2021導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓處理原則(全文)

2021導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓處理原則（全文）摘要導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓（CRT）的處理包括血栓的預(yù)防和治療，兩者缺一不可。預(yù)防策略又包括置管前危險(xiǎn)因素的分析和準(zhǔn)備如選擇合理的導(dǎo)管規(guī)格和置管部位能減少CRT的發(fā)生；置管術(shù)中減少血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素如無菌操作，導(dǎo)管頭端放置于上腔靜脈心房入口處；置管后血栓發(fā)生的預(yù)防措施如功能鍛煉，不建議常規(guī)預(yù)防抗凝治療。一旦發(fā)生了血栓，排除抗凝禁忌證后盡快開始抗凝治療，抗凝時(shí)間至導(dǎo)管拔除后3個(gè)月；不建議放置上腔靜脈濾器，不建議導(dǎo)管溶栓。盡可能保留有功能的導(dǎo)管，直到導(dǎo)管失功或者不再需要導(dǎo)管。至于拔管時(shí)機(jī)，建議在抗凝治療2周后，分次拔出，以減少血栓脫落肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，靜脈導(dǎo)管逐漸應(yīng)用到靜脈化療、長(zhǎng)期輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)、輸注刺激性藥物等醫(yī)療場(chǎng)景中［1-2］。常見的靜脈導(dǎo)管主要包括中心靜脈通路裝置（centralvenousaccessdevice，CVAD）和外周靜脈通路裝置（peripheralvenouscatheter，PVC）。CVAD是指導(dǎo)管末端位于腔靜脈（上腔靜脈和下腔靜脈）的輸液裝置，包括中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter，CVC）、經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）和輸液港（implantablevenousaccessport）。PVC包括長(zhǎng)度8~10cm的迷你中線導(dǎo)管和長(zhǎng)度20~30cm的中線導(dǎo)管［3］。無論哪種類型的導(dǎo)管，均有引起血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓（catheterrelatedvenousthrombosis，CRT）成為靜脈導(dǎo)管留置后的一種常見并發(fā)癥［4-5］。CRT是指從導(dǎo)管延伸至血管腔的附壁血栓，是靜脈導(dǎo)管植入后最常見的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致局部肢體癥狀和體征、導(dǎo)管移除、導(dǎo)管失功能、血栓后綜合征，甚至極少數(shù)危及生命的事件，如肺動(dòng)脈栓塞［6］。由于靜脈導(dǎo)管的種類較多，文獻(xiàn)報(bào)道的血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)及入排標(biāo)準(zhǔn)不一，CRT發(fā)生率差別很大，總體的發(fā)生率為16%～18%［7-9］。CRT是靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）的一種特殊類型，是病人靜脈內(nèi)置管后常見的并發(fā)癥之一，因其發(fā)病率高、起病隱匿及治療時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)對(duì)病人和醫(yī)護(hù)人員造成很大困擾。而臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)CRT認(rèn)知不足，在一定程度上影響了導(dǎo)管的合理使用。本文就當(dāng)前臨床對(duì)CRT形成后的處理原則做一綜合分析，希望能藉此提高臨床對(duì)CRT的認(rèn)知和處理。1置管術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血栓的預(yù)防：減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)1.1置管前危險(xiǎn)因素的分析和準(zhǔn)備CRT的危險(xiǎn)因素除了常見的腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)、血液高凝之外，與導(dǎo)管本身也有很大的相關(guān)性，聚乙烯材質(zhì)導(dǎo)管血栓風(fēng)險(xiǎn)高于聚氨酯和硅膠材質(zhì)導(dǎo)管，三腔及雙腔深靜脈導(dǎo)管高于單腔深靜脈導(dǎo)管；解剖相關(guān)因素也導(dǎo)致左上肢置管的CRT發(fā)生率高于右上肢，頭靜脈CRT發(fā)生率高于貴要靜脈，肘部CRT發(fā)生率高于上臂［10-12］。選擇合理的置管部位血管以及導(dǎo)管規(guī)格是減少CRT的重要因素，例如對(duì)于乳腺癌根治術(shù)后的病人，應(yīng)盡可能避開患側(cè)肢體［13］，減少留置導(dǎo)管時(shí)間，如在化療前2d置管可能降低血栓性靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)［14］。1.2置管術(shù)中減少血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管感染與CRT有一定的相關(guān)性，術(shù)中注意無菌操作，避免感染性血栓性靜脈炎［15-16］。