早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的呼吸支持策略李守衛(wèi)淮南市婦幼保健院新生兒科概述概述PS的應(yīng)用無創(chuàng)呼吸支持機(jī)械通氣目錄概述新生兒呼吸窘迫綜合征是由于肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏以及肺結(jié)構(gòu)不成熟所致，多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率越高。胎齡24~25周為92%，26~27周為88%，28~29周為76%，30~31周為57%。RDS的典型臨床表現(xiàn)為出生當(dāng)時或生后很快發(fā)病，并在48小時內(nèi)持續(xù)進(jìn)展。包括紫紺、呻吟、吸氣性凹陷及氣促，如不及時治療，可因進(jìn)行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，存活者在生后2~4天開始恢復(fù)。國外新生兒RDS的定義為吸入空氣時PaO2<50mmHg、出現(xiàn)中央性青紫、需吸氧才能維持PaO2>50mmHg，并同時具有典型的胸部X線表現(xiàn)。概述PS的應(yīng)用對于新生兒呼吸領(lǐng)域具有革命性的意義。200mg/kg的豬肺磷脂治療RDS的存活率高于100mg/kg的牛肺和豬肺磷脂。多次給藥優(yōu)于單次給予，因此如果有持續(xù)需氧或需要機(jī)械通氣等RDS進(jìn)展的依據(jù)，應(yīng)使用第二劑，甚至第三劑PS。采取INSURE技術(shù)（氣管插管-給予PS-拔管使用CPAP）可以減少機(jī)械通氣的可能，支氣管發(fā)育不良發(fā)生率也隨之降低。PS的應(yīng)用近年的大規(guī)模臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用CPAP,結(jié)合選擇性給予PS比常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用PS更具優(yōu)勢，不僅可減少插管率，病死率以及慢性肺疾病發(fā)病率也更低。選擇性應(yīng)用PS的指征為：胎齡<26周需氧濃度>0.30;胎齡>26周需氧濃度>0.40;仍有一部分早產(chǎn)兒需要在生后即接受早期PS治療，包括母親產(chǎn)前未接受激素治療的早產(chǎn)兒以及生后需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣的早產(chǎn)兒。

一、CPAP對于生后有自主呼吸的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房內(nèi)應(yīng)用CPAP優(yōu)于氣管插管，同時不遜于預(yù)防性應(yīng)用PS。2013年歐洲新生兒RDS防治指南（以下簡稱指南）推薦所有患RDS風(fēng)險的早產(chǎn)兒均應(yīng)生后接受CPAP支持，設(shè)定PEEP至少6cmH2O，對于患RDS的早產(chǎn)兒最理想的處理是生后CPAP+早期解救性PS應(yīng)用。（A級證據(jù))2014年美國兒科學(xué)會發(fā)表的政策聲明提出，可將生后立即接受CPAP支持并選擇性應(yīng)用PS作為經(jīng)典預(yù)防或早期應(yīng)用PS的另一種選擇。（證據(jù)等級:強(qiáng)烈推薦）無創(chuàng)呼吸支持

二、無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)NIPPV應(yīng)用可能降低第一周有創(chuàng)機(jī)械通氣的比例、機(jī)械通氣的時間，可能降低拔管失敗率，但不能改善長期預(yù)后。

三、高流量鼻導(dǎo)管吸氧高流量鼻導(dǎo)管吸氧指的是采用細(xì)小呈錐狀的鼻導(dǎo)管，提供流量>1L/min的氧氣。當(dāng)流量>2L/min時還可產(chǎn)生PEEP,但PEEP不恒定。在改善潮氣量、減少呼吸功等方面可能與CPAP效果相似。對于的嬰兒，流量一般設(shè)定為2~4L/min，而4~6L/min試用于體重更大一些的嬰兒。

一、機(jī)械通氣模式與策略各種模式的機(jī)械通氣均與肺損傷有明確關(guān)聯(lián)，短期可導(dǎo)致氣漏，如氣胸或肺間質(zhì)氣腫，遠(yuǎn)期則與BPD相關(guān)，因此要盡量縮短機(jī)械通氣的時間（B級證據(jù))。對于生后無自主呼吸或無創(chuàng)通氣失敗的嬰兒，仍需要機(jī)械通氣。需要?dú)夤懿骞艿脑绠a(chǎn)兒應(yīng)盡量接受PS替代治療。機(jī)械通氣機(jī)械通氣的模式主要有IPPV以及HFOV。兩者同樣有效，通氣策略較模式更為重要。HFOV因其可能增加腦室內(nèi)出血的風(fēng)險，指南僅提出其作為解救措施可能有效（B級證據(jù))。我國鄭州大學(xué)第三