xiàn)的時(shí)間、疼痛的部位、性質(zhì)、隨著的癥狀、既往病史等。

首先我們談?wù)勅绾螁枙r(shí)間。

下面有一種問法：

病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長時(shí)間了這種問法適宜嗎？

回答這個(gè)問題之前，先讓我們來看一種例子：一種病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來看病，如果你問他多長時(shí)間了，他會說：三天。其實(shí)只有48小時(shí)！由于諸多狀況下病人說的是“虛歲”，而我們要的是“周歲”。很顯然，“多長時(shí)間了”的問法不適宜。對的地問法應(yīng)當(dāng)是：肚子疼從什么時(shí)候開始的如果這樣問我們可能得到三種答案：

1．能說出精確的發(fā)病時(shí)間。

這類病人對腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。甚至有的病人能說出幾點(diǎn)幾分。這種狀況見于忽然發(fā)病并且開始即為激烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引發(fā)。

2．說出大概時(shí)間。

只能回想起發(fā)病的大概時(shí)間。對發(fā)病的那一刻記憶不深。這種狀況多見于開始疼痛較輕的病人。后來疼痛能夠逐步加重。多見于炎癥性疾病。

3．說不出發(fā)病的時(shí)間。

這類病人一時(shí)記不起大概的發(fā)病時(shí)間了。往往需要大夫協(xié)助他回想。譬如說，如果他說晚上發(fā)病，我們會繼續(xù)問他發(fā)病時(shí)吃沒吃晚飯、睡沒睡覺等。協(xié)助他盡量的回想起發(fā)病的大概時(shí)間。炎癥疾病居多至此，我們已經(jīng)問出了一種發(fā)病的時(shí)間，那我們是不是就能夠確認(rèn)這個(gè)時(shí)間了呢不見得！譬如說，一種病人說他腹痛時(shí)間大概在昨天下午4點(diǎn)左右。如果我們繼續(xù)問，昨天下午四點(diǎn)以前痛不痛有的會說：其實(shí)上午起來就有點(diǎn)痛。只是不明顯，到下午四點(diǎn)就疼得厲害了。那這個(gè)病人的發(fā)病時(shí)間就成了上午。一下子向前推了8、9個(gè)小時(shí)。這是我們臨床上經(jīng)常碰到的一種狀況：病人開始說的發(fā)病時(shí)間，其實(shí)是他感覺疼痛比較明顯的時(shí)候！可我們需要懂得的是其初始的時(shí)間。這一點(diǎn)必須搞清晰！

小結(jié)：時(shí)間問診重要是三句話

（1）肚子疼從什么時(shí)候開始的

（2）在那以前疼不疼

（3）確實(shí)不疼嗎2.問腹痛的部位：

腹痛的部位很重要，由于它往往代表著病變的部位，而病變的部位是我們最想懂得的。

腹痛的部位涉及下列幾個(gè)方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、轉(zhuǎn)移到哪和牽涉到什么地方。

