內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病

第三單元消化系統(tǒng)疾病臨床特點

常見疾病

消化系統(tǒng)疾病

慢性胃炎

病因與發(fā)病機(jī)制

病理

臨床體現(xiàn)

實驗室檢查及其它檢查

診療及鑒別診療

治療病因與發(fā)病機(jī)制

幽門螺桿菌（Hp）感染：最重要的病因。

本身免疫反映：本身抗體與壁細(xì)胞結(jié)合后，造成維生素B12吸取不良，造成惡性貧血。

十二指腸液反流：十二指腸液反流，其中的膽汁和胰酶能夠造成胃黏膜的損傷，產(chǎn)生炎癥。

理化及其它因素：遺傳、年紀(jì)、吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。

病理

重要發(fā)生于黏膜層，從淺表逐步向深部擴(kuò)展至腺區(qū)。

黏膜炎癥、萎縮、上皮化生。

臨床體現(xiàn)

慢性淺表性

慢性萎縮性胃炎

根據(jù)部位分下列兩種：A型胃炎（胃體胃炎）B型胃炎（胃竇胃炎）發(fā)生部位胃體或胃底胃竇部重要因素由本身免疫反映引發(fā)Hp感染其它因素化學(xué)損傷如：十二指腸液反流、非甾體抗炎藥、吸煙癥狀：

常出現(xiàn)上腹痛、飽脹不適，以進(jìn)餐后明顯，可伴噯氣、反酸、惡心等，少數(shù)患者伴有上消化道出血。慢性胃體炎可有納差、體重減輕及貧血體現(xiàn)。

體征：上腹部可有輕壓痛。

實驗室檢查及其它檢查

胃液分析：

B型胃炎：胃酸分泌多正常，有時減少或升高。

A型胃炎：黏膜萎縮嚴(yán)重者，胃酸分泌減少，嚴(yán)重者胃酸缺如。

血清學(xué)檢查

本身抗體：抗壁細(xì)胞抗體陽性，抗內(nèi)因子抗體陽性。

血清胃泌素水平：

萎縮性胃體炎：血清胃泌素水平升高。

萎縮性胃竇炎：胃泌素水平減少。實驗室檢查及其它檢查

Hp檢測：13C或14C尿素呼氣實驗含有較高的特異性和敏感性。

胃鏡檢查：是診療最可靠的辦法。

非萎縮性胃炎：黏膜紅斑，粗糙不平，出血點/斑。

萎縮性胃炎：黏膜蒼白或灰白色，呈顆粒狀，黏膜血管顯露，皺襞細(xì)小。

診療與鑒別診療

診療：確診依賴于胃鏡和黏膜活檢，Hp檢測及血清學(xué)檢查有助于病因?qū)W分析及診療。

鑒別診療：

消化性潰瘍

胃癌

功效性胃腸病

慢性膽囊炎

治療

普通方法。

抗菌治療：根除Hp。

質(zhì)子泵克制劑

膠體鉍劑為主＋兩種或三種抗菌藥品

1～2周為一種療程。

保護(hù)胃黏膜：氫氧化鋁凝膠、復(fù)方氫氧化鋁片、硫糖鋁等；A型胃炎不適宜應(yīng)用抗酸藥。

對癥解決：

腹脹、惡心嘔吐、腹痛明顯者，可用多潘立酮或西沙必利；

伴發(fā)惡性貧血者應(yīng)予維生素B12治療，補充多個維生素及微量元素；

出現(xiàn)重度不典型增生時宜手術(shù)治療。消化性潰瘍

病因與發(fā)病機(jī)制

病理

臨床體現(xiàn)

并發(fā)癥

實驗室檢查及其它檢查

診療及鑒別診療

治療

消化性潰瘍是胃腸道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化而發(fā)生的慢性潰瘍，重要涉及胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。

