病例討論報(bào)告1

病例分享中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科（呼吸亞?？疲┨朴萝?016-11-11病例摘要（1）

4歲5月男性患兒，病程1月余。

（2）臨床表現(xiàn)：咳嗽、氣促1月余。

（3）既往：既往體質(zhì)差，1月齡至今反復(fù)濕疹；每年均有4-5次感冒史，治療3-4天后好轉(zhuǎn)；近2年有反復(fù)膿皰瘡病史，遷延難愈；2年前我院血液科因“嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、濕疹、肺部感染、免疫缺陷病

（細(xì)胞免疫低下）”住院治療。對(duì)牛奶、蝦、魚、雞蛋等蛋白過敏，對(duì)哌拉西林過敏。家族中無類似病史。

（4）體查：T37.2

℃

P

124次/分

R

42次/分

Bp

98/56mmHg

Wt12Kg

營養(yǎng)不良,精神欠佳,皮膚彈性可，鼻翼及唇周可見濕疹，伴皮膚破損滲液，口唇無發(fā)紺，咽紅，扁桃體I°腫大，呼吸急促，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，聞及大量哮鳴音及濕啰音，心音有力，律齊無雜音。腹平軟,肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，無觸痛，脾肋下未捫及。臨床檢驗(yàn)異常

IgE:1408.7hIU/ml(<358)

；乳酸：2.40mmol/L；補(bǔ)體C4：459.00mg/L，IgM：315.00mg/L，CRP：17.80mg/L；T細(xì)胞亞群異常。LFT、SPS、HF、E6A、PT+KPTT、大小便常規(guī)、血氨、PPD皮試、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體均正常。痰培養(yǎng)（-）日期WBC（*109）N（%）L（%）E（%）Hg（g/l）PLT（*109）9.23(外)45.2339581144329.26(外)333552.810747110.43830.857.32.811935710.920.534.255.71.910938210.169.619.950.816102331輔助檢查肺部CT(外)肺部CT示雙肺改變，多考慮肺部感染肺部HRCT雙肺可見散在多發(fā)斑點(diǎn)狀密度增高影，邊緣模糊，以右中肺及左上肺下舌段明顯。氣管支氣管通暢，支氣管無擴(kuò)張，葉間裂無移位，縱隔內(nèi)未見明顯增大淋巴結(jié)，無胸水征。雙肺滲出性病灶：感染可能性大，建議治療后復(fù)查。(10.4)“雙肺滲出性病灶：感染可能性大”復(fù)查，與PACS20161004老片對(duì)比，現(xiàn)片示：雙肺散在多發(fā)斑點(diǎn)狀密度增高影，整體較前吸收減少。氣管支氣管通暢，支氣管擴(kuò)張，葉間裂無移位，縱隔內(nèi)未見明顯增大淋巴結(jié)，無胸水征。與PACS20161004老片對(duì)比，雙肺感染較前吸收。(10.16)

輔助檢查纖維支氣管鏡（外）1、支氣管內(nèi)膜炎2、左下支氣管通氣功能不良；肺泡灌洗液檢查陰性。

纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡檢：左右肺：1-4級(jí)支氣管均可見粘膜充血腫脹，表面光滑，管腔通暢，未見新生物及活動(dòng)出血。診斷：支氣管內(nèi)膜炎癥；支氣管灌洗液革蘭染色、抗酸染色、需氧培養(yǎng)均陰性。診治經(jīng)過入院后予美羅培南（10.04-10.18）、替考拉寧（10.04-10.09）抗感染、氟康唑（10.04-10.24）抗真菌治療，霧化、吸氧等對(duì)癥支持治療；入院第2天（10.05），患兒出現(xiàn)低熱，熱峰38℃，熱峰2次/天，入院第6天（10.09）發(fā)熱頻繁，仍有氣促，復(fù)查CRP增高，改用萬古霉素（10.09-10.11，因尿蛋白陽性停用）、利奈唑胺（10.11-10.18）抗感染治療；入院第8天（10.11），患兒咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，仍有氣促、發(fā)熱，予丙種球蛋白（10.11-10.15）支持治療，予甲潑尼龍（2016.10.17-10.24）降低炎癥反應(yīng)及嗜酸粒細(xì)胞生成；入院第15天（2016.10.18），咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，氣促減輕，予改用頭孢哌酮舒巴坦（2016.10.18-10.24）、阿米卡星（2016.10.18-10.24）治療。出院時(shí)患兒偶咳，無咳痰，雙肺無明顯羅音，一般情況明顯改善。鑒別診斷1）遷延性肺炎：患兒咳嗽氣促1月，體查：呼吸急促，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，聞及大量哮鳴音及濕啰音，可診斷。

2）慢性肺間質(zhì)病變：患兒咳嗽、氣促明顯，病程長(zhǎng)，故不排除。

3）支氣管擴(kuò)張：患兒病情反復(fù)、遷延不愈，纖支鏡示左下支氣管通氣功能不良，需考慮。但患兒無咳膿痰、咯血等不支持此診斷，肺部HRCT已排除。4）支氣管哮喘并感染：患兒咳嗽氣促1月，體查：呼吸急促，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，聞及大量哮鳴音及濕啰音。欠缺肺功能

5）Churg-Strauss綜合癥：雙肺可聞哮鳴音，嗜酸性粒細(xì)胞增高，IgE升高，肺部浸潤性改變等。鑒別診斷2.免疫缺陷?。?歲男性患兒，既往