最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。最痛的地方有時(shí)是病位所在。譬如上消化道穿孔的彌漫性腹痛，其最痛之處仍在上腹部。固定痛就是說腹痛從始至終在一種地方。往往也闡明病變的部位就在這！譬如固定的右上腹痛，我們會首先考慮右上腹的病變，如十二指腸疾病、肝膽疾病、膈下疾病、結(jié)腸肝曲病變等。即使是腹外的疾病我們也只會考慮右下肺炎、右胸膜炎、右側(cè)帶狀皰疹等，而不會去考慮左腎疾病，更不會考慮左側(cè)帶狀皰疹、乙狀結(jié)腸病變、宮外孕等。這就是固定腹痛給我們的提示。有的病人腹痛開始時(shí)是一種部位，后來變成了另外一種部位，這就是我們常說的轉(zhuǎn)移性腹痛。某些器官的疾病有特定的轉(zhuǎn)移痛，通過理解腹痛轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)我們也能夠擬定病位所在，譬如，如果是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，我們能夠考慮急性闌尾炎，轉(zhuǎn)移性右上腹痛我們能夠認(rèn)為是急性膽囊炎。即使轉(zhuǎn)移性腹痛有很強(qiáng)的病位批示性，但也有被其蒙騙的時(shí)候，譬猶如是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有的是急性闌尾炎，有的卻是上消化道穿孔。諸多外科大夫經(jīng)歷過原來是做闌尾手術(shù)，打開后卻發(fā)現(xiàn)是上消化道穿孔。這就規(guī)定我們對不同疾病所產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)有所理解。就拿急性闌尾炎來說吧，為什么會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛急性闌尾炎的炎癥是由內(nèi)向外逐步發(fā)展的，當(dāng)炎癥局限于漿膜以內(nèi)時(shí)，闌尾炎的疼痛屬于內(nèi)臟痛，體現(xiàn)為上腹或臍周痛，當(dāng)炎癥侵及漿膜時(shí)，就會引發(fā)右下腹壁層腹膜的炎癥，從內(nèi)臟性疼痛變成了軀體性疼痛，出現(xiàn)定位精確的右下腹痛。能夠看出，它有一種從粘膜－粘膜下層－肌層－漿膜層－壁層腹膜的發(fā)展過程，因此急性闌尾炎的這種腹痛轉(zhuǎn)移不會很快完畢，最少也得2－3小時(shí)，長的能夠十幾個(gè)小時(shí)，普通需要6－8小時(shí)．胃十二指腸潰瘍穿孔也能夠出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，開始時(shí)忽然上腹或右上腹激烈疼痛，然后出現(xiàn)右下腹痛，這種轉(zhuǎn)移性痛是消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝向下流動(dòng)造成的，速度能夠很快，有的在20分鐘之內(nèi)就能夠完畢。能夠這樣說，如果轉(zhuǎn)移性右下腹痛是在很短時(shí)間內(nèi)完畢的，絕對不是急性闌尾炎。某些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛感覺的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。有的在病變臟器的附近，有的在遠(yuǎn)離病變臟器的區(qū)域。臨床上我們把腹痛與牽涉痛結(jié)合起來分析，有時(shí)會精確找到發(fā)病部位。譬如一種右上腹痛的病人，如果他伴有右側(cè)的肩背疼痛，我們能夠認(rèn)為他是肝膽疾??；一種側(cè)腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外陰部放射，我們能夠必定的說，他的病位在輸尿管。

普通來說，臨床上我們就是根據(jù)這些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、轉(zhuǎn)移到的部位、牽涉的部位來分析病變部位的。問診時(shí)要緊緊圍繞這幾各方面問。

小結(jié)：

腹痛部位具體的問法是：

（1）開始哪痛

（2）后來呢

（3）現(xiàn)在哪痛

（4）（如果有轉(zhuǎn)移時(shí)）從這到這大概有多長時(shí)間

（5）哪最痛

（6）除了肚子外，別的地方疼嗎譬如肩、背、腰、腿

注意：我們在問診腹痛部位時(shí)，盡量讓病人自己用其一指指出腹痛的具體部位。這點(diǎn)很重要。3．問腹痛的性質(zhì)：

腹痛按性質(zhì)分重要有三種：炎性痛、化學(xué)性痛和絞痛。疼痛的性質(zhì)往往代表病變的性質(zhì)。

炎性痛的特點(diǎn)是發(fā)病緩，初起輕，呈持續(xù)性，多逐步加重。典型的如急性闌尾炎。

化學(xué)性痛的特點(diǎn)是發(fā)病急，初起重，呈持續(xù)性。典型的如胃十二指腸潰瘍穿孔。絞痛即痙攣痛，其特點(diǎn)是起病急驟，初起疼痛激烈，呈陣發(fā)性，中間有長短不等的緩和期。普通是腔道阻塞后痙攣收縮的成果，它能夠反映出梗阻的性質(zhì)和程度.現(xiàn)有持續(xù)性腹痛，又有陣發(fā)加劇者，多表達(dá)炎癥與梗阻并存，且互為因果。如果開始為絞痛，后來轉(zhuǎn)成持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，多為在梗阻的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了血運(yùn)的障礙。

從上面的敘述我們能夠看出，臨床上根據(jù)疼痛初起時(shí)的輕重、后來是輕了還是重了、發(fā)病過程中與否含有陣發(fā)性就能夠區(qū)別這幾個(gè)疼痛。

腹痛性質(zhì)的問診應(yīng)當(dāng)是這樣的：

（1）剛開始時(shí)疼的厲害嗎？

這種問法比“剛開始時(shí)疼的輕還是疼的重”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的輕啦。

（2）后來是輕了還是重了重要是用其問清晰是持續(xù)性加重，還是沒變化。

（3）是始終疼，還是一陣一陣的看看是不是絞痛。

（4）有不疼的時(shí)候嗎重要是想理解疼痛是不是持續(xù)性的。

（5）如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清晰之間的時(shí)間間隔。譬如“兩陣疼痛之間有多長時(shí)間”

