大陷胸湯的方證研究

大陷胸湯的方證研究

《傷寒》第134條提到了大胸湯。太陽病，脈浮數(shù)。浮是風，數(shù)是熱，動是痛，數(shù)是空。頭痛、發(fā)燒、輕度出汗、怕冷和其他疼痛。醫(yī)反下之,動數(shù)變遲,膈內(nèi)拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣躁煩,心中懊儂,陽氣內(nèi)陷,心下因硬,則為結(jié)胸,大陷胸湯主之。結(jié)胸證除因誤下而形成以外,也可以自然形成,如第135條,傷寒六七日,結(jié)胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之。不論誤下邪陷,還是自然形成,其病機特點都是“結(jié)”,此正如第135條所云:“結(jié)胸熱實”。所謂“結(jié)胸熱實”亦即熱與實結(jié)于胸。在此,實者,水也。即如第136條所云:“此為水結(jié)在胸脅也”?？v觀《傷寒論》,關(guān)于結(jié)胸證的癥狀似僅描述為按之痛(第128條),心下痛,按之石硬(第135條),從心下至少腹硬滿而痛不可近(第137條),心下滿而硬痛(第149條)。由此而產(chǎn)生了在《傷寒論》研究史上又一個令人困惑的問題,即,既稱之曰結(jié)胸,為何沒有胸脅癥狀,而僅是一些胃脘、腹部癥狀呢?筆者不揣谫陋,愿以此問題就正于同道?！秱摗纷杂凶⒓乙詠?雖各盡其說,論者嘵嘵,但這個問題從未能講清楚,如汪琥云,“夫曰膈內(nèi),曰心中,曰心下,皆胸之分也,名曰結(jié)胸,其邪實陷于胃,胃中真氣虛,斯陽邪從而陷入于胸,作結(jié)硬之形也。”尤在涇亦云,“大陷胸與大承氣,其用有心下與胃中之分。仲景所云心下者,正胃之謂,所云胃中者,正大小腸之謂也?！蓖翮研南轮刚J為胸,尤在涇把大陷胸湯之用直指為胃,可見,歷代注家均不得其解。至近世,有研究者再次提出,結(jié)胸證結(jié)在何處?于是,有以胸概腹論者謂:胸包括腹,所以從心下至少腹的癥狀,當然也就是胸的癥狀;有以前后論胸腹者云:人身后為背,身前為胸,所以胸自然而然地包括腹在內(nèi);又有徑指胸為腹者曰:結(jié)胸即是結(jié)腹,云云。這些詮釋都是為了曲意符合條文所表述的“心下痛,按之石硬”或“從心下至少腹硬滿而痛不可近?！弊⒓覀冊诮忉尩?33條“結(jié)胸證悉具,煩躁者亦死”時,把“悉具”理解為僅僅是上述之心腹硬痛,或不大便,或舌上燥而渴,日晡小有潮熱等諸癥悉具。這些解釋的背謬之處,在于他們認為結(jié)胸證的主要癥狀全部是心下及腹部癥狀。而結(jié)胸證恰如同其命名,它的主要癥狀應(yīng)當表現(xiàn)在胸脅部。那么,結(jié)胸證表現(xiàn)在胸脅部的主要是些什么樣的癥狀呢?要確定結(jié)胸證的主要癥狀,應(yīng)當從語意思維尋繹,從解讀“結(jié)胸”二字開始。從仲景對本證的命名和對本證病機的表述,可以得出這樣一個結(jié)論:結(jié)胸即胸結(jié)。胸不當結(jié)而結(jié),所以痛、硬、滿當自在其中。茲分述如下。本論第134條有云,“醫(yī)反下之,動數(shù)變遲,膈內(nèi)拒痛”。