醫(yī)療質(zhì)量管理制度官方版（2篇）

第21頁(yè)共21頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?官方版?一、醫(yī)療?質(zhì)量管理?制度1?.醫(yī)院必?須把醫(yī)療?質(zhì)量放在?首位，把?質(zhì)量管理?納入醫(yī)院?的各項(xiàng)工?作中。?2.醫(yī)院?要建立質(zhì)?量保證體?系，即建?立院、科?二級(jí)質(zhì)量?管理__?__，配?備專（兼?）職人員?，負(fù)責(zé)質(zhì)?量管理工?作。（?1）樹(shù)立?為病人服?務(wù)的思想?。醫(yī)療質(zhì)?量管理的?內(nèi)容及措?施應(yīng)力求?為滿足病?人的需要?，保證醫(yī)?療工作以?最佳和技?術(shù)狀態(tài)為?病人服務(wù)?。（2?）質(zhì)量管?理以控制?預(yù)防為主?的思想。?（3）?系統(tǒng)管理?的思想。?（4）?標(biāo)準(zhǔn)化管?理的思想?。（5?）科學(xué)性?與實(shí)用性?統(tǒng)一的思?想。（?6）對(duì)新?招聘來(lái)院?人員進(jìn)行?嚴(yán)格的崗?位教育，?學(xué)習(xí)各項(xiàng)?規(guī)章制度?和崗位職?責(zé)教育。?3.開(kāi)?展全院性?質(zhì)教育。?每季度由?院長(zhǎng)或業(yè)?務(wù)副院長(zhǎng)?在院周會(huì)?上通報(bào)醫(yī)?療質(zhì)量檢?查情況，?表?yè)P(yáng)質(zhì)量?好的科室?和人員，?批評(píng)差的?科室及個(gè)?人。各科?要傳達(dá)到?每位職工?。4.?各科要定?期___?_學(xué)習(xí)規(guī)?章、職責(zé)?及各種操?作規(guī)程和?專業(yè)基礎(chǔ)?知識(shí)。?5.對(duì)質(zhì)?量觀念弱?者要進(jìn)行?強(qiáng)化教育?。二、?醫(yī)療質(zhì)量?管理領(lǐng)導(dǎo)?小組制度?醫(yī)院質(zhì)?量管理委?員會(huì)（領(lǐng)?導(dǎo)小組）?在院長(zhǎng)領(lǐng)?導(dǎo)下進(jìn)行?工作，辦?事機(jī)構(gòu)在?院（分級(jí)?）辦公室??？剖屹|(zhì)?量控制小?組在科主?任領(lǐng)導(dǎo)下?進(jìn)行工作?。1.?醫(yī)院質(zhì)量?管理領(lǐng)導(dǎo)?小組制度?（1）?根據(jù)醫(yī)療?、護(hù)理、?總務(wù)、財(cái)?務(wù)等實(shí)際?情況及上?級(jí)要求，?結(jié)合我院?的實(shí)際情?況，制定?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?。（2?）研究提?高質(zhì)量的?方法和控?制手段。?（3）?對(duì)各科室?、各部門?的質(zhì)量完?成情況進(jìn)?行考核。?（4）?隨時(shí)對(duì)各?種質(zhì)量進(jìn)?行分析，?定期向院?長(zhǎng)匯報(bào)。?2.科?室質(zhì)量管?理小組制?度：（?1）根據(jù)?醫(yī)院質(zhì)量?管理委員?會(huì)制定的?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?，每月統(tǒng)?計(jì)本科室?完成情況?，上報(bào)醫(yī)?院分級(jí)管?理辦公室?。（2?）隨時(shí)對(duì)?本科室的?質(zhì)量進(jìn)行?分析，向?科領(lǐng)導(dǎo)匯?報(bào)。（?3）收集?對(duì)質(zhì)量進(jìn)?行分析，?向科領(lǐng)導(dǎo)?匯報(bào)。?（4）收?集對(duì)質(zhì)量?控制手段?以提高質(zhì)?量方法意?見(jiàn)和建議?，并與醫(yī)?院（分級(jí)?管理）院?辦公室聯(lián)?系。三?、醫(yī)院（?護(hù)理、醫(yī)?技）質(zhì)量?管理方案?1.全?院實(shí)行在?院長(zhǎng)、業(yè)?務(wù)副院長(zhǎng)?領(lǐng)導(dǎo)下的?質(zhì)量管理?體系，建?立院科兩?級(jí)質(zhì)量管?理___?_，建立?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量管理?委員會(huì)，?科室建立?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量小組?，對(duì)醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)督?、檢查指?導(dǎo)。由業(yè)?務(wù)職能科?室、科主?任、護(hù)士?長(zhǎng)具體負(fù)?責(zé)質(zhì)量管?理工作。?2.科?室應(yīng)根據(jù)?醫(yī)院分級(jí)?管理的要?求，制訂?切實(shí)可行?的質(zhì)量管?理方案，?結(jié)合崗位?職責(zé)，把?質(zhì)量目標(biāo)?落實(shí)到人?，做到人?人抓質(zhì)量?，講質(zhì)量?，把質(zhì)量?掛面了落?到實(shí)處。?3.各?級(jí)各類專?業(yè)人員，?尤其是各?級(jí)干部，?要把提高?醫(yī)療質(zhì)量?作為管理?工作的?核心，作?為醫(yī)療臨?床工作的?出發(fā)點(diǎn)和?歸宿。切?實(shí)抓好醫(yī)?療全過(guò)程?的質(zhì)量保?證措施和?質(zhì)量檢查?，達(dá)到質(zhì)?量管理的?優(yōu)化目標(biāo)?。4.?開(kāi)展全員?性質(zhì)量教?育，推行?全面質(zhì)量?管理。?5.醫(yī)院?根據(jù)分級(jí)?管理要求?，制訂醫(yī)?療質(zhì)量主?要標(biāo)準(zhǔn)與?指標(biāo)及考?核評(píng)價(jià)辦?法，下發(fā)?科室執(zhí)行?。6.?質(zhì)量管理?的重點(diǎn)是?醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技?、教學(xué)、?科研、病?案、控制?院內(nèi)感染?等項(xiàng)的質(zhì)?量。7?.每季度?召開(kāi)一次?