胃酸及胃蛋白酶分泌增多：是DU發(fā)病的重要因素。胃酸分泌增多是絕大多數(shù)消化性潰瘍特別是DU發(fā)生的必要條件之一。

幽門螺桿菌（Hp）感染：重要病因。

藥品因素：某些藥品如非甾體抗炎（NSAID）、抗腫瘤藥、糖皮質(zhì)激素等。

神經(jīng)精神因素。

其它因素。

病理

潰瘍能夠單發(fā)，也能夠多發(fā)。

GU多發(fā)于胃小彎。

DU多發(fā)于球部，直徑多＜1cm。

典型的潰瘍呈圓形或橢圓形，邊沿整潔略高，深達(dá)黏膜下，基底光滑、清潔，表面覆蓋灰白色苔膜。潰瘍深達(dá)漿膜層，可造成急性穿孔。

臨床體現(xiàn)

癥狀

上腹部疼痛：慢性、周期性、節(jié)律性。DUGU誘因精神刺激、過分疲勞、飲食不當(dāng)、服用藥品、氣候變化疼痛過程重復(fù)發(fā)作發(fā)作季節(jié)秋冬和冬春換季時易發(fā)病腹痛性質(zhì)鈍痛、灼痛、脹痛或饑餓痛疼痛部位中上腹部偏右側(cè)中上腹部或偏左腹痛與飲食的關(guān)系饑餓、空腹、夜間疼痛，

疼痛－進(jìn)食－緩和餐后疼痛

進(jìn)食－疼痛－緩和其它：常有反酸、噯氣、惡心等消化道癥狀。體征：

潰瘍活動期上腹部可有局限性觸痛；

并發(fā)幽門梗阻、急性穿孔、上消化道出血時，出現(xiàn)對應(yīng)體征。

特殊類型的消化性潰瘍

無癥狀型潰瘍：經(jīng)胃鏡或X線鋇餐檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥時被發(fā)現(xiàn)，以老年人多見。

復(fù)合性潰瘍：胃和十二指腸同時存在潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍，DU常先于GU發(fā)生，男性多見，易并發(fā)幽門狹窄和上消化道出血。

幽門管潰瘍：發(fā)生于幽門孔2cm以內(nèi)的潰瘍稱為幽門管潰瘍，易并發(fā)幽門痙攣、幽門狹窄及出血，內(nèi)科治療效果較差。

球后潰瘍：發(fā)生于十二指腸球部下列，多位于十二指腸乳頭近端的潰瘍，稱為球后潰瘍。夜間痛及背部放射痛常見，易并發(fā)出血，內(nèi)科治療效果差。

難治性潰瘍：DU正規(guī)治療8周或GU正規(guī)治療12周后，經(jīng)內(nèi)鏡檢查擬定未愈合的潰瘍和（或）愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍。并發(fā)癥

出血：消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因，DU出血多于GU。

穿孔：穿孔發(fā)生率DU多于GU。

突發(fā)上腹部持續(xù)性激烈疼痛，并快速彌漫全腹，伴休克體現(xiàn)。查體：腹部腹膜刺激征陽性，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音削弱或消失，外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，腹部X線透視見膈下游離氣體影，是診療穿孔的重要根據(jù)。

幽門梗阻：多見于DU及幽門管潰瘍。嘔吐物含有發(fā)酵宿食，吐后癥狀減輕。查體：胃型、胃蠕動涉及震水音。X線及胃鏡檢查可輔助診療。

癌變：GU的癌變率在1%下列，罕見十二指腸球部潰瘍有癌變者。實驗室檢查及其它檢查

胃鏡檢查和黏膜活檢：是診療消化性潰瘍最有價值的檢查辦法。

內(nèi)鏡下潰瘍分期：

活動期：病灶多呈圓形或橢圓形，潰瘍基底部覆有白色或黃白色厚苔，周邊黏膜充血、水腫。

愈合期：潰瘍縮小變淺，苔變薄，黏膜皺襞向潰瘍集中。

瘢痕期：基底部白苔消失，呈現(xiàn)紅色瘢痕，最后轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨：邸?/p>

