2023年CDC梅毒的診斷和治療指南解讀

2023CDC梅毒的診斷和治療指南解讀2023-11-10婦產(chǎn)科網(wǎng)2023年美國疾病掌握中心性傳播疾病診斷和治療指南〔續(xù)〕——梅毒的診斷和治療指南來源：ChineseGeneralPractice，2023，18(27)：3260-3264樊尚榮梁麗芬(編譯)梅毒是梅毒螺旋體引起的系統(tǒng)性疾病。為指導(dǎo)治療及隨訪，將梅毒分成三期：一期梅毒〔如感染部位潰瘍或硬下疳〕、二期梅毒〔包括但不僅限于皮疹、皮膚黏膜病變及淋巴結(jié)病變〕和三期梅毒〔如心臟病變或樹膠腫〕。缺乏臨床表現(xiàn)，僅血清學(xué)檢查陽性的梅毒螺旋體感染稱埋伏梅毒，感染期在1年內(nèi)稱為早期埋伏梅毒，其余的稱為晚期埋伏梅毒或分期未明的埋伏梅毒。神經(jīng)梅毒可以消滅在梅毒的各期。早期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有顱神經(jīng)功能障礙、腦膜炎、卒中、精神狀態(tài)的急性轉(zhuǎn)變及聽力、視力特別。晚期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)〔如三期梅毒〕10～30診斷螺旋體檢查:病損分泌物做抹片，在暗視野顯微鏡下見到可活動的梅毒螺旋體即可確診。血清學(xué)檢查:包括非螺旋體試驗和螺旋體試驗。非螺旋體試驗包括快速血漿反響素試驗(RPR)或性病爭論試驗(VDRL)；螺旋體試驗包括熒光螺旋體抗體吸取試驗(FTA-ABS)、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TP-PA)和梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)等。非螺旋體試驗抗體滴度與梅毒活動期相關(guān)，可以用于評價療效。治療后非螺旋體試驗抗體滴度可以下降甚至轉(zhuǎn)陰，有些患者標(biāo)準(zhǔn)治療后非螺旋體試驗抗體可以持續(xù)存在，稱為“血清固定”。大局部梅毒患者螺旋體試驗可以終生持續(xù)陽性。螺旋體試驗抗體滴度與療效無關(guān)。局部臨床試驗室將螺旋體試驗用作梅毒初篩試驗。梅毒初篩試驗陽性的患者需進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)的非螺旋體試驗，依據(jù)非螺旋體試驗抗體滴度打算進(jìn)一步治療方案。假設(shè)非螺旋體試驗陰性，則應(yīng)行另外一種螺旋體試驗。假設(shè)第2次螺旋體試驗陽性，除其性生活史提示有再次感染可能，既往承受過治療的患者不需要進(jìn)一步處理，應(yīng)在2～4周后再次進(jìn)展非螺旋體試驗，避開漏診早期感染。未承受過治療的患者應(yīng)賜予治療。除了病史或查體提示近期感染的患者外，其余按晚期埋伏梅毒治療。假設(shè)第2次螺旋體試驗陰性，流行病學(xué)風(fēng)險及臨床上考慮梅毒可能性低時，不建議進(jìn)一步檢查及治療。假設(shè)第2次螺旋體試驗結(jié)果為弱陽性，在低危狀況下，也不建議治療。對于合并HIV感染患者，血清學(xué)檢查也可以用于梅毒的診斷及療效評價。當(dāng)臨床表現(xiàn)提示早期埋伏梅毒，而血清學(xué)檢查陰性時，對于有梅毒高危因素的患者應(yīng)進(jìn)展預(yù)防性治療，并考慮進(jìn)一步檢查。腦脊液檢查：腦脊液檢查包括腦脊液細(xì)胞計數(shù)、蛋白測定和腦脊液VDRL。