全院醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?委員會(huì)會(huì)?議，按照?標(biāo)準(zhǔn)與指?標(biāo)，對(duì)各?科室醫(yī)療?質(zhì)量情況?進(jìn)行檢查?、評(píng)價(jià)并?研究改進(jìn)?措施。?8.每季?度由辦公?室、醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理?部___?_一次全?院醫(yī)療質(zhì)?量檢查評(píng)?比，并將?主要結(jié)果?向院領(lǐng)導(dǎo)?匯報(bào)。?9.每季?度由院長(zhǎng)?或業(yè)務(wù)副?院長(zhǎng)將全?院醫(yī)療情?況通過(guò)院?周會(huì)等方?式反饋科?室，通報(bào)?全院。對(duì)?醫(yī)療質(zhì)量?好的科室?和個(gè)人予?以表?yè)P(yáng)鼓?勵(lì)，差者?進(jìn)行批評(píng)?教育，必?要時(shí)提出?改進(jìn)和強(qiáng)?化質(zhì)量管?理要求。?四、醫(yī)?療質(zhì)量主?要標(biāo)準(zhǔn)與?指標(biāo)1?、醫(yī)療質(zhì)?量主要標(biāo)?準(zhǔn)（1?）診斷質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)?正確性。?確診要符?合診斷要?點(diǎn)，病史?、體征、?實(shí)驗(yàn)室及?特殊檢查?具有的特?性，擬診?要基本符?合診斷要?點(diǎn)。診斷?性治療有?效。全?面性。主?病，并發(fā)?癥，伴發(fā)?癥應(yīng)依次?列出；診?斷疾病名?稱以國(guó)際?疾病分類?法為準(zhǔn)。?及時(shí)性?。對(duì)急、?危、重病?應(yīng)力爭(zhēng)在?____?小時(shí)內(nèi)確?診；疑難?復(fù)雜病癥?應(yīng)及時(shí)_?___科?內(nèi)會(huì)診，?需其他科?室會(huì)診要?及時(shí)和書(shū)?面記錄，?必要時(shí)可?____?全院會(huì)診?或及時(shí)轉(zhuǎn)?入上級(jí)醫(yī)?院。（?2）療效?評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)?治愈。?病人癥狀?消失，器?官功能恢?復(fù)正常，?外傷創(chuàng)口?愈合。?好轉(zhuǎn)。病?人癥狀減?輕，器官?功能較首?認(rèn)明顯好?轉(zhuǎn)。（?3）護(hù)理?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?按照_?___省?印發(fā)的《?醫(yī)院護(hù)理?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?與常用護(hù)?理技術(shù)操?作規(guī)程》?、《__?__省及?縣級(jí)以上?醫(yī)院護(hù)理?管理規(guī)范?》和《_?___省?預(yù)防院內(nèi)?感染的規(guī)?定》的標(biāo)?準(zhǔn)評(píng)定。?（4）?技術(shù)操作?規(guī)程按?照國(guó)家_?___部?，___?_省衛(wèi)生?廳頒發(fā)的?有關(guān)技術(shù)?操作常規(guī)?與規(guī)程，?以及高等?醫(yī)學(xué)院校?____?和我院編?印的技術(shù)?操作規(guī)程?執(zhí)行。?（5）病?歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)?準(zhǔn)按照?____?省衛(wèi)生廳?印發(fā)的《?病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范》及?我院病歷?書(shū)寫(xiě)制度?執(zhí)行。?（6）工?作質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)各項(xiàng)?工作制度?和各級(jí)各?類人員崗?位職責(zé)健?全，并能?認(rèn)真執(zhí)行??；颊?、?本院職工?對(duì)醫(yī)療服?務(wù)的滿意?程度在要?求的指標(biāo)?以上。?2、全院?醫(yī)療質(zhì)量?主要指標(biāo)?（1）?診斷質(zhì)量?指標(biāo)五?、醫(yī)療質(zhì)?量教育方?案1.?堅(jiān)持質(zhì)量?第一的指?導(dǎo)思想。?2.院?、科二級(jí)?質(zhì)量管理?____?要根據(jù)上?級(jí)有關(guān)要?求和自身?醫(yī)療工作?的實(shí)際，?健全切實(shí)?可行的質(zhì)?量管理方?案。3?.質(zhì)量管?理方案的?主要內(nèi)容?。建立質(zhì)?量管理目?標(biāo)、指標(biāo)?、計(jì)劃、?措施、效?果評(píng)價(jià)及?信息反饋?等。4?.醫(yī)院要?加強(qiáng)對(duì)全?體人員進(jìn)?行質(zhì)量管?理教育，?____?參加質(zhì)量?管理活動(dòng)?，對(duì)新進(jìn)?人員上崗?前教育要?包括質(zhì)量?教育。?5.質(zhì)量?管理工作?應(yīng)有文字?記錄，并?由質(zhì)量管?理___?_形成報(bào)?告，定期?、逐級(jí)上?報(bào)。6?.醫(yī)院質(zhì)?量管理的?重點(diǎn)是醫(yī)?療、護(hù)理?、醫(yī)技病?歷及控制?院內(nèi)感染?。各級(jí)管?理人員要?把提高醫(yī)?療質(zhì)量作?為管理工?作的核心?。后勤部?門要為醫(yī)?療第一線?服務(wù)。?7.質(zhì)量?的檢查結(jié)?果與評(píng)價(jià)?、獎(jiǎng)懲相?結(jié)合，并?納入醫(yī)院?評(píng)審。?六、醫(yī)療?質(zhì)量監(jiān)督?、檢查、?評(píng)價(jià)方案?1.院?科兩級(jí)質(zhì)?量管理小?組對(duì)院科?醫(yī)護(hù)、醫(yī)?技質(zhì)量進(jìn)?行監(jiān)督、?檢查、評(píng)?價(jià)、由院?辦、醫(yī)務(wù)?科___?_具體實(shí)?施。2?.院質(zhì)量?