X線鋇餐：

直接征象：龕影有確診意義。

間接征象：

潰瘍的周邊尚可見到黏膜放射狀皺縮及因組織炎癥水腫而形成的環(huán)行透亮區(qū)（環(huán)堤）。

局部壓痛

胃大彎側(cè)痙攣性切跡

十二指腸球部激惹及變形

Hp檢測：最慣用的Hp感染的檢測辦法。

細(xì)菌培養(yǎng)是診療Hp感染最可靠的辦法。

13C或14C尿素呼氣實驗。

糞便隱血實驗：

糞便隱血實驗呈陽性，提示潰瘍活動。

糞便隱血持續(xù)陽性者，應(yīng)排除癌變的可能。

診療與鑒別診療

診療：

根據(jù)患者有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛的典型病史，即可作出初步診療，但確診依靠胃鏡。

鑒別診療

胃癌：鑒別診療依賴于活組織檢查。

胃泌素瘤：胃、十二指腸的多發(fā)潰瘍，普通出現(xiàn)于不典型部位，難以治愈，胃酸分泌過高伴高空腹血清胃泌素水平。治療

普通治療。

藥品治療：

DU的治療重點在于根除Hp與克制胃酸分泌，GU的治療側(cè)重于保護(hù)胃黏膜。

根除Hp的方案：

三聯(lián)療法：一種質(zhì)子泵克制劑（PPI）或一種膠體鉍劑聯(lián)合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥品中的2種；

四聯(lián)療法：以鉍劑為主的三聯(lián)療法加一種PPI構(gòu)成。療程為7～14天。三聯(lián)療法根治失敗后，停用甲硝唑，改用呋喃唑酮或改用PPI、鉍劑聯(lián)合二種抗生素的四聯(lián)療法。

克制胃酸分泌

堿性藥：氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸氫鈉等可中和胃酸；

抗胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；PPI如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等；

其它藥品：抗膽堿能藥品如山莨菪堿、阿托品、哌侖西平，以及胃泌素受體拮抗劑丙谷胺等。

保護(hù)胃黏膜藥品：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇等。治療并發(fā)癥。

外科治療：

大量或重復(fù)出血，內(nèi)科治療無效者；

急性穿孔；

瘢痕性幽門梗阻；

GU癌變或癌變不能除外者；

內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。胃癌

病因

病理

臨床體現(xiàn)

實驗室檢查及其它檢查

診療及鑒別診療

治療原則

病因

幽門螺桿菌（Hp）感染。

飲食因素：亞硝基化合物、苯并芘等致癌物質(zhì)。

環(huán)境因素：高緯度、嚴(yán)寒潮濕地區(qū)居民發(fā)病率較高。

遺傳因素：

癌前變化：癌前變化涉及癌前病變與癌前狀態(tài)。

癌前病變：異型增生及上皮內(nèi)瘤變。

癌前狀態(tài)：

萎縮性胃炎（伴或不伴腸化及惡性貧血）；

腺瘤型息肉特別直徑＞2cm者；

慢性胃潰瘍；

殘胃：畢Ⅱ式胃切除術(shù)后膽汁反流性殘胃炎；

胃黏膜巨大皺襞癥。病理

最常見于胃竇，依次為胃小彎、賁門、胃體及胃底。

根據(jù)病變形態(tài)可分為：

早期胃癌：

病變局限于黏膜及黏膜下層。

隆起性（息肉型）

平坦性（胃炎型）

凹陷性（潰瘍型）；

早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少量出血，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證明為黏膜內(nèi)癌

進(jìn)展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血

進(jìn)展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起

進(jìn)展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤進(jìn)展期胃癌：癌性病變侵及肌層及全層，常伴有轉(zhuǎn)移。

隆起型、局限潰瘍型、浸潤潰瘍型、彌漫浸潤型。

胃癌轉(zhuǎn)移途徑：

直接蔓延；

淋巴轉(zhuǎn)移（最早且最常見）；

血循轉(zhuǎn)移；

種植轉(zhuǎn)移臨床體現(xiàn)

癥狀

上腹疼痛：最常見。

食欲減退：可為首發(fā)癥狀，晚期可厭肉食及腥味食物。

惡心嘔吐：幽門梗阻時可出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為黏液及宿食，有腐臭味。賁門癌可有吞咽困難或食物反流。