神經(jīng)梅毒的診斷：(1)血清學(xué)檢查陽性；(2)神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征；(3)腦脊液檢查特別(腦脊液細(xì)胞計數(shù)或蛋白測定特別，加上腦脊液VDRL陽性)。腦脊液VDRL診斷神經(jīng)梅毒的特異度高，但靈敏度低。假設(shè)患者有神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征，腦脊液VDRL陽性，在排解血液污染后，可診斷神經(jīng)梅毒。腦脊液VDRL陰性，臨床上消滅神經(jīng)梅毒的病癥和體征，血清學(xué)檢查陽性時，假設(shè)腦脊液細(xì)胞計數(shù)或蛋白測定特別，考慮診斷神經(jīng)梅毒。也可以考慮行腦脊液FTA-ABS。與腦脊液VDRL相比，腦脊液FTA-AB陰性，尤其對于神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)沒有特異性的患者，不應(yīng)考慮神經(jīng)梅。對于合并HIV感染的患者，腦脊液細(xì)胞計數(shù)會偏高(白細(xì)胞>5/mm3)，為提高診斷準(zhǔn)確性，這類患者腦脊液細(xì)胞計數(shù)特別的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)提高為白細(xì)胞>20/mm3。治療各期梅毒的首選治療藥物均為青霉素G。依據(jù)分期和臨床表現(xiàn)打算劑型、劑量和療程。(一)不同時期梅毒的治療1、一期梅毒、二期梅毒推舉方案：成人推舉方案，芐星青霉素，240萬U，單次，肌肉注射。生兒及兒童推舉方案，芐星青霉素，5U/kg240萬U，單次，肌肉注射。隨訪、療效評價和重復(fù)治療：在治療后第6個月、第12個月進(jìn)展非螺旋體試驗評價療效，假設(shè)療效不確定或疑心再次感染梅毒，可以增加隨訪次數(shù)。如在治療后6個月內(nèi)臨床病癥及體征持續(xù)存在或再次消滅，或持續(xù)2周消滅血清學(xué)檢查抗體滴度增高4倍或以上，應(yīng)視為治療失敗或再次感染梅毒，對于此類患者沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，至少應(yīng)追蹤臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查、HIV檢查及腦脊液檢查，假設(shè)無法隨訪，應(yīng)予以重治療。推舉經(jīng)腦脊液檢查排解神經(jīng)梅毒后，予以芐星青霉素，240U，1/3特別狀況：青霉素過敏。多西霉素100mg，口服，2次/d，連續(xù)14d。四環(huán)素500mg，4次/d，14d。頭孢曲松1～2g，1次/d10～14d。阿奇霉素2g，單次口服，對某些一期梅毒及二期梅毒有效，僅當(dāng)青霉素或多西霉素治療無效時可以選用。阿奇霉素方案不能用于男-男性交者、合并HIV感染患者和孕婦。假設(shè)青霉素過敏者的依從性及隨訪追蹤不能確定時，應(yīng)先行脫敏治療后予以芐星青霉素治療。2、三期梅毒包括神經(jīng)梅毒和埋伏梅毒以外的晚期梅毒，如心血管梅毒或梅毒瘤樹膠腫等。推舉方案：芐星青霉素，240萬U，1次/周，肌肉注射，共3次。其他治療：三期梅毒患者治療前應(yīng)行HIV檢查及腦脊液檢查。隨訪缺乏相關(guān)爭論。特別狀況：青霉素過敏者的治療應(yīng)與感染病學(xué)專家商討。