操作時(shí)盡量一針穿刺成功，避免多針穿刺導(dǎo)致的血管損傷，選擇合適的設(shè)備提高穿刺成功率［3］。PICC置管盡量選擇粗而且直的穿刺血管，避免肘彎部，減少肘部活動(dòng)導(dǎo)致的導(dǎo)管移動(dòng)，從而減少血管損傷繼發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中置入導(dǎo)管的尖端位置也與CRT密切相關(guān)［17］，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的下1/3，心房入口處為最佳（文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的上1/3，血栓發(fā)生率為28.6%；上腔靜脈的中1/3，血栓發(fā)生率為3%；上腔靜脈的下1/3，發(fā)生率為0；心房?jī)?nèi)，血栓發(fā)生率為1.5%［17］）。當(dāng)導(dǎo)管尖端位置越接近右心房時(shí)，其所在血管血流量越大，從而快速稀釋藥物，降低藥物對(duì)內(nèi)膜的損傷。因此，CVC尖端位于右心房與上腔靜脈交界區(qū)血栓風(fēng)險(xiǎn)更低。同樣，導(dǎo)管尖端位于較粗的鎖骨下靜脈比貴要靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)更低［18］。1.3置管術(shù)后減少血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素置管后血栓管理包括病人的健康教育以及預(yù)防性抗凝治療。健康教育包括局部熱敷［19］，囑病人適度活動(dòng)置管側(cè)肢體，避免置管側(cè)肢體提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，避免導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)，減少其對(duì)血管的機(jī)械刺激。密切監(jiān)測(cè)血栓發(fā)生的可能，囑病人在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛、增粗等異常情況時(shí)及時(shí)報(bào)告。護(hù)士須仔細(xì)觀察置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。同時(shí)，可加強(qiáng)多普勒彩超監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間為操作前，置管后第3、7、14天，1、3、6個(gè)月以及拔管前。目前，預(yù)防性抗凝在CRT預(yù)防中的作用還不確定。國(guó)外權(quán)威指南均不推薦抗凝藥物用于CRT預(yù)防［20-21］，2項(xiàng)新的Meta分析［22-23］結(jié)果均一致認(rèn)為：藥物預(yù)防組并未減少CRT出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，但增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而，研究提示選擇血栓高風(fēng)險(xiǎn)病人（如具有VTE史）進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防性抗凝治療可能獲益，但需要進(jìn)一步研究［24］。此外，相關(guān)指南［20，25-26］推薦高危腫瘤病人進(jìn)行預(yù)防性抗凝，而高危腫瘤病人進(jìn)行置管，使危險(xiǎn)因素增加。因此，對(duì)一部分血栓高危病人置管后使用低分子肝素或新型口服抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防性抗凝，可能會(huì)有一定的獲益，但尚需更多的臨床研究的支持。2置管術(shù)后血栓處理的相關(guān)問題2.1置管術(shù)后血栓的臨床表現(xiàn)CRT分為有癥狀性和無癥狀性，無癥狀CRT占大部分，有癥狀性CRT可能僅占總體病人的1/3［16］。Balestreri等［27］評(píng)價(jià)腫瘤病人上肢CRT的臨床特點(diǎn)，造影發(fā)現(xiàn)56%的病人發(fā)生了CRT，其中18.8%的病人血栓完全堵塞血管，其余部分堵塞血管。臨床表現(xiàn)包括置管部位疼痛、水腫、外周靜脈充盈及肢體活動(dòng)障礙等。也可能僅表現(xiàn)為導(dǎo)管功能異常，無法正常使用。CRT的診斷包括血D-二聚體檢查、靜脈造影、超聲、核磁共振成像、CT靜脈成像等，其中靜脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床多以無創(chuàng)超聲檢查為主［20］。2.2CRT相關(guān)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，是否需要植入濾器目前不推薦上肢深靜脈血栓病人常規(guī)植入上腔靜脈濾器。大部分靜脈導(dǎo)管植入部位為上肢靜脈，因此，CRT主要發(fā)生在上肢，較少下肢。上肢DVT中約70%為CRT相關(guān)［9］。繼發(fā)于CRT的肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病率較低，在有癥狀的CRT中15%～36%病人可能會(huì)發(fā)生肺栓塞（PE）。但癥狀性PE發(fā)生率較低，一項(xiàng)4000例CVC置管人群并未發(fā)現(xiàn)癥狀性PE［28］，另一項(xiàng)252例CRT病人在隨訪過程中也未發(fā)生癥狀性PE［29］。