管理委員?會(huì)，每季?度一次；?科室、醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量管理小?組每月一?次，由科?主任和護(hù)?士長(zhǎng)監(jiān)督?實(shí)施。?3.醫(yī)療?護(hù)理、醫(yī)?技質(zhì)量監(jiān)?督、檢查?、治療、?評(píng)價(jià)按醫(yī)?療質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)與指標(biāo)?執(zhí)行。?4.醫(yī)療?質(zhì)量檢查?每月一次?，由院長(zhǎng)?及業(yè)務(wù)副?院長(zhǎng)在院?周會(huì)上向?科主任反?饋。5?.認(rèn)真評(píng)?價(jià)醫(yī)療質(zhì)?量（1?）評(píng)價(jià)標(biāo)?準(zhǔn)。按醫(yī)?療質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)，包括?診斷質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)、療?效評(píng)判標(biāo)?準(zhǔn)、護(hù)理?標(biāo)準(zhǔn)、技?術(shù)操作規(guī)?程、病歷?書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)?。（2?）評(píng)價(jià)方?法。采用?病例評(píng)價(jià)?與統(tǒng)計(jì)指?標(biāo)評(píng)價(jià)相?結(jié)合的方?法。病例?評(píng)價(jià)主要?由科室進(jìn)?行，由科?主任、護(hù)?士長(zhǎng)掌握?。a.?病例評(píng)價(jià)?要按病歷?質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行，主?要評(píng)價(jià)內(nèi)?容包括。?診斷是否?正確、全?面、及時(shí)?；治療是?否正確、?及時(shí)、徹?底；療效?是治愈、?好轉(zhuǎn)、未?愈等。有?無(wú)并發(fā)癥?，院內(nèi)感?染，醫(yī)療?缺陷等。?b.醫(yī)?技科評(píng)價(jià)?內(nèi)容包括?。整體工?作質(zhì)量和?每個(gè)病人?報(bào)告是否?及時(shí)、準(zhǔn)?確。c?.統(tǒng)計(jì)指?標(biāo)評(píng)價(jià)包?括。診斷?質(zhì)量指標(biāo)?、治療質(zhì)?量指標(biāo)、?工作效率?與質(zhì)量指?標(biāo)、醫(yī)院?感染控制?等醫(yī)療質(zhì)?量指標(biāo)。?d.藥?劑科要對(duì)?制劑生產(chǎn)?進(jìn)行嚴(yán)格?的質(zhì)量監(jiān)?督、評(píng)價(jià)?，保證制?劑產(chǎn)品符?合質(zhì)量要?求，特別?是滅菌制?劑料，要?嚴(yán)格把關(guān)?，不允許?有霉變、?污染、破?損、無(wú)標(biāo)?簽制劑發(fā)?出，對(duì)所?購(gòu)進(jìn)藥品?也應(yīng)認(rèn)真?進(jìn)行質(zhì)檢?，不購(gòu)進(jìn)?“無(wú)三證?”霉變、?污染、過(guò)?期等物品?。e.?臨床檢驗(yàn)?科要開(kāi)展?室內(nèi)質(zhì)控?與空間質(zhì)?控，有條?件者爭(zhēng)取?參加市區(qū)?質(zhì)控評(píng)價(jià)?活動(dòng)。?醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?官方版（?二）科?室質(zhì)量與?安全管理?小組工作?記錄目?錄第?一部分?科室質(zhì)量?與安全管?理小組成?員組成?第二部分?第三部分?第四部分?第五部分?第六部分?第七部分?第八部分?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理小組職?責(zé)科室?疾病診療?指南和臨?床操作規(guī)?范（另備?）科室?質(zhì)量與安?全管理小?組工作計(jì)?劃科室?質(zhì)量與安?全管理小?組專題活?動(dòng)記錄?手術(shù)患者?預(yù)防性使?用抗生素?管理辦法?急診中?心醫(yī)師管?理制度與?崗位職責(zé)?（另備）?醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組工作制?度質(zhì)量?與安全管?理小組_?___：?組長(zhǎng)?：副組長(zhǎng)?：組?員：1?、醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組在分管?院長(zhǎng)和院?長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)?下進(jìn)行工?作，負(fù)責(zé)?完成全科?醫(yī)療質(zhì)量?管理，對(duì)?全科醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行?綜合評(píng)估?，對(duì)全科?的業(yè)務(wù)發(fā)?展提出切?實(shí)可行的?規(guī)劃。?2、醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組每季?度開(kāi)會(huì)一?次，討論?和審定臨?床工作中?質(zhì)量管理?存在的問(wèn)?題，達(dá)到?持續(xù)改進(jìn)?的目的。?3、負(fù)?責(zé)組織和?實(shí)施醫(yī)療?、護(hù)理、?院感質(zhì)量?的檢查、?評(píng)價(jià)、考?核、提出?整改措施?和反饋情?況、檢查?落實(shí)等工?作。4?、組織疑?難病例、?死亡病例?、重大手?術(shù)或罕見(jiàn)?疾病、糾?紛病案的?討論。?5、組織?醫(yī)療差錯(cuò)?和醫(yī)療糾?紛、醫(yī)療?事故的調(diào)?查、協(xié)調(diào)?處理和匯?報(bào)工作。?6、對(duì)?新技術(shù)、?新項(xiàng)目的?開(kāi)展進(jìn)行?嚴(yán)格審核?并按規(guī)定?上報(bào)。?7、參加?