4.問他狀況：隨著癥狀、誘因、既往史等，對急性腹痛的診療和鑒別診療也有很強(qiáng)的批示性。隨著的癥狀有發(fā)熱、惡心嘔吐、二便狀況、腹脹、女性的月經(jīng)等。

發(fā)熱：重要理解有無、高低、先后。在臨床上，我們經(jīng)常碰到病人不懂得自己已經(jīng)發(fā)熱，特別是不懂得什么時(shí)候開始發(fā)熱的。每當(dāng)這個(gè)時(shí)候，我們能夠問他發(fā)過冷沒有如果有，闡明從那時(shí)起就已經(jīng)發(fā)熱了。普通來說，先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科病。先腹痛后發(fā)熱，則為外科病。

不同的急性腹痛，其發(fā)熱的特點(diǎn)不同，有時(shí)根據(jù)這些特點(diǎn)我們能夠作出鑒別。譬如，急性胃十二指腸穿孔的病人，開始時(shí)體溫輕度升高，但忽然吸取大量毒素后，體溫可下降到正常或低于正常，因此急性腹痛開始時(shí)即有高熱，則不支持胃十二指腸穿孔的急性腹膜炎，也不可能見于異位妊娠。急性腹痛開始時(shí)即有高熱的多考慮膽道感染、腹腔內(nèi)膿腫、大葉性肺炎等。

嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的狀況，有助于診療。臨床上我們重要問清晰嘔吐與腹痛出現(xiàn)的先后、嘔吐的頻率、嘔吐物的性質(zhì)等。普通狀況下，先嘔吐后腹痛者多見于急性胃腸炎、食物中毒等；嘔吐和腹痛同時(shí)出現(xiàn)者多見于急性胰腺炎、高位腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔等；腹痛數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)嘔吐者可見于急性闌尾炎；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴(kuò)張等。嘔吐的頻率對病情的分析有提示作用，如果是闌尾炎出現(xiàn)頻繁的嘔吐，闡明有狹窄或結(jié)石，要主動(dòng)手術(shù)，如果是個(gè)腸梗阻的病人，嘔吐頻繁闡明位置高。嘔吐物的性質(zhì)也很能闡明問題，如嘔吐咖啡樣物的闡明是上消化道出血，嘔吐宿食者闡明是幽門梗阻。至于二便、腹脹、月經(jīng)等內(nèi)容也諸多。大家自己總結(jié)吧。誘因也很重要，如果能找到誘因，對確立診療很有協(xié)助，譬如我們碰到過一種急性腹痛的病人，經(jīng)詢問是用鐵锨往車上裝土造成的，最后診療為腸扭轉(zhuǎn)。既往史也很重要。

其它狀況問診小結(jié)：

（1）除了肚子疼，尚有別的不舒適嗎譬如發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎們樣，育齡期婦女要問月經(jīng)。