癥狀性PE的發(fā)生與血栓負(fù)荷直接相關(guān)，整體上CRT的血栓負(fù)荷較小，導(dǎo)管的存在，血栓自發(fā)脫落的風(fēng)險(xiǎn)不高，因此，引起癥狀性肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較小。相比較下腔靜脈，上腔靜脈較短，長(zhǎng)度為5~7cm，包括心包外長(zhǎng)度3~5cm，心包內(nèi)的長(zhǎng)度1.0~2.5cm［30］。治療抗凝后拔管，PE發(fā)生率不高，上腔靜脈植入濾器的有效距離較短，容易發(fā)生濾器的移位、脫落，心臟及動(dòng)脈血管的損傷，植入濾器需要慎重考慮。2.3置管后出現(xiàn)血栓，如何抗凝對(duì)于無抗凝禁忌證的導(dǎo)管相關(guān)血栓病人，繼續(xù)保留導(dǎo)管，建議保留導(dǎo)管期間持續(xù)抗凝；對(duì)于移除導(dǎo)管的病人，抗凝治療一般建議到移除導(dǎo)管后3個(gè)月［26］。不同指南對(duì)CRT的抗凝藥物推薦與腫瘤相關(guān)VTE一致，見表1［25-26，31］。歐洲血管外科學(xué)會(huì)（ESVS）2021年靜脈血栓管理臨床實(shí)踐指南［32］指出，對(duì)于CRT病人，應(yīng)考慮使用低分子肝素或華法林抗凝治療至少3個(gè)月（證據(jù)等級(jí)ⅡaC）。特別需要指出的是，CRT的治療目前尚無抗凝持續(xù)時(shí)間的RCT研究，其推薦證據(jù)級(jí)別都不高。有回顧性數(shù)據(jù)［33-35］和兩項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究［36-37］對(duì)于CRT病人均采用抗凝治療，建議在拔出導(dǎo)管后繼續(xù)使用3個(gè)月低分子肝素或維生素K拮抗劑，但對(duì)于長(zhǎng)期保留導(dǎo)管病人抗凝時(shí)限尚未達(dá)成共識(shí)，期待更多的CRT研究能夠改變指南。2.4置管后出現(xiàn)血栓，是否需要溶栓對(duì)于CRT，是否需溶栓治療目前尚無定論，文獻(xiàn)［38-39］認(rèn)為，CRT發(fā)生血栓后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS）的風(fēng)險(xiǎn)更低，一般不傾向于積極溶栓。腫瘤相關(guān)VTE預(yù)防與治療指南（2019版）指出，確診發(fā)生CRT的病人，無抗凝或者溶栓禁忌證的病人，對(duì)于合適的病人可考慮導(dǎo)管接觸性藥物/機(jī)械溶栓［26］。因此，溶栓治療需要慎重選擇，以下情況發(fā)生時(shí)可適當(dāng)考慮：發(fā)生14d之內(nèi)的急性期CRT，經(jīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)低，基礎(chǔ)原發(fā)疾病遠(yuǎn)期預(yù)后好，患肢嚴(yán)重影響病人生活及工作［40-41］。2.5置管后出現(xiàn)血栓，拔管的時(shí)機(jī)，如何拔管導(dǎo)管的存在是血栓發(fā)生的一個(gè)誘因，當(dāng)明確有血栓形成時(shí)應(yīng)考慮適時(shí)移除。對(duì)于是否移除，什么時(shí)候移除，應(yīng)該考慮以下3個(gè)問題：（1）現(xiàn)存導(dǎo)管是否仍然是治療需要的。（2）目前導(dǎo)管功能是否依然很好地定位和功能良好。（3）病人是否可以有效抗凝。只要這些問題的答案是肯定的，現(xiàn)有指南不建議移除功能良好且有使用需求的靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管可保留使用至不再需要，包括惡性腫瘤病人［26，31，42］。當(dāng)不再需要導(dǎo)管、存在抗凝禁忌、局部感染、導(dǎo)管功能障礙和血栓癥狀持續(xù)進(jìn)展等情況下可考慮移除導(dǎo)管［31］。但在臨床實(shí)際工作中，拔管與否還需要考慮病人對(duì)導(dǎo)管作為靜脈治療工具的依賴程度，以及重新建立靜脈通路的可行性。對(duì)于暫時(shí)性的抗凝禁忌證（例如化療導(dǎo)致的暫時(shí)性血小板降低），可采用觀察的方式處理，待抗凝禁忌證解除后再行抗凝治療。而對(duì)于導(dǎo)管高度依賴且建立新通路存在明顯困難的病人，保留導(dǎo)管的價(jià)值可能超過血栓帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)［41］。至于拔管時(shí)機(jī)，建議在抗凝治療2周后分次拔出，以減少血栓脫落肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。拔管前建議行血管超聲檢查，明確血栓的范圍和程度，尤其須注意是否有管周漂浮血栓。拔管須注意空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)。拔除導(dǎo)管時(shí)，體位十分重要，如果病人取站立位或坐位，中心靜脈壓降低，空氣容易進(jìn)入血液系統(tǒng)，進(jìn)而發(fā)生空氣栓塞。所以拔管時(shí)讓病人取仰臥或頭低腳高位，導(dǎo)管皮膚出口處低于病人心臟水平。拔管時(shí)囑清醒病人屏氣后保持住，或在病人呼氣末屏氣狀態(tài)下拔除。發(fā)生CRT后可能會(huì)伴有拔管困難，拔管困難的原因可能與血管痙攣、血栓機(jī)化粘連等因素有關(guān)。一旦發(fā)生拔管困難，應(yīng)放棄即刻拔除導(dǎo)管的計(jì)劃，積極尋找原因，并行針對(duì)性處理。允許施加額外力量拔除導(dǎo)管，但操作過程中切忌暴力，最大程度避免斷裂。導(dǎo)管輕度形變可以幫助松解導(dǎo)管與血管壁周圍組織的粘連，增加導(dǎo)管拔除的可能性。反復(fù)多次嘗試使導(dǎo)管輕度形變優(yōu)于持續(xù)不斷增加力量的單次嘗試［3］。3結(jié)語(yǔ)合理使用