各種醫(yī)療?文書(shū)、技?術(shù)操作、?診療水平?、“三基?”考核、?制度管理?等方面的?具體檢查?，并進(jìn)行?評(píng)價(jià)。?8、醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組的全?體成員要?自覺(jué)加強(qiáng)?業(yè)務(wù)知識(shí)?學(xué)習(xí)，不?斷提高業(yè)?務(wù)水平，?要熟悉和?了解各種?質(zhì)量指標(biāo)?以及具體?的考核標(biāo)?準(zhǔn)。9?、每年終?召開(kāi)總結(jié)?會(huì)議，總?結(jié)當(dāng)年工?作，制定?次年工作?計(jì)劃。?10、醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?：①重?點(diǎn)抓好醫(yī)?療核心制?度的落實(shí)?：首診負(fù)?責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范、查?對(duì)制度、?抗菌藥物?分級(jí)管理?制度、知?情同意談?話制度等?。②加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。③加?強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹(shù)立質(zhì)?量和安全?意識(shí)，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的意?識(shí)和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?11、病?歷書(shū)寫(xiě)。?①《病?歷書(shū)寫(xiě)規(guī)?范》的再?學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會(huì)，《?住院病歷?質(zhì)量檢查?評(píng)分表》?講解和學(xué)?習(xí)。②?病歷書(shū)寫(xiě)?中的及時(shí)?性和完整?性，字跡?的清楚性?。③體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性。④?上級(jí)醫(yī)生?查房的及?時(shí)性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性。?⑤日常病?程記錄的?及時(shí)性和?完整性，?包括上級(jí)?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重?fù)尵?病人的搶?救記錄，?重要化驗(yàn)?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會(huì)診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等。⑥?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?，包括住?院病人_?___小?時(shí)內(nèi)知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費(fèi)、特?殊藥品和?器械知情?同意談話?記錄等。?⑦治療的?合理性，?特別是抗?精神病藥?及抗生素?的使用、?更改、停?用有無(wú)記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無(wú)報(bào)?告和記錄?。處方（?包括精神?、麻醉處?方）的合?格率等。?⑧歸檔病?歷是否及?時(shí)上交，?項(xiàng)目是否?完整。?12、護(hù)?理及醫(yī)院?感染管理?：（1?）各班職?責(zé)落實(shí)情?況；（?2）基礎(chǔ)?護(hù)理符合?率及并發(fā)?癥發(fā)生率?；（3）??？谱o(hù)理?到位情況?；（4?）病房管?理情況?是否安靜?、整潔、?舒適、安?全；（5?）護(hù)理文?書(shū)書(shū)寫(xiě)的?規(guī)范性；?（6）急?救藥品、?器械的管?理；（7?）醫(yī)院感?染突發(fā)事?件應(yīng)急處?理能力；?（8）醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報(bào)?告落實(shí)情?況；（9?）清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；（1?0）手衛(wèi)?生與自身?防護(hù)落實(shí)?；（11?）.抗菌?藥物合理?使用；?（12）?一次性無(wú)?菌物品是?否按規(guī)范?使用；（?13）多?重耐藥菌?的預(yù)防與?控制；（?14）醫(yī)?療廢物的?管理；?（15）?加強(qiáng)醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項(xiàng)工作?。醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組職責(zé)?1.負(fù)?責(zé)全科醫(yī)?療、醫(yī)技?工作的質(zhì)?量監(jiān)督和?管理。嚴(yán)?格執(zhí)行規(guī)?章制度和?操作規(guī)程?，按照安?全生產(chǎn)的?要求進(jìn)行?監(jiān)管。?2.負(fù)責(zé)?制定全科?醫(yī)療、醫(yī)?技工作質(zhì)?量管理年?度工作計(jì)?劃。3?.負(fù)責(zé)制?定和完善?全科醫(yī)療?質(zhì)量管理?制度、持?續(xù)改進(jìn)方?案對(duì)對(duì)各?項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)、?各種診斷?治療技術(shù)?操作規(guī)程?和各種醫(yī)?療文件的?書(shū)寫(xiě)進(jìn)行?規(guī)范。?4.對(duì)全?科醫(yī)療、?醫(yī)技工作?的質(zhì)量控?制指標(biāo)進(jìn)?行檢查、?評(píng)價(jià)，并?對(duì)其存在?的問(wèn)題及?時(shí)提出改?進(jìn)措施。?5.審?議制定有?關(guān)醫(yī)療質(zhì)?量管理具?體實(shí)施措?