3、神經(jīng)梅毒治療方案：推舉方案,青霉素1800～2400萬U/d，300～400萬U/4h，靜脈滴注或持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)10～14d。假設(shè)患者依從性好，也可考慮以下方案：普魯卡因青霉素240萬U，1次/d，肌肉注射；丙磺舒500mg，4次/d，口服，連續(xù)10～14d?？煽紤]在推舉方案或替代方案治療完畢后予以芐星青霉素240萬U，1/3次。其他：雖然全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是常用的關(guān)心治療，但目前仍無證據(jù)證明應(yīng)用這類藥物是有益的。隨訪：在治療后每6個月進(jìn)展腦脊液檢查，直到腦脊液細(xì)胞計數(shù)正常。治療后6個月腦脊液細(xì)胞計數(shù)無下降或治療后2年腦脊液細(xì)胞計數(shù)和蛋白未降至完全正常，予以重復(fù)治療。特別狀況：青霉素過敏。頭孢曲松2g，1次/d，肌肉注射或靜脈滴注，連續(xù)10～14d。4.埋伏梅毒血清學(xué)檢查陽性，排解一期、二期、三期梅毒。診斷早期埋伏梅毒的依據(jù)：在過去12個月內(nèi)消滅唯一可能的暴露，且符合以下條件：確有血清學(xué)檢查轉(zhuǎn)陽或持續(xù)2周以上非螺旋體試驗抗體滴度上升4倍或以上；明確的一期梅毒或二期梅毒病癥；其性伴侶存在一期梅毒或二期梅毒或早期埋伏梅毒。不符合上述條件，沒有臨床病癥，血清學(xué)檢查陽性的患者應(yīng)診斷為晚期埋伏梅毒或分期未明的埋伏梅毒。治療：成人,(1)早期埋伏梅毒治療推舉方案：芐星青霉素240萬U，單次，肌肉注射。(2)晚期埋伏梅毒或分期未明的埋伏梅毒治療推舉方案：芐星青霉素240萬U，1次/周，肌肉注射，共3次，總劑量720萬U。生兒及兒童：(1)早期埋伏梅毒治療推舉方案：芐星青霉素5萬U/kg，最大劑量240萬U，單次，肌肉注射。(2)晚期埋伏梅毒治療推舉方案：5U/kg240萬U，1次/315U/kg720U)。隨訪和療效評價：在治療后第6、12、24個月進(jìn)展非螺旋體試驗評價療效。符合以下條件時需要腦脊液檢查排解神經(jīng)梅毒：(1)非螺旋體試驗抗體滴度持續(xù)2周以上上升4倍或以上；(2)治療后1～2年內(nèi)，原來上升的非螺旋體試驗抗體滴度(≥1∶32)下降小于4倍；(3)消滅梅毒的病癥或體征。假設(shè)腦脊液檢查特別應(yīng)按神經(jīng)梅毒治療。特別狀況：青霉素過敏。多西霉素100mg，2次/d，口服，連續(xù)28d。四環(huán)素500mg，口服，4次/d，連續(xù)28d。頭孢曲松，劑量及用法有待商榷。青霉素過敏的患者，假設(shè)用藥依從性差或不能保證隨訪時，應(yīng)經(jīng)脫敏治療后使用芐星青霉素。(二)妊娠梅毒孕婦均應(yīng)在第1次產(chǎn)前檢查時行梅毒血清學(xué)檢查?？捎梅锹菪w試驗或螺旋體試驗中的一種檢查方法進(jìn)展梅毒篩查。螺旋體試驗陽性孕婦應(yīng)行非螺旋體試驗，以便評價療效。對梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠第28～32周及分娩前再次篩查。妊娠20周以上死胎史者均需要行梅毒血清學(xué)檢查。全部孕婦在妊娠期間至少做1次梅毒血清學(xué)檢查，假設(shè)未進(jìn)展梅毒血清學(xué)檢查，生兒則不能出院。1、診斷除病歷清楚記錄既往曾承受規(guī)律抗梅毒治療或梅毒血清學(xué)檢查非螺旋體試驗抗體滴度下降良好，梅毒血清學(xué)檢查陽性孕婦均視為梅毒患者。