（2）開始肚子疼的時(shí)候，你在干什么肚子痛怎么引發(fā)來的，自己懂得嗎肚子疼之前感冒過嗎

（3）原來鬧過這個(gè)病嗎

（4）日常有什么病嗎譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。如果有，要問清晰。

至此，急性腹痛的普通狀況就理解的差不多了。能夠根據(jù)這些資料，作出初步的考慮。病例介紹病人女性，30歲，突發(fā)右下腹痛6小時(shí)生命體征：體溫度呼吸24次/分脈搏88次/分血壓100/60毫米汞住檢查者任務(wù)1進(jìn)行重點(diǎn)問診2向患者索取婦科檢查資料。3與病人討論初步診療。4離開檢查室后完畢對應(yīng)答案。（考站門上張貼）醫(yī)生：我是急診科XX大夫，先向您詢問一下病情好嗎患者：好。醫(yī)生：您叫什么名字（檢查者介紹自己姓名，檢查者介紹自己職務(wù)\職責(zé)檢查者詢問病人姓名）患者：XXX醫(yī)生：多大歲數(shù)患者：XX歲。醫(yī)生：您哪里不舒適患者：我小肚子痛，疼的很厲害。（主訴：右下腹痛發(fā)生時(shí)間；數(shù)小時(shí)特點(diǎn)：持續(xù)性劇痛）醫(yī)生：哪邊疼患者：右邊醫(yī)生：什么時(shí)候開始的患者：早上6點(diǎn)左右醫(yī)生：已經(jīng)好幾個(gè)小時(shí)了，疼的很厲害嗎患者：是的醫(yī)生；怎么個(gè)痛法，是墜著痛，撕裂同樣痛，還是激烈的痛患者：是激烈痛醫(yī)生：疼痛前，您做什么事情了嗎患者：排便了。醫(yī)生：除了右下腹痛尚有別的地方疼嗎患者：沒有醫(yī)生：疼的時(shí)候，是不是惡心，嘔吐了沒有患者；惡心。在醫(yī)院吐了一次。醫(yī)生：與否昏倒過患者：沒有醫(yī)生：與否摸到過下腹部有包塊患者：自己從未摸過肚子里有無包塊。醫(yī)生：陰道流血了嗎（誘發(fā)因素隨著癥狀：惡心，嘔吐，下腹部包塊：不清）患者：沒有醫(yī)生：為了進(jìn)一步確診，還想問一下其它問題能夠嗎/患者：能夠醫(yī)生：您月經(jīng)好嗎患者：正常醫(yī)生：本次月經(jīng)是什么時(shí)候患者：已干凈20多天了醫(yī)生：每次來月經(jīng)肚子痛嗎患者：沒有醫(yī)生：您白帶多嗎患者：還能夠醫(yī)生：有什么特殊的氣味嗎患者：沒有（加重癥狀時(shí)的狀況）醫(yī)生：腹痛時(shí)，自己發(fā)熱\怕冷嗎/患者：沒，自己不知發(fā)熱，到醫(yī)院才懂得度，有一點(diǎn)發(fā)熱（加重癥狀時(shí)的狀況）醫(yī)生：您用什么辦法避孕患者：上節(jié)育環(huán)已經(jīng)4年了醫(yī)生：以前您看過婦科病嗎/患者：看過，過去我們單位幾乎每年都有一次婦科普查。（過去史個(gè)人史）醫(yī)生：普查中醫(yī)生與否告訴您有婦科病患者：三年前，在婦科普查他們說我卵巢大。醫(yī)生：有多大，清晰嗎患者：仿佛說是雞蛋大小醫(yī)生：您摸到過這個(gè)包塊嗎/患者：沒有，我也不會摸，再說我肚皮厚，也摸不太清（過去史個(gè)人史）醫(yī)生：三年來，你又檢查過沒有患者：沒有，由于我調(diào)到這個(gè)單位時(shí)間不長。另外，我也沒有什么不舒適的感覺。這三年就沒有去看婦科病。醫(yī)生：您再想一想，除了這個(gè)病外，您還得過其它病嗎患者：仿佛沒有，我身體始終較好。醫(yī)生；飲食怎么樣患者：較好醫(yī)生；身體見瘦沒患者：沒醫(yī)生：大小便都好嗎患者：正常（過去史個(gè)人史）醫(yī)生：我還想問您某些別的問題能夠嗎患者：好醫(yī)生：您月經(jīng)十幾歲來的患者：12歲醫(yī)生：按月來嗎患者：每月前后錯(cuò)5~6天（婚育史月經(jīng)史：初潮月經(jīng)）醫(yī)生：每次來幾天患者：3天醫(yī)生：多大歲數(shù)結(jié)的婚患者：21歲醫(yī)生：有幾個(gè)孩子患者：一種男孩，已經(jīng)5歲了醫(yī)生：您愛人有病嗎患者：沒有醫(yī)生：您吸煙，喝酒嗎患者：不醫(yī)生：家里有人長瘤子嗎患者；沒有醫(yī)生：好，我想有關(guān)病情我們臨時(shí)說到這里，你排尿了嗎若沒有尿我們?nèi)プ鲆幌聥D科檢查患者：我已小便一次，能夠去檢查了。