施。對(duì)全?科醫(yī)療、?醫(yī)技工作?中的安全?隱患提出?指導(dǎo)性的?改進(jìn)要求?。6.?制定全科?新技術(shù)、?新方法準(zhǔn)?入管理制?度和規(guī)定?。7.?負(fù)責(zé)討論?、決定全?科醫(yī)療工?作中的差?錯(cuò)、過(guò)失?和事故等?事件的科?內(nèi)處理意?見(jiàn)，并上?報(bào)主管院?長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)?處。8?.負(fù)責(zé)宣?傳貫徹質(zhì)?量方針、?質(zhì)量目標(biāo)?、質(zhì)量管?理的有關(guān)?知識(shí)對(duì)開(kāi)?展對(duì)全科?醫(yī)務(wù)人員?的質(zhì)量意?識(shí)教育和?質(zhì)量安全?意識(shí)教育?工作。制?定全科醫(yī)?、技人員?質(zhì)量教育?、培訓(xùn)的?要求。并?檢查其落?實(shí)情況。?認(rèn)真貫徹?“預(yù)防為?主，安全?第一”的?原則。切?實(shí)落實(shí)各?項(xiàng)安全生?產(chǎn)措施。?9.定?期組織相?關(guān)人員對(duì)?全科醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查、評(píng)價(jià)?，并提出?整改意見(jiàn)?。按醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)范醫(yī)療?每個(gè)環(huán)節(jié)?，使質(zhì)量?水平不斷?提高。?10.對(duì)?醫(yī)護(hù)人員?進(jìn)行安全?生產(chǎn)宣傳?教育及有?關(guān)的法制?教育。加?強(qiáng)消防安?全，醫(yī)療?安全監(jiān)督?，每年對(duì)?職工進(jìn)行?消防安全?知識(shí)培訓(xùn)?。安全管?理小組在?節(jié)假日前?后對(duì)全科?醫(yī)療區(qū)域?進(jìn)行安全?檢查。?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計(jì)劃?一、加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識(shí)，?認(rèn)真履行?職責(zé)，提?高質(zhì)量與?安全意識(shí)?。全科?醫(yī)護(hù)人員?要加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，深刻?領(lǐng)會(huì)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?精神，熟?悉與醫(yī)療?行業(yè)有關(guān)?的法律、?法規(guī)，增?強(qiáng)法律意?識(shí)、安全?意識(shí)和自?我保護(hù)意?識(shí)。自覺(jué)?認(rèn)真履行?崗位職責(zé)?，要經(jīng)常?性地進(jìn)行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識(shí)，牢固?樹(shù)立“質(zhì)?量與安全?第一”的?觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)化?風(fēng)險(xiǎn)管理?，提高風(fēng)?險(xiǎn)意識(shí)，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴。要?逐步強(qiáng)化?科室的風(fēng)?險(xiǎn)管理，?成立醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)基金?。通過(guò)風(fēng)?險(xiǎn)管理，?強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)?療安全意?識(shí)，有效?調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)?人員的積?極性和責(zé)?任心，促?進(jìn)科室采?取有效措?施加強(qiáng)管?理，防范?和處理醫(yī)?療糾紛、?差錯(cuò)及事?故。要經(jīng)?常組織典?型案例進(jìn)?行討論，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴，在?保障病人?安全的同?時(shí)加強(qiáng)自?我保護(hù)。?三、完?善科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全體系?建設(shè)，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。完善醫(yī)?療、護(hù)理?質(zhì)量管理?委員會(huì)，?科室質(zhì)量?管理小組?兩級(jí)體系?的建設(shè)，?加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?療、護(hù)理?、藥事、?輸血、院?感的質(zhì)控?工作。定?期組織檢?查，及時(shí)?將檢查情?況反饋，?同時(shí)檢查?結(jié)果與崗?位工資、?獎(jiǎng)金發(fā)放?掛鉤，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。?充分發(fā)揮?科室質(zhì)量?體系的監(jiān)?督作用，?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問(wèn)題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?組織要定?期召開(kāi)醫(yī)?療質(zhì)量管?理會(huì)議，?將安全生?產(chǎn)納入會(huì)?議主要議?程、四?、堅(jiān)持以?病人為中?心，認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?規(guī)章制度?。臨床工?作要堅(jiān)持?以病人為?中心，做?到對(duì)精神?病人罵不?還口，打?不還手，?為病人提?供溫馨、?細(xì)致、耐?心的服務(wù)?。