方有執(zhí)把膈內(nèi)拒痛講成“拒,格拒也,言邪氣入膈,膈氣與邪氣相格拒,而為痛也?！庇鞑嘣?“膈中之氣與外入之邪兩相格斗,故為拒痛?！碧迫荽ㄡ屩?“胸膈間為正氣往來之路,為邪所入,正氣拒之,則為拒痛?！苯袢藙t把“膈內(nèi)拒痛”講成是“胸膈部疼痛拒按?！鄙鲜鲋T說,把“拒”或講成格拒,或講成拒按,其說有誤,均未達條文本旨。按拒,推而向外之意?！俄n非子·楊權(quán)》:“數(shù)披其木,無使木枝外拒?！弊⒃?“拒,謂枝之旁生者也?！痹凇半鮾?nèi)拒痛”中,拒,可引申為支、撐,拒痛即是表述由內(nèi)向外的支痛或撐痛。《素問·六元正紀大論》有云:“厥陰所至,為支痛?！蓖醣⒃?“支,柱妨也?！卑?柱通拄。拄妨,支撐也?！秱摗分芡?猶《六元正紀大論》之支痛。由此可以確定,結(jié)胸證具有胸膈內(nèi)支撐疼痛癥狀。在《傷寒論》的另一個古老傳本《金匱玉函經(jīng)》中,大陷胸湯有二,除趙開美復刻宋本中的大陷胸湯之外,“又大陷胸湯方第五十五,桂枝四兩,甘遂四兩,大棗十二枚,栝簍實一枚去皮,人參四兩?！狈胶笞⒃?胸中無堅勿服之?！督饏T玉函經(jīng)》治熱實結(jié)胸之二方均以甘遂為主藥,驅(qū)水為治,可謂是仲景治熱實結(jié)胸之一法兩方。而一直未引起專家們注意的“胸中無堅勿服之”七個字,盡管是仲景警示用本方的禁忌,但,更重要的是它為我們提供了結(jié)胸證必有胸部板硬這一癥狀的無可辯駁的塙證。本論第143條有云,“胸脅下滿,如結(jié)胸狀”。縱觀第143條,婦人中風諸癥,能夠稱得上“如結(jié)胸狀”的癥狀,唯“胸脅下滿”。又,本論第136條,但結(jié)胸無大熱者,此為水結(jié)在胸脅也。由于結(jié)胸證的基本病機是“熱入(第131條),和“水結(jié)在胸脅”,所以,胸脅下滿也是結(jié)胸證的必有癥狀。本條之“言我不結(jié)胸”一句,是病人對自覺癥狀的陳述,自稱不結(jié)胸。此處之“結(jié)胸”二字出自病人之口,因此,既不可能是病名,也不可能是病機,而是言表癥狀。自稱“不結(jié)胸”是病人陳述自身胸脅部不痛、不硬、不滿。綜上所述,結(jié)胸即“胸結(jié)”。胸為清陽之所聚,《靈樞·邪客》篇云:宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈而行呼吸焉。若熱與水結(jié)于胸脅,最常見的癥狀莫過于胸脅痛、硬、滿及短氣躁煩,對此,仲景以結(jié)胸二字名之。“結(jié)胸”二字把胸部痛、硬、滿諸癥悉予涵括,而“心下痛,按之石硬”或“從心下至少腹硬滿而痛不可近”,則只是結(jié)胸證的伴見癥狀。由此可見,結(jié)胸證是以胸脅部的痛、硬、滿為主,上連及頭項頸部,下累及心胃脘腹及少腹,其證可謂之急重,故仲景治大陷胸湯之峻劑。大陷胸湯由大黃、芒硝、甘遂組成。本證病勢急,胸脅硬且堅,痛而滿。本方以用甘遂為特點,與調(diào)胃承氣湯對比,在藥物組成上僅甘草、甘遂一字之差,但其功效則相去甚遠,有天壤之別。仲景書中用甘遂方計五,曰:大陷胸湯、大陷胸丸、十棗湯、甘遂半夏湯、大黃甘遂湯。