螺旋體試驗用于產(chǎn)前梅毒篩查，假設(shè)為陽性，應(yīng)行非螺旋體試驗。假設(shè)非螺旋體試驗陰性，應(yīng)再次行螺旋體試驗(首選TP-PA)，最好用同一標(biāo)本。假設(shè)第2次螺旋體試驗陽性，可確診梅毒或既往梅毒病史。既往曾承受標(biāo)準(zhǔn)治療者，不需要進(jìn)一步治療，否則應(yīng)進(jìn)展梅毒分期并依據(jù)梅毒分期進(jìn)展治療。假設(shè)第2次螺旋體試驗陰性，對于低危孕婦且否認(rèn)梅毒病史者，初次螺旋體試驗則為假陽性。對于低危孕婦，無臨床表現(xiàn)，性伴侶臨床及血清學(xué)檢查陰性，應(yīng)于4周后再次行血清學(xué)檢查，假設(shè)RPR和TP-PA仍為陰性，則不需要治療。假設(shè)隨訪困難，否認(rèn)抗梅毒治療病史者應(yīng)依據(jù)梅毒分期進(jìn)展治療。2、治療依據(jù)孕婦梅毒分期承受相應(yīng)的青霉素方案治療。其他治療：一期梅毒、二期梅毒及早期埋伏梅毒，可以在治療完畢后1周再次予以芐星青霉素，240萬U，肌肉注射。妊娠20周以上的梅毒孕婦應(yīng)行胎兒彩色超聲檢查，排解先天梅毒。胎兒及胎盤梅毒感染的B超表現(xiàn)(如肝腫大、腹腔積液、水腫及胎盤增厚)提示治療失敗，此時應(yīng)與產(chǎn)科專家商討進(jìn)一步處理。如治療中斷應(yīng)重開頭治療。隨訪和療效評價：多數(shù)孕婦在能做出療效評價之前分娩。在妊娠第28～32周和分娩時進(jìn)行非螺旋體試驗評價療效。對高危人群或梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦需要每月檢查非螺旋體試驗，以覺察再感染。假設(shè)在治療30d內(nèi)分娩，臨床感染病癥持續(xù)至分娩，或分娩時產(chǎn)婦非螺旋4特別狀況：青霉素過敏。首先深入探究其過敏史的牢靠性，必要時重做青霉素皮膚試驗。對青霉素過敏者，首選脫敏治療后再予以青霉素治療。脫敏治療肯定要在有急救藥物及設(shè)施的醫(yī)院進(jìn)展。脫敏治療是臨時的，患者日后對青霉素仍可過敏。四環(huán)素和多西環(huán)素禁用于孕婦。紅霉素和阿奇霉素對胎兒感染梅毒療效差，不用于治療妊娠梅毒。目前尚無資料推舉應(yīng)用頭孢曲松治療妊娠梅毒。(三)先天梅毒有效預(yù)防和覺察先天梅毒取決于覺察孕婦梅毒，取決于孕婦第1次產(chǎn)前檢查時常規(guī)進(jìn)展梅毒血清學(xué)檢查。對于先天梅毒高危社區(qū)和人群，在妊娠28周和分娩時均應(yīng)獲得其梅毒血清學(xué)檢查和性生活史。作為對梅毒感染孕婦治療治理的一局部，應(yīng)獲得其性伴侶治療的相關(guān)信息，以利于評估其再感染梅毒的風(fēng)險。不推舉常規(guī)進(jìn)展生兒或臍血梅毒血清學(xué)檢查。對母親梅毒血清學(xué)檢查優(yōu)于對生兒梅毒血清學(xué)檢查。假設(shè)母親梅毒血清學(xué)檢查是低抗體滴度或其是在妊娠后期感染梅毒，生兒梅毒血清學(xué)檢查可以是無反響的。孕婦在妊娠期間至少做1次梅毒血清學(xué)檢查，如未進(jìn)展梅毒血清學(xué)檢查，生兒及母親均不能出院，對于先天梅毒高危的社區(qū)和人群，在分娩時應(yīng)進(jìn)展梅毒血清學(xué)檢查。11個月內(nèi))評估和治療先天梅毒的診斷因非螺旋體或螺旋體IgG抗體可通過胎盤途徑傳遞給胎兒，使生兒梅毒血清學(xué)檢查陽性結(jié)果解釋變得簡單。