同時(shí)要?認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療核心?制度，如?：首診、?首問(wèn)醫(yī)生?負(fù)責(zé)制、?三級(jí)查房?制度、疑?難病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、死亡?病例討論?制度、病?案書(shū)寫(xiě)基?本規(guī)范與?管理制度?、技術(shù)準(zhǔn)?入制度、?查對(duì)制度?、分級(jí)護(hù)?理制度、?醫(yī)囑制度?、交接班?制度、醫(yī)?患溝通制?度等，通?過(guò)落實(shí)制?度，始終?把醫(yī)療質(zhì)?量、醫(yī)療?安全放在?醫(yī)院管理?的核心。?五、加?強(qiáng)“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，不斷?提高醫(yī)護(hù)?技術(shù)質(zhì)量?。強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)?務(wù)訓(xùn)練，?重點(diǎn)是“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?即基本知?識(shí)、基本?理論、基?本技能，?嚴(yán)肅的態(tài)?度、嚴(yán)格?的要求、?嚴(yán)密的方?法，加強(qiáng)?臨床能力?的培訓(xùn)，?不斷提高?醫(yī)護(hù)技術(shù)?質(zhì)量。?六、重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過(guò)程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書(shū)證作?用，在醫(yī)?療糾紛中?，是進(jìn)行?技術(shù)鑒定?、司法鑒?定、判明?是非、分?清責(zé)任的?依據(jù)。同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對(duì)醫(yī)療?文件的書(shū)?寫(xiě)內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書(shū)的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?七、正確?對(duì)待家屬?同意治療?意見(jiàn)的簽?字?！吨?情同意書(shū)?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，一方面?是使患者?理解臨床?醫(yī)學(xué)的風(fēng)?險(xiǎn)，另一?方面醫(yī)生?要針對(duì)這?些風(fēng)險(xiǎn)，?做好充分?的防范措?施和一旦?發(fā)生意外?的應(yīng)急補(bǔ)?救措施。?家屬簽訂?同意書(shū)是?理解可能?發(fā)生的危?險(xiǎn)，但決?不是容忍?醫(yī)護(hù)人員?因失誤所?發(fā)生的意?外，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對(duì)待家?屬對(duì)治療?操作同意?的簽字。?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對(duì)?家屬講清?利弊，充?分征求意?見(jiàn)，尊重?患者或家?屬對(duì)治療?方法的選?擇權(quán)。?八、嚴(yán)格?科室技術(shù)?準(zhǔn)入，加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量考核。?醫(yī)護(hù)辦要?加強(qiáng)對(duì)臨?床科室開(kāi)?展的新技?術(shù)、新項(xiàng)?目進(jìn)行嚴(yán)?格的可行?性研究、?審核及風(fēng)?險(xiǎn)評(píng)估，?嚴(yán)把醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入?關(guān)。同時(shí)?，要加強(qiáng)?對(duì)各臨床?科室進(jìn)行?每月或季?度的質(zhì)量?考核，發(fā)?現(xiàn)事故苗?頭及時(shí)進(jìn)?行堵截，?以確?；?者在醫(yī)院?能得到安?全有效的?醫(yī)療服務(wù)?。質(zhì)量?與安全管?理學(xué)習(xí)?一、加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識(shí)，?認(rèn)真履行?職責(zé)，提?高質(zhì)量與?安全意識(shí)?。全科?醫(yī)護(hù)人員?要加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，深刻?領(lǐng)會(huì)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?精神，熟?悉與醫(yī)療?行業(yè)有關(guān)?的法律、?法規(guī)，增?強(qiáng)法律意?識(shí)、安全?意識(shí)和自?我保護(hù)意?識(shí)。自覺(jué)?認(rèn)真履行?崗位職責(zé)?，要經(jīng)常?性地進(jìn)行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識(shí)，牢固?樹(shù)立“質(zhì)?量與安全?第一”的?觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)化?風(fēng)險(xiǎn)管理?，提高風(fēng)?險(xiǎn)意識(shí)，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴。要?逐步強(qiáng)化?科室的風(fēng)?險(xiǎn)管理，?成立醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)基金?。通過(guò)風(fēng)?險(xiǎn)管理，?強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)?療安全意?識(shí)，有效?