嘔血、黑便：中晚期胃癌隱血便常見，癌瘤侵蝕大血管時可引發(fā)大量嘔血和黑便。

全身癥狀：低熱、疲乏、體重減輕、貧血等。

體征：腹部腫塊是重要體征，多在上腹部偏右可觸及堅實而可移動的結(jié)節(jié)狀腫塊伴壓痛?？捎|及左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。

實驗室檢查及其它檢查

血液檢查：呈低色素性貧血，血沉增快。

糞便隱血實驗：胃癌篩選的首選辦法。

胃鏡檢查：最重要的手段。

X線鋇餐檢查：征象有充盈缺損，癌性龕影，皮革胃及胃潴留等體現(xiàn)。

腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）陽性診療與鑒別診療

診療：重要依賴于X線、內(nèi)鏡加活組織檢查。

凡年紀(jì)在40歲以上，出現(xiàn)不明因素的上腹不適、食欲不振、體重明顯減輕者，特別是原有上腹痛而近期疼痛性質(zhì)及節(jié)律發(fā)生變化者，或經(jīng)主動治療而病情繼續(xù)發(fā)展者，宜及早進(jìn)行排查。

鑒別診療

胃潰瘍

慢性萎縮性胃炎

治療原則

早期選擇手術(shù)治療

中晚期采用綜合療法潰瘍性結(jié)腸炎

病因與發(fā)病機(jī)制

病理

臨床體現(xiàn)與臨床分型

實驗室檢查及其它檢查

診療及鑒別診療

治療

病因

免疫因素：腸道黏膜的免疫反映的激活是造成本病的直接因素。

遺傳因素：

感染因素：本病可能由痢疾桿菌、溶組織阿米巴或病毒、真菌所引發(fā)。

精神神經(jīng)因素。

發(fā)病機(jī)制：

遺傳易感者通過環(huán)境、外源因素

腸黏膜損傷

致敏腸道淋巴組織

免疫調(diào)節(jié)和反饋失常

本身免疫反映

慢性、持續(xù)的炎癥病理

病變部位：直腸和乙狀結(jié)腸

病理變化：以潰瘍糜爛為主，含有彌散性、淺表性、持續(xù)性的特點。早期易出血。此后形成小潰瘍，繼而潰瘍面呈大片融合。

臨床體現(xiàn)與臨床分型

消化系統(tǒng)體現(xiàn)

癥狀：

腹瀉：最重要的癥狀，常重復(fù)發(fā)作或持續(xù)不愈，輕者每天排便2～4次，便血輕或無。重者排便頻繁，膿血顯見，甚至大量便血。黏液血便是本病活動期的重要體現(xiàn)。

腹痛：部位多在左下或下腹部，亦可涉及全腹

疼痛→便意→排便→緩和

體征：左下腹部壓痛，有些患者可觸及呈管狀的乙狀結(jié)腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音削弱，應(yīng)警惕結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。

全身癥狀

急性期可有發(fā)熱，重癥常出現(xiàn)高熱。

病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等體現(xiàn)。尤易發(fā)生低血鉀。臨床體現(xiàn)與臨床分型

腸外體現(xiàn)

關(guān)節(jié)炎

結(jié)節(jié)性紅斑

虹膜炎

強直性脊柱炎

壞疽性膿皮病

口腔復(fù)發(fā)性潰瘍

慢性肝炎

臨床分型

根據(jù)病情通過分型

初發(fā)型：初次發(fā)病。

慢性復(fù)發(fā)型：臨床最多見，發(fā)作與緩和交替。

慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)六個月以上，可急性發(fā)作。

急性暴發(fā)型：少見。根據(jù)病情程度分型

輕型：腹瀉每天＜4次，無發(fā)熱，貧血和便血輕或無，血沉正常。

中型：介于輕、重型之間，腹瀉每天＞4次，僅伴有輕微全身體現(xiàn)。

重型：腹瀉每天＞6次，多為肉眼膿血便，體溫＞38℃最少持續(xù)2天以上，脈搏＞100次/分鐘，血紅蛋白≤70g/L，血沉＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，體重短期內(nèi)明顯減輕。常有嚴(yán)重的腹痛、腹瀉、全腹壓痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失水和虛脫等毒血癥征象。