打算生兒是否需要檢查和治療主要依據(jù)以下因素：(1)母親梅毒；(2)母親梅毒治療狀況；(3)生兒消滅梅毒的臨床、試驗室、影像學(xué)表現(xiàn)；(4)同一試驗室母親和生兒梅毒血清學(xué)檢查非螺旋體試驗抗體滴度差異。診斷或高度疑心先天梅毒診斷或高度疑心先天梅毒的依據(jù)滿足以下任何一項即可：(1)具有先天梅毒的臨床病癥和體征；(2)從病損或體液暗視野檢查梅毒螺旋體試驗或PCR陽性；(3)生兒梅毒血清學(xué)檢查非螺旋體試驗抗體滴度較母親增高>4診斷或高度疑心先天梅毒患兒的檢查工程包括：(1)腦脊液檢查；(2)全血細(xì)胞計數(shù)；(3)根據(jù)臨床需要做其他檢查如長骨X線檢查、胸部X線片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干聽力反響。對診斷或高度疑心先天梅毒的患兒按先天梅毒進(jìn)展治療。診斷或高度疑心先天梅毒治療方案：(1)水劑青霉素，誕生7d內(nèi)，5萬U/kg，1次/12h，靜脈滴注；誕生7d后，5萬U/kg，1次/8h，靜脈滴注，連續(xù)10d。(2)普魯卡因青霉素，5U/kg，1/d10d1d可疑先天梅毒對妊娠梅毒孕婦所分娩的生兒，體檢無特別覺察，生兒非螺旋體試驗抗體滴度≤4倍母親非螺旋體試驗抗體滴度。對生兒應(yīng)進(jìn)展有關(guān)梅毒檢測和評估的指征為母親符合以下狀況之一：(1)患梅毒而未經(jīng)治療或未恰當(dāng)治療者；(2)產(chǎn)前1個月內(nèi)開頭梅毒治療者；(3)妊娠期應(yīng)用非青霉素療法治療者。對符合上述條件孕婦分娩生兒的檢測包括：(1)腦脊液檢查；(2)長骨X線檢查；(3)全血細(xì)胞計數(shù)。上述檢查診斷或高度疑心先天梅毒的患兒需要進(jìn)展以下治療：(17d內(nèi)，5萬U/kg，1次/12h，靜脈滴注；誕生7d后，5萬U/kg，1次/8h10d。(2)普魯卡因青霉素，5萬U/kg，1次/d10d。(3)芐星青霉素，5U/kg1在開頭治療前，必需進(jìn)展全面檢查，包括腦脊液檢查、長骨X線檢查和全血細(xì)胞計數(shù)，并確保能完成隨訪。假設(shè)任何一項檢查有問題或未完成、因血液污染導(dǎo)致腦脊液檢查結(jié)果無法解釋或不能確保完成隨訪時，必需進(jìn)展10d療法。假設(shè)生兒非螺旋體試驗陰性或認(rèn)定孕婦存在未經(jīng)治療的梅毒感染時，可以無需完善檢查，直接予以芐星青霉素，5萬U/kg，單次，肌肉注射，預(yù)防埋伏梅毒。假設(shè)孕婦有早期梅毒，分娩時仍未承受治療，則生兒先天梅毒的可能性高，此時即使全面檢查正常、能確保完成隨訪，也應(yīng)考慮10d療法。先天梅毒可能性偏低：對妊娠梅毒孕婦所分娩生兒，體檢無特別覺察，生兒非螺旋體試驗抗體滴度≤4倍母親非螺旋體試驗抗體滴度，假設(shè)母親同時符合以下狀況：(1)已經(jīng)在分娩前1個月以上恰當(dāng)治療者；(2)無梅毒復(fù)發(fā)或再感染梅毒證據(jù)者。無需對生兒進(jìn)展有關(guān)臨床和試驗室的檢測。上述生兒可選擇以下治療或單純觀看：芐星青霉素，5萬U/kg1先天梅毒可能性低：對妊娠梅毒孕婦所分娩生兒，體檢無特別覺察，生兒非螺旋體試驗抗體滴度≤4倍母親非螺旋體試驗抗體滴度，假設(shè)母親同時符合以下狀況：(1)母親在妊娠前得到恰當(dāng)治療；(2)妊娠期和產(chǎn)時非螺旋體試驗抗體滴度穩(wěn)定地維持在低水平(VDRL≤1∶2或RPR≤1∶4)。無需對生兒進(jìn)展有關(guān)臨床和試驗室的檢測。