調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)?人員的積?極性和責(zé)?任心，促?進(jìn)科室采?取有效措?施加強(qiáng)管?理，防范?和處理醫(yī)?療糾紛、?差錯(cuò)及事?故。要經(jīng)?常組織典?型案例進(jìn)?行討論，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴，在?保障病人?安全的同?時(shí)加強(qiáng)自?我保護(hù)。?三、完?善科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全體系?建設(shè)，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。完善醫(yī)?療、護(hù)理?質(zhì)量管理?委員會(huì)，?科室質(zhì)量?管理小組?兩級(jí)體系?的建設(shè)，?加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?療、護(hù)理?、藥事、?輸血、院?感的質(zhì)控?工作。定?期組織檢?查，及時(shí)?將檢查情?況反饋，?同時(shí)檢查?結(jié)果與崗?位工資、?獎(jiǎng)金發(fā)放?掛鉤，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。?充分發(fā)揮?科室質(zhì)量?體系的監(jiān)?督作用，?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問(wèn)題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?組織要定?期召開(kāi)醫(yī)?療質(zhì)量管?理會(huì)議，?將安全生?產(chǎn)納入會(huì)?議主要議?程、四?、堅(jiān)持以?病人為中?心，認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?規(guī)章制度?。臨床工?作要堅(jiān)持?以病人為?中心，做?到對(duì)精神?病人罵不?還口，打?不還手，?為病人提?供溫馨、?細(xì)致、耐?心的服務(wù)?。同時(shí)要?認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療核心?制度，如?：首診、?首問(wèn)醫(yī)生?負(fù)責(zé)制、?三級(jí)查房?制度、疑?難病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、死亡?病例討論?制度、病?案書(shū)寫(xiě)基?本規(guī)范與?管理制度?、技術(shù)準(zhǔn)?入制度、?查對(duì)制度?、分級(jí)護(hù)?理制度、?醫(yī)囑制度?、交接班?制度、醫(yī)?患溝通制?度等，通?過(guò)落實(shí)制?度，始終?把醫(yī)療質(zhì)?量、醫(yī)療?安全放在?醫(yī)院管理?的核心。?五、加?強(qiáng)“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，不斷?提高醫(yī)護(hù)?技術(shù)質(zhì)量?。強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)?務(wù)訓(xùn)練，?重點(diǎn)是“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?即基本知?識(shí)、基本?理論、基?本技能，?嚴(yán)肅的態(tài)?度、嚴(yán)格?的要求、?嚴(yán)密的方?法，加強(qiáng)?臨床能力?的培訓(xùn)，?不斷提高?醫(yī)護(hù)技術(shù)?質(zhì)量。?六、重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過(guò)程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書(shū)證作?用，在醫(yī)?療糾紛中?，是進(jìn)行?技術(shù)鑒定?、司法鑒?定、判明?是非、分?清責(zé)任的?依據(jù)。同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對(duì)醫(yī)療?文件的書(shū)?寫(xiě)內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書(shū)的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?七、正確?對(duì)待家屬?同意治療?意見(jiàn)的簽?字?！吨?情同意書(shū)?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，一方面?是使患者?理解臨床?醫(yī)學(xué)的風(fēng)?險(xiǎn)，另一?方面醫(yī)生?要針對(duì)這?些風(fēng)險(xiǎn)，?做好充分?的防范措?施和一旦?發(fā)生意外?的應(yīng)急補(bǔ)?救措施。?家屬簽訂?同意書(shū)是?理解可能?發(fā)生的危?險(xiǎn)，但決?不是容忍?醫(yī)護(hù)人員?因失誤所?發(fā)生的意?外，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對(duì)待家?屬對(duì)治療?操作同意?的簽字。?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對(duì)?家屬講清?利弊，充?分征求意?見(jiàn)，尊重?患者或家?屬對(duì)治療?方法的選?擇權(quán)。?八、嚴(yán)格?科室技術(shù)?準(zhǔn)入，加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量考核。?醫(yī)護(hù)辦要?加強(qiáng)對(duì)臨?床科室開(kāi)?展的新技?術(shù)、新項(xiàng)?目進(jìn)行嚴(yán)?格的可行?性研究、?審核及風(fēng)?險(xiǎn)評(píng)估，?