（個(gè)人史家族史與病人討論下一步檢查安排）筆答卷一.該病人的診療，首先應(yīng)考慮：C.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（對的）二.為明確診療，簡便有效的檢查首先應(yīng)選擇：A.B超B.腹平片C.CTD.胃腸透視E.輸卵管碘油造影四如果婦科檢查后，下腹痛有所緩和，你應(yīng)如何解決：A.仍需急診開腹探查B.住院觀察，擇日手術(shù)C.抗感染D.留急診室觀察E.回家觀察病例介紹：病人男性，28歲，因上腹痛半月來診生命體征：體溫：度脈搏：70次/分呼吸：16次/分血壓：120/75醫(yī)生：我是醫(yī)大五年級實(shí)習(xí)醫(yī)生,我姓X。今天我來理解您的病情，但愿您能合作。您貴姓怎么稱呼您患者：我姓X，很愉快見到您。（檢查者介紹自己的姓名、職務(wù)和職責(zé)，詢問病人的稱呼）醫(yī)生：您感覺哪兒不舒適患者：我就是心口疼（手按壓心窩部不舒適），想讓您看看終究是什么病，是不是得癌癥了醫(yī)生：您不用著急，半個(gè)月的胃疼不像癌。您放心，我給您好好檢查一下，千萬別著急。請您用手指一下。哪個(gè)地方疼?；颊撸耗@樣一說我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指劍突下偏右的位置）（主訴：上腹疼半個(gè)月）醫(yī)生：您心口疼多長時(shí)間了患者：半個(gè)月前始終疼到現(xiàn)在還在疼。醫(yī)生：您能講一講都怎么疼法的么例如是一陣陣的疼還是一種勁的疼是針扎樣疼還是刀割樣疼，擰勁疼頂著頂著疼還是絲絲拉拉的疼能忍受不患者：是一種勁的疼，能忍受。醫(yī)生：疼時(shí)往哪個(gè)地方竄不患者：往右后背竄疼。醫(yī)生：您能想起來引發(fā)心口疼的因素么患者：這次疼是由于我持續(xù)兩天一宿沒休息開車?yán)壑?，心口就絲絲拉拉的疼了。醫(yī)生：您能講一講哪些因素使您心口疼痛加劇么患者：將近餓的時(shí)候疼的重，夜間有時(shí)疼醒，再有吃油茶等油性的的東西的時(shí)候疼的重。醫(yī)生：哪些因素有能使您的心口疼得輕點(diǎn)呢患者：吃點(diǎn)飯或吃點(diǎn)餅干（我兜里總裝些餅干），疼就輕點(diǎn)，吃點(diǎn)小蘇打疼就輕多了，但還始終疼。醫(yī)生：您在講一下心口疼與吃飯有無關(guān)系是吃飽了疼還是餓了疼患者：快餓的時(shí)候疼，吃點(diǎn)東西就減輕了，但吃油大的食物還是不行。醫(yī)生：除了心口疼尚有哪個(gè)地方不舒適么患者：有！除了心口以外，還經(jīng)常燒心、打嗝、惡心、吐過一次酸水，還帶點(diǎn)飯。醫(yī)生：吐的是當(dāng)頓的飯么有血沒有患者：是當(dāng)天吃的飯，就吐了兩口，沒有血。（減輕因素：進(jìn)食及藥品—小蘇打，隨著癥狀：燒心、反酸、惡心、吐食物）醫(yī)生：您大便好不好患者：大便干，色黑，每天一次，量不多，昨天排一次像柏油公路那樣的黑色便，只有兩盅，今天沒便。醫(yī)生：小便正常不尿黃不有人發(fā)現(xiàn)您眼睛黃不患者：尿正常。沒人說我眼睛黃。醫(yī)生：您覺得發(fā)熱不患者：不覺得熱。醫(yī)生：排黑便后您覺得有無心跳、頭迷，眼花、出汗患者：沒有。心不跳，眼不花。沒出汗。（隨著癥狀：大便干，色黑，量少，排柏油便一次，無發(fā)熱，尿不黃。）醫(yī)生：您病后食欲怎么樣瘦沒睡眠好么患者：我病后愛吃飯，沒見瘦。