根據(jù)病變范疇分型：

直腸炎

直腸乙狀結(jié)腸炎

左半結(jié)腸炎

廣泛性或全結(jié)腸炎

病情分期：

活動期

緩和期實驗室檢查及其它檢查

血液檢查

血紅蛋白減少，為小細(xì)胞低色素性貧血；

急性期中性粒細(xì)胞增多；血沉增快；

嚴(yán)重者血清白蛋白減少；C反映蛋白增高，IgG稍高；

嚴(yán)重者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，低血鉀最明顯。

糞便檢查：常有黏液膿血便，鏡檢見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。糞便培養(yǎng)致病菌陰性。

結(jié)腸鏡檢查：是診療與鑒別診療的最重要手段。

X線檢查：

診療與鑒別診療

診療：

慢性或重復(fù)發(fā)作性腹瀉、膿血黏液便、腹痛，伴不同程度全身癥狀；

多次糞檢無病原體發(fā)現(xiàn)；

內(nèi)鏡檢查及X線鋇劑灌腸顯示結(jié)腸炎病變等。

鑒別診療

慢性細(xì)菌性痢疾：多有急性細(xì)菌性痢疾病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查有助于鑒別診療，抗菌素治療有效。

克羅恩?。焊篂a，但多無肉眼血便，結(jié)腸鏡或X線檢查病變多位于回腸末端及鄰近結(jié)腸，呈非持續(xù)性、非彌漫性分布的特性性變化。

腸易激綜合征：糞便檢查無膿血，鏡下無異常發(fā)現(xiàn)，隱血實驗陰性，結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變治療

治療原則：控制急性發(fā)作，緩和病情，減少復(fù)發(fā)，避免并發(fā)癥。

普通治療。

藥品治療

氨基水楊酸制劑：慣用柳氮磺吡啶（SASP）

重要用于輕、中型患者，重型經(jīng)激素治療緩和者，同時應(yīng)補充葉酸。

糖皮質(zhì)激素：適于重型或暴發(fā)型，慣用潑尼松口服。

免疫克制劑：上述兩類藥品治療無效者可試用環(huán)孢素。

手術(shù)治療

緊急手術(shù)指征：

嚴(yán)重出血

腸穿孔

重型患者合并中毒性巨結(jié)腸伴有嚴(yán)重毒血癥狀者

擇期手術(shù)指征：癌變以及長久內(nèi)科治療無效者。肝硬化病因

臨床體現(xiàn)

并發(fā)癥

實驗室檢查及其它檢查

診療及鑒別診療

治療

病因

病毒性肝炎：重要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒引發(fā)的肝炎。

慢性酒精中毒：

非酒精性脂肪性肝?。?/p>

長久膽汁淤積：膽汁性肝硬化。

肝臟循環(huán)障礙：常由慢性右心衰竭、慢性縮窄性心包炎、肝靜脈閉塞綜合征等所致。

其它：血吸蟲等感染，營養(yǎng)不良、化學(xué)毒物、遺傳和代謝疾病、本身免疫性肝炎。臨床體現(xiàn)

代償期：乏力、食欲減退、腹部不適、惡心、上腹部隱痛、輕微腹瀉等，癥狀多呈間歇性。查體：肝臟輕度腫大，質(zhì)地偏硬，無或輕度壓痛，脾輕度或中度腫大。肝功效檢查多數(shù)正?；蜉p度異常。

失代償期

癥狀

全身癥狀：消瘦、納減、乏力、精神萎靡、夜盲、浮腫、舌炎、不規(guī)則低熱等；

消化道癥狀：上腹飽脹不適、惡心嘔吐、易腹瀉；

出血傾向和貧血：皮膚黏膜出血、貧血等；

內(nèi)分泌失調(diào)：男性性欲減退、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。

體征

慢性病容，皮膚色素從容，面部黝黑。出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣；

腹壁和臍周靜脈曲張呈水母頭樣；

黃疸；

肝臟早期腫大，晚期縮小堅硬，可伴有中重度脾腫大；

腹部移動性濁音陽性，并可出現(xiàn)肝性胸水，多見于右側(cè)。

并發(fā)癥

急性上消化道出血：最常見，是重要死因。

肝性腦病：晚期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見死亡因素之一。

原發(fā)性肝癌

感染

其它：

門脈高壓性胃病、肝腎綜合征、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝肺綜合征、門靜脈血栓形成等。