嚴(yán)把醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入?關(guān)。同時(shí)?，要加強(qiáng)?對(duì)各臨床?科室進(jìn)行?每月或季?度的質(zhì)量?考核，發(fā)?現(xiàn)事故苗?頭及時(shí)進(jìn)?行堵截，?以確?；?者在醫(yī)院?能得到安?全有效的?醫(yī)療服務(wù)?。__?__年度?住院部質(zhì)?量控制計(jì)?劃一、?需要改進(jìn)?的內(nèi)容?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重?點(diǎn)抓好醫(yī)?療核心制?度的落實(shí)?。首診負(fù)?責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書(shū)寫(xiě)?規(guī)范、查?對(duì)制度、?抗菌藥物?分級(jí)管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹(shù)?立質(zhì)量和?安全意識(shí)?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識(shí)和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強(qiáng)全員?培訓(xùn)醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識(shí)、基本?技能”必?須人人達(dá)?標(biāo)（二?）病歷書(shū)?寫(xiě)1.?《病歷書(shū)?寫(xiě)規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)?和領(lǐng)會(huì)，?《住院病?歷質(zhì)量檢?查評(píng)分表?》講解和?學(xué)習(xí)。?2.病歷?書(shū)寫(xiě)中的?及時(shí)性和?完整性，?字跡的清?楚性。?3.體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?。4.?上級(jí)醫(yī)生?查房的及?時(shí)性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性。?___?_日常病?程記錄的?及時(shí)性和?完整性，?包括上級(jí)?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重?fù)尵?病人的搶?救記錄，?重要化驗(yàn)?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會(huì)診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等。?6.治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性，包?括住院病?人___?_小時(shí)內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費(fèi)?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等。?7.治療?的合理性?，特別是?抗精神病?藥及抗生?素的使用?、更改、?停用有無(wú)?記錄和藥?物的不良?反應(yīng)有無(wú)?報(bào)告和記?錄。處方?〈包括精?神、麻醉?處方〉的?合格率等?。8.?歸檔病歷?是否及時(shí)?上交，項(xiàng)?目是否完?整。（?三）護(hù)理?及醫(yī)院感?染管理?1.各班?職責(zé)落實(shí)?情況。?2.基礎(chǔ)?護(hù)理符合?率及并發(fā)?癥發(fā)生率?。3.??？谱o(hù)理?到位情況?。4.?病房管理?情況，是?否安靜、?整潔、舒?適、安全?。5.?護(hù)理文書(shū)?書(shū)寫(xiě)的規(guī)?范性。?6.急救?藥品、器?械的管理?。7.?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應(yīng)急處理?能力。?8.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報(bào)告?落實(shí)情況?。9.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?。10?.手衛(wèi)生?與自身防?護(hù)落實(shí)。?11.?抗菌藥物?合理使用?。12?.一次性?無(wú)菌物品?是否按規(guī)?范使用。?___?_多重耐?藥菌的預(yù)?防與控制?。14?.醫(yī)療廢?物的管理?。15?.加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)?防與控制?的各項(xiàng)工?作。二?、改進(jìn)措?施1.?嚴(yán)格遵守?醫(yī)療衛(wèi)生?管理的法?律、法規(guī)?、規(guī)章、?診療操作?規(guī)范和常?規(guī)，加強(qiáng)?對(duì)科室的?質(zhì)量管理?、檢查、?評(píng)價(jià)、監(jiān)?督。2?.科室實(shí)?施全程質(zhì)?量管理重?視基礎(chǔ)質(zhì)?量，加強(qiáng)?環(huán)節(jié)質(zhì)量?，保證終?末質(zhì)量。?樹(shù)立全員?質(zhì)量和安?全意識(shí)，?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量的關(guān)?鍵環(huán)節(jié)管?理和監(jiān)督?。關(guān)鍵環(huán)?節(jié)包括疑?難危重?fù)?救病人的?管理，嚴(yán)?重藥物不?良反應(yīng)的?管理，病?歷書(shū)寫(xiě)中?的及時(shí)性?和完整性?的管理，?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?的管理，?醫(yī)院感染?的管理，?治療的合?理性等。?3.認(rèn)?真執(zhí)行醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?的核心制?度，建立?病歷環(huán)節(jié)?