以前睡覺好，這半個(gè)月經(jīng)常由于心口疼醒，吃點(diǎn)餅干照樣睡。醫(yī)生：得病后影響工作沒患者：沒影響工作，照樣開車，但胃疼沒好，沒方法我就用小蘇打頂著，今天才來看大夫。您說我得的是什么病啊醫(yī)生：我做完檢查后在跟您討論您的病，別著急。醫(yī)生：您講的較好（小結(jié)），以上我理解了您這次得病的狀況，為了診療，我想理解一下您過去的身體狀況，總的來說怎么樣得過什么大病沒有患者：三年曾有一段時(shí)間胃疼，也是這個(gè)位置。有一種多星期，吃胃藥才好。沒到醫(yī)院檢查。1年前體檢B超發(fā)膽石癥，未經(jīng)特殊治療。醫(yī)生：您抽煙么患者：抽。一天十多支。有四年多了。醫(yī)生：喝酒不患者：有時(shí)喝點(diǎn)啤酒，沒喝過白酒。醫(yī)生：開汽車多少年了生活規(guī)律不患者：開汽車已經(jīng)了。早出晚歸的，吃飯也不應(yīng)時(shí)，生活不規(guī)律。（既往史：3年前曾有同樣的胃痛發(fā)生，個(gè)人史：吸煙每天10支，4年。飲酒少量。汽車司機(jī)，生活不規(guī)律。）醫(yī)生：您結(jié)婚沒有患者：還沒結(jié)婚呢。醫(yī)生：您家里人得過什么病沒有無得這樣病的患者：父親得過高血壓病。醫(yī)生：有關(guān)您的健康尚有別的問題么患者：沒有了。您認(rèn)為我得的是什么病醫(yī)生：您別著急。西買內(nèi)我要為您進(jìn)行體格檢查，然后再和您討論一下有關(guān)您的病。（家族史：起父親患過高血壓病，結(jié)束語：與病人討論下一步檢查安排。）原則化病人考試查體技巧1、按次序認(rèn)真認(rèn)真的檢查（頭、頸、胸、腹的次序）2、按局部查體次序的原則，認(rèn)真認(rèn)真的檢查（按視、觸、叩、聽，腹部按視聽叩觸的次序）3、手法對的規(guī)范4、檢查純熟（不停止的檢查，1-8分鐘查完）5、檢體中注意與患者進(jìn)行交流（有一次對話即可，例觸診時(shí)問您痛不）筆答卷請指出體檢發(fā)現(xiàn)的體征成果：（對打?qū)μ?，錯(cuò)打叉）1．鞏膜黃染2結(jié)膜輕度蒼白3．劍突下偏有壓痛（對）4肝肋下未觸及5．膽囊不大6MURPHY征陰性（對）7．移動(dòng)性濁音陽性8BOAS壓痛點(diǎn)陽性（對）9．右上腹反跳痛陽性10膽囊區(qū)壓痛點(diǎn)陰性病人可能的診療（3、7、8）1．胃潰瘍2．十二指腸潰瘍3．慢性膽囊炎4．胃癌5．膽汁反流性胃炎6．功效性消化不良7．上消化道出血8．膽石癥病歷介紹：男性，39歲，騎車跌到在公路邊，被送到急診室。生命體征：T：度P：92次/分R：20次/分P：100/80肛診正常指套沒血醫(yī)生：您好病人：您好（病人表情痛苦，行動(dòng)緩慢，活動(dòng)受限，兩手放在左側(cè)胸腹部）醫(yī)生：我的名字叫XXX我是中國醫(yī)科大學(xué)五年年級的實(shí)習(xí)醫(yī)生，我是急診室李專家的助手。我能問您某些問題么病人：能夠。醫(yī)生：你叫什么名字病人：我就叫XX。醫(yī)生：您今年多大年紀(jì)了病人：XX歲。（檢查者介紹自己的姓名、職務(wù)、和職責(zé)、詢問病人的姓名和稱呼）醫(yī)生：您這次來看病，重要是哪里不舒適病人：重要是這里痛（指左胸腹部），剛剛騎自行車摔了一跤。醫(yī)生：距離現(xiàn)在多長時(shí)間了病人：兩個(gè)小時(shí)以前。醫(yī)生：在什么地方病人：公路上。醫(yī)生：怎么是受的傷啊病人：我騎車下班回家，在十字路口，被另一輛自行車從右邊撞倒，摔在地上了。（主訴：左側(cè)胸腹部傷后疼痛。受傷的時(shí)間和地點(diǎn)，兩個(gè)小時(shí)以前，公路上與另一輛自行車相撞，致傷條件：從自行車上摔下。）醫(yī)生：重要傷在什么地方病人：傷在這里。（指左胸腹部）醫(yī)生：受傷后感覺如何病人：左側(cè)胸腹部疼痛特別激烈。