無需對生兒進(jìn)展治療或選5U/kg1隨訪和療效評價：全部非螺旋體試驗陽性的生兒在誕生后每2～3個月時進(jìn)展嚴(yán)密追蹤復(fù)查。未獲感染者，則非螺旋試驗抗體滴度從3月齡應(yīng)漸漸下降，至6月齡時應(yīng)消逝。假設(shè)覺察非螺旋體試驗抗體滴度在6～12月齡以后保持穩(wěn)定或增高，則應(yīng)對患兒重檢測評估(包括腦脊液檢查)，并徹底治療，選擇水劑青霉素，5萬U/kg，1次/4～6h，靜脈滴注，連續(xù)10d。未獲感染者，梅毒螺旋體抗體也可能存在長達(dá)1年之久，假設(shè)超過18個月仍舊存在，則該生兒應(yīng)按先天梅毒治療。已經(jīng)證明腦脊液細(xì)胞計數(shù)增高的生兒，應(yīng)每6個月復(fù)查1次，直至腦脊液細(xì)胞計數(shù)正常為止。腦脊液VDRL陽性或腦脊液指標(biāo)化驗特別應(yīng)考慮存在需要治療的神經(jīng)梅毒而不是其他疾病。2、較大生兒或兒童(年齡≥1個月)梅毒較大生兒和兒童(年齡≥1個月)梅毒血清學(xué)檢查陽性時，應(yīng)回憶并記錄其母親梅毒血清學(xué)檢查結(jié)果以評估其是否為先天梅毒。任何先天梅毒高危兒童均需承受前面檢查和HIV感染檢測。檢查工程：(1)腦脊液檢查；(2)血常規(guī)檢查；(3)依據(jù)臨床需要做其他檢查如長骨X線檢查、胸部X線片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干視覺反響。假設(shè)沒有臨床病癥和腦脊液VDRL陰性，可選擇芐星青霉素5萬U/kg，肌肉注射，每周1次，共3次。假設(shè)疑心或診斷先天梅毒，選用水劑青霉素治療，5萬U/kg，1次/4～6h，靜脈滴注，連10d，繼以芐星青霉素，5U/kg1先天梅毒的較大生兒及兒童(年齡≥1個月)應(yīng)每3個月隨訪1次，進(jìn)展體檢及梅毒血清學(xué)檢查，直到梅毒血清學(xué)檢查陰性或非螺旋體試驗抗體滴度下降4倍。假設(shè)任何時候非螺旋體試驗抗體滴度持續(xù)2周上升或12～18個月后下降小于4倍，患兒應(yīng)完善檢查(如腦脊液檢查)，腸外應(yīng)用青霉素G10d療法。假設(shè)腦脊液檢查特別，應(yīng)每6個月進(jìn)展1次腰穿，直至檢查正常。假設(shè)2年后腦脊液VDRL仍呈陽性或腦脊液指標(biāo)特別，且不能用其他疾病解釋時，可能為神經(jīng)梅毒，應(yīng)重復(fù)治療，并向?qū)＜以儐枴?四)、HIV感染合并梅毒1、診斷HIV陽性患者血清學(xué)檢查的意義與HIV陰性患者一樣。臨床表現(xiàn)提示梅毒但血清學(xué)檢查陰性時，應(yīng)進(jìn)一步檢查，如病損活檢，暗視野檢查及病損部位分泌物PCR2、治療一期梅毒、二期梅毒：芐星青霉素，240萬U，單次，肌肉注射。現(xiàn)有證據(jù)說明，HIV感染合并梅毒患者，芐星青霉素、阿莫西林或其他抗生素劑量的增加對于早期梅毒不會增加療效。HIV陽性的一期梅毒、二期梅毒患者，假設(shè)青霉素過敏，處理與HIV陰性患者一樣。但阿奇霉素不推舉用于此類患者。在治療后第3、6、9、12、24個月進(jìn)展非螺旋體試驗評價療效。埋伏梅毒：HIV感染合并早期埋伏梅毒的治療：芐星青霉素240萬U，單次，肌肉注射。HIV感染合并晚期埋伏梅毒的治療；芐星青霉素240萬U，1次/周，肌肉注射，共3次。對HIV感染合并梅毒患者，需要慎重選用非青霉素類藥物，并嚴(yán)密隨診。在治療后第6、12、18、24個月進(jìn)展非螺旋體試驗評價療效。任何時候，假設(shè)消滅臨床病癥或非螺旋體試驗