實驗室檢查及其它檢查

肝功效檢查

血清白蛋白減少而球蛋白增高，A/G比例減少或倒置；

血清ALT與AST增高；

凝血酶原時間：代償期多正常，失代償期延長；

血清膽紅素增高；

肝纖維化指標(biāo)：

血清Ⅲ型前膠原肽、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等可明顯增高。

免疫學(xué)檢查

血IgG升高；

可出現(xiàn)非特異性本身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體等；

乙型、丙型或丁型肝炎病毒標(biāo)記物可呈陽性；

甲胎蛋白可增高，若＞500μg/L或持續(xù)升高，應(yīng)懷疑合并肝癌。

腹水檢查：普通為漏出液，腹水血性時，應(yīng)高度懷疑癌變，應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查。

X線鋇餐檢查：食管和胃底靜脈曲張。

內(nèi)鏡檢查：

胃鏡可判明出血部位和病因，并進(jìn)行止血治療。

腹腔鏡還可做穿刺活組織檢查。

超聲檢查：肝實質(zhì)回聲增強、不規(guī)則、不均勻，為彌漫性病變。常規(guī)B超檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌。

肝穿刺活檢：是確診代償期肝硬化的唯一辦法。若見有假小葉形成，可確診。診療與鑒別診療

診療：

病毒性肝炎、長久飲酒等

肝功效損害和門脈高壓的臨床體現(xiàn)

實驗室和其它檢查

肝活檢以早期診療

鑒別診療

肝腫大：原發(fā)性肝癌、脂肪肝或血吸蟲病等鑒別。

脾腫大：與慢性粒細(xì)胞性白血病、特發(fā)性門脈高壓癥或瘧疾等鑒別。

腹水：與充血性心力衰竭、結(jié)核性腹膜炎、慢性腎小球腎炎或腹膜腫瘤等鑒別。治療

病因治療。

普通治療

休息。

飲食：

合理飲食與營養(yǎng)

慎用巴比妥類等鎮(zhèn)靜藥

禁用損害肝臟的藥品

藥品治療

保護(hù)肝細(xì)胞治療：用于轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的肝硬化患者：

增進(jìn)膽汁排泄及保護(hù)肝細(xì)胞：如熊去氧膽酸、強力寧等；

維生素類。

抗肝纖維化藥品：可應(yīng)用丹參、黃芪、蟲草菌絲等。

抗病毒治療：首選核苷類似物如拉米夫定等。腹水的治療

限制水、鈉的攝入：

每天鈉鹽攝入量＜5g。

稀釋性低鈉血癥，難治性腹水應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量在800～1000ml/d。

利尿：

輕度腹水患者首選螺內(nèi)酯；

療效不佳或腹水較多的患者，螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用。

提高血漿膠體滲入壓：慣用人血白蛋白，也可用血漿。

放腹水療法：解除呼吸困難等壓迫癥狀。

其它

本身腹水濃縮回輸術(shù)：

合用于有低蛋白血癥的大量腹水者，

難治性腹水

大量腹水需快速消除者（如緊急手術(shù)前準(zhǔn)備）

外科治療

并發(fā)癥治療

上消化道出血

肝性腦?。?/p>

去除誘因。

減少腸道毒物的生成和吸?。合拗频鞍踪|(zhì)攝入；灌腸或?qū)a；口服抗生素。

減少血氨藥品：應(yīng)用谷氨酸鈉、精氨酸等。

支鏈氨基酸。

肝移植。原發(fā)性肝癌

病因

病理

臨床體現(xiàn)