醫(yī)生：您的疼痛是一陣陣的，還是持續(xù)的疼病人：沒有不疼的時(shí)候，持續(xù)不停的疼痛。醫(yī)生：還連著別的地方痛么病人：左側(cè)肩部也感覺疼痛。（受傷部位：左側(cè)胸腹部。受傷后到就疹是的病情變化：疼痛中度，鈍痛，呈持續(xù)性）醫(yī)生：受傷后惡心、嘔吐了沒有病人：感覺惡心，但沒有嘔吐。醫(yī)生：受傷后大小便沒有病人：小便一次。沒大便醫(yī)生：尿的顏色是什么樣的病人：尿的顏色與往常同樣。醫(yī)生：您感覺在什么樣的狀況下疼痛加劇病人：活動(dòng)的時(shí)候和深吸氣的時(shí)候。醫(yī)生：從受傷后到現(xiàn)在為止，您覺得疼痛是加重了還是減輕了病人：病情沒有減輕，疼痛越來越重。醫(yī)生：受傷后來，用什么辦法治療過沒有病人：受傷后，沒有通過任何治療，直接來醫(yī)大急診。醫(yī)生：除了左側(cè)胸腹受傷以外尚有身體別的部位受傷了沒有病人：好象沒有。醫(yī)生：現(xiàn)在我想在問某些有關(guān)您過去身體狀況和您家庭重要成組員身體狀況您過去得過什么病沒有病人：除了偶然感冒以外，日常身體健康。醫(yī)生：您對什么藥有過敏么病人：青霉素過敏。曾經(jīng)作過青霉素過敏實(shí)驗(yàn)，皮膚發(fā)紅，醫(yī)生說我青霉素過敏。醫(yī)生：您吸煙么病人：吸煙。醫(yī)生：吸煙多少年了病人：。醫(yī)生：每天能抽多少煙病人：一盒煙能抽兩天。近來準(zhǔn)備戒了。醫(yī)生：戒煙好，對身體有好處，您飲酒沒病人：偶然能喝一點(diǎn)啤酒，頂多喝一瓶。醫(yī)生：有無補(bǔ)充的地方病人：我感覺這個(gè)地方痛的很厲害（左側(cè)胸腹部）醫(yī)生：下面我想對您的身體做全方面的檢查好么病人：好的，非常感謝。筆答卷1選擇必要的輔助檢查（1，3，5）1胸部X光平片2．尿常規(guī)3．B超檢查4．顱腦CT檢查5．血常規(guī)6．心電圖7．便常規(guī)2該病人可能的診療（2，5）1．腸破裂2．肋骨骨折3．血?dú)庑?．腎挫傷5．脾破裂6．腦震蕩3該病人觀察期間，腹痛加劇，范疇擴(kuò)大，B超顯示腹腔有積液，胸片顯示左側(cè)胸下部肋骨骨折，BP：95/60P：120次/分此時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行：1．腹腔穿刺2胸腔穿刺3再次拍胸片4再次復(fù)查腹部B超5立刻手術(shù)剖腹探查6輸血輸液7胸腔閉式引流8經(jīng)靜脈腎盂照影。病例介紹：病兒XX，女，4歲主訴：浮腫尿少2個(gè)月，生命體征體度脈搏100次/分呼吸28次/分血壓90/70醫(yī)生：您好，餓是XX，是實(shí)習(xí)醫(yī)生，今天來理解這位小兒的病史病人：好吧醫(yī)生：您是患兒的什么人對患兒的病情理解吧/病人：我是患兒的母親，理解患兒的病情（問診者自我介紹詢問病史中述者與病兒關(guān)系及親密程度）醫(yī)生：重要是什么病狀，已經(jīng)多久了病人：重要是浮腫，通過2個(gè)多月了醫(yī)生：能預(yù)計(jì)是什么因素引發(fā)嗎病人：不懂得醫(yī)生：請把浮腫的具體狀況說說好嗎病人：大概在2個(gè)月前，先見面部眼瞼浮腫，上午明顯。后來全身及下肢也見腫，近日可明顯了。（主癥及時(shí)間：浮腫2個(gè)月病因：不明進(jìn)展?fàn)顩r：下行性，逐步加重）醫(yī)生：除浮腫外，尚有什么癥狀病人：同時(shí)尿少，色深，近3~4天尿少明顯，一日只有一水杯左右醫(yī)生：有過排尿痛及紅色似血樣尿嗎病人：沒，從不覺得有尿痛或血色尿狀況醫(yī)生：發(fā)病前有過發(fā)熱咽痛狀況病人；沒（隨著癥狀：尿少，重時(shí)一日局限性一水杯故意義的陰性癥狀：無尿頻尿痛血尿無氣短）醫(yī)生；起過皮疹哮喘，氣短病人：沒醫(yī)生：病后到什