實驗室檢查及其它檢查

診療及鑒別診療

治療

病因

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤。

病毒性肝炎：乙肝、丙型肝炎。

黃曲霉毒素污染：黃曲霉毒素B1是動物肝癌最強的致癌劑。

肝硬化：

家族史及遺傳因素：

其它：病理

分型

按大致形態(tài)分類

塊狀型：最多見，癌塊直徑多＞5cm，直徑＞10cm者稱巨塊型，易發(fā)生肝破裂；

結(jié)節(jié)型：為大小和數(shù)量不等的結(jié)節(jié)，直徑普通5cm，常伴肝硬化；

彌漫型：米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝大不明顯，此型最少見；

小癌型：孤立的直徑＜3cm的癌結(jié)節(jié)，或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3cm者，稱為小肝癌。

按組織學(xué)分類

肝細(xì)胞型：占肝癌的90%（大多伴肝硬化）；

膽管細(xì)胞型：由膽管細(xì)胞發(fā)展而來，少見；

混合型：最少見。

轉(zhuǎn)移途徑

血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見；

淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多，也可轉(zhuǎn)移到主動脈旁、脾、胰及鎖骨上淋巴結(jié)；

種植轉(zhuǎn)移：較少見。臨床體現(xiàn)

經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無任何癥狀和體征，稱亞臨床肝癌。

癥狀

肝區(qū)疼痛：最常見，呈持續(xù)性脹痛或隱痛。

癌結(jié)節(jié)破裂可忽然引發(fā)劇痛，出現(xiàn)急腹癥體現(xiàn)。

消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退最常見。

全身癥狀：進(jìn)行性消瘦、乏力、發(fā)熱較多見。

體征：進(jìn)行性肝腫大是特性性體征之一，肝質(zhì)地堅硬，邊沿不規(guī)則，表面呈結(jié)節(jié)狀，部分伴有明顯壓痛。晚期出現(xiàn)黃疸。實驗室檢查及其它檢查

甲胎蛋白（AFP）：是診療肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物。

AFP檢查診療肝細(xì)胞癌的原則為：

AFP不不大于500μg/L持續(xù)4周；

AFP由低濃度逐步升高不降；

AFP＞200μg/L持續(xù)8周。

異常凝血酶原（DCP）：對原發(fā)性肝癌有較高的特異性。

超聲檢查：

CT、MRI：

肝動脈造影：是現(xiàn)在診療小肝癌的最佳辦法。

肝組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查：是現(xiàn)在獲得2cm直徑下列小肝癌確診的有效辦法。

診療與鑒別診療

診療：

凡有肝病史的中年人，特別是男性患者，如有不明因素的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大，應(yīng)做AFP、B超、CT等有關(guān)檢查，進(jìn)而明確診療。

鑒別診療

繼發(fā)性肝癌：普通病情發(fā)展較緩慢，AFP多為陰性。

肝膿腫：發(fā)熱，肝區(qū)疼痛和壓痛。B超檢查可探到肝內(nèi)液性暗區(qū)。診療性肝穿刺有助于確診。

肝硬化：病情發(fā)展較慢，且有重復(fù)，AFP輕度增高，肝功效損害較重。B超、CT等影像學(xué)檢查多可鑒別。

肝臟鄰近臟器的腫瘤：AFP為陰性，B超、CT等檢查有助于鑒別，必要時通過剖腹探查。

肝非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝等，通過B超、CT檢查有助于鑒別，必要時通過腹腔鏡明確診療。治療

手術(shù)切除：早期肝癌盡量手術(shù)切除，肝切除術(shù)是治療肝癌最有效的辦法。

綜合治療

分子靶向治療。

放射治療。

介入性治療：

肝動脈栓塞化療術(shù)：是非手術(shù)治療肝癌患者的首選辦法；

肝動脈灌注性化療：不適宜行肝動脈栓塞者，或由于血管變異，導(dǎo)管難以進(jìn)入肝固有動脈者。

局部消融治療：對于單發(fā)的直徑≤3cm的小肝癌可獲得根治性消融。

生物治療。

全身化療：以奧沙利鉑為主的聯(lián)合化療用于無禁忌證的晚期肝癌患者。急性胰腺炎

AcutePancreatitis

概述

急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引發(fā)胰腺及胰周邊組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥。

臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點。

胰腺及周邊組織（部位）化學(xué)性炎癥（性質(zhì)）（臨床特點）

臨床分型：

●輕癥AP

（mildacutepancreatitis，MAP）（間質(zhì)水腫型）

●重癥AP

（severeacutepancreatitis，SAP）（出血壞死型）

病理分型：急性水腫型和急性壞死型病因和發(fā)病機(jī)制

（etiology&pathogenesy）

胰腺保護(hù)機(jī)制

·胰腺質(zhì)實、胰液、血液中均存在某些克制劑以拮骯過早活化的蛋白分解酶。

·存在壓力梯度，胰管中的分泌壓不不大于膽道中膽汁分泌壓。

·Oddi括約肌，胰管括約肌均可避免返流。

·發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過分旺盛

胰液排泄障礙

胰腺血循環(huán)紊亂

生理性胰蛋白酶克制物質(zhì)↓

·機(jī)制：胰腺消化酶激活

胰腺本身消化病理（Pathology）

1.急性水腫型：胰腺間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤。

2.急性壞死型：腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死為病變特點，可出現(xiàn)鈣斑、膿腫和假性囊腫形成。

asurgicalspecimenofthebodyandtailofthepancreasrevealsacute，hemorrhagicnecrosis臨床體現(xiàn)

一、癥狀

1.腹痛

2.惡心、嘔吐

3.發(fā)熱

4.低血壓及休克

5.其它：水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂

腹痛

·起病：首發(fā)、忽然

·程度：輕重不一

·性質(zhì)：鈍、刀割樣、鉆痛或絞痛

·時程：持續(xù)性，可陣發(fā)加劇

·加?。徍停哼M(jìn)食加劇，解痙藥不能緩和

·部位/放射：中上腹或左上腹，腰背部帶狀

·體位：彎腰抱膝

·演變：水腫型3～5天緩，壞死型遷延、全腹惡心、嘔吐

·起病后出現(xiàn)

·可頻繁

·嘔吐物：食物和膽汁

·吐后腹痛不減輕

·可伴腹脹，甚者麻痹性腸梗阻

發(fā)熱

·程度：中度以上。

·時限：持續(xù)3～5天；＞1周或逐日↑者應(yīng)懷疑繼發(fā)感染，如膿腫或膽道感染。低血壓及休克

·見于重癥；

·體現(xiàn)：煩躁、皮膚蒼白、濕冷

·極少數(shù)突發(fā)，甚至猝死

·重要因素：

－有效循環(huán)血容量局限性；

－周邊血管擴(kuò)張；

－釋放心肌克制因子，使心肌收縮不良；

－感染。

水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂

·脫水，低血鉀，嘔吐頻繁→代堿

·重癥明顯脫水與代酸，低鈣血癥；

·部分高血糖，偶發(fā)酮癥或高滲昏迷。二、體征

1.MAP：輕微，可有壓痛、腹脹和腸鳴音削弱。

2.SAP：

①腹部壓痛、反跳痛

②腸鳴音削弱或消失

③腹水征

④兩腰部（Grey-Turner征）

⑤臍周（Cullen征）

⑥黃疸（jaundice）

⑦低鈣手足搐愵

局部并發(fā)癥

1.胰腺膿腫

2～3w，胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染；

高熱、腹痛、腫塊和中毒癥狀。

2.胰腺假性囊腫

3～4w，胰液和液化壞死組織在胰內(nèi)或胰周包裹，

體尾多見，大小不等，可有壓迫癥狀，穿破致腹水。

全身并發(fā)癥

1.急性呼吸衰竭

2.急性腎衰竭

3.心力衰竭和心律失常

4.消化道出血

5.胰性腦病（PE）

6.感染：敗血癥及真菌感染實驗室檢查

1.WBC：升高

2.血尿淀粉酶測定

血6～12小時開始上升--48小時開始下降--持續(xù)3～5天。＞3倍正常值。

尿12～14h上升，持續(xù)1～2周。

3.血清脂肪酶測定

24～72小時開始上升--持續(xù)7～10d。

4.CRP：壞死時明顯升高。

5.生化檢查：高血糖、高膽紅素、高轉(zhuǎn)氨酶、低血