十棗湯證水停脅下,心下痞硬滿,引脅下痛;甘遂半夏湯證“雖利,心下續(xù)堅滿如敦狀,水與血結(jié)于血室”。仲景用甘遂意在逐水。甘遂,《本草經(jīng)》主大腹疝瘕,腹?jié)M,面目浮腫,留飲宿食,破堅積聚,利水谷道。汪琥對甘遂有一段評述,較深刻地揭示了秦漢時期對甘遂通逐水邪的理解:“甘遂,若夫間之道?？肌吨芏Y》,凡治野,夫間有遂。注云,自一夫至千夫之田,為遂溝洫澮,所以通水于川。遂者,通水之道也,廣深各三尺曰遂。則是甘遂,乃通水之要藥。陷胸湯中,以之為君,乃知結(jié)胸證,非但實熱,此系水邪結(jié)于心下故也?！绷私饬恕八臁钡暮x,亦即理解了古人對甘遂的認識,這樣才能真正領(lǐng)悟仲景在大陷胸湯中用甘遂的立意。曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》載,王季寅先生曾作《同是瀉藥》篇曰,某日,狂風大作,余因事外出,當時冒風,腹中暴痛。服當歸芍藥湯加生軍一劑,不應(yīng)。時已初更,疼忽加劇,至午夜,疼如刀絞,轉(zhuǎn)側(cè)床頭,號痛欲絕。無奈,飲自己小便一盅,始稍安。已而復作,狀仍如前。黎明,延醫(yī)針刺中脘以及各穴,行針歷五時,痛始止。該醫(yī)云,腹部堅硬如石,針雖止痛一時,而破堅開結(jié),非藥不克。因服順氣消導之方,不效。翌日,余謂:腹堅硬如石,唯大承氣或可見功,因自擬生軍三錢,枳實二錢,厚樸三錢,芒硝五分。服后,時許,下積物甚多,胸腹稍暢。次日,胸腹仍覺滿悶硬疼,又進二劑,復下陳積數(shù)次。元氣頓形不支,因改服六君子湯三劑。元氣稍復,而胸腹?jié)M疼,仍自若也。更服大承氣二劑,不惟疼痛絲毫未減,腹中滿硬如故。忽憶傷寒小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,大結(jié)胸則從心下至少腹硬滿,不待按,即痛不可近。余之初病,即胸腹堅硬如石,號痛欲絕,得毋類是?惟大結(jié)胸以大陷胸湯為主治,此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。硝黃余已頻服之矣。其結(jié)果既如上述,加少許甘遂,即能卻病回生耶?遂決計一試,方用生軍二錢,芒硝五分,甘遂末一分,藥煎成,一飲而盡。服后,頓覺此藥與前大不相同,蓋前所服硝黃各劑,下咽即覺藥力直達少腹,以硝黃之性下行最速故也。今服此藥,硝黃之力竟不下行,盤旋胸腹之間,一若尋病者然。逾時,忽下黑色如棉油者碗許,頓覺胸中豁朗,痛苦大減,四五劑后,飲食倍增,精神煥發(fā)。本例王季寅先生以自身的體驗詮釋了大陷胸湯證“胸腹堅硬如石”之癥狀和甘遂在大陷胸湯中不可替代之作用。遼寧省生物醫(yī)學工程學會的傷寒論現(xiàn)代研究“網(wǎng)絡(luò)”臨床實驗組,1983年9月—1984年4月,在沈陽市傳染病院防治流行性出血熱的工作中,對結(jié)胸證進行了深入的臨床研究。曾治一高姓女病人,32歲,入院診斷為流行性出血熱重型。經(jīng)服四逆湯、豬苓湯、桃核承氣湯后,體溫復常,血壓穩(wěn)定,尿量增多,但患者出現(xiàn)胸痛、氣短、不能平臥、面色晦暗,從心下至少腹硬滿而痛,舌紅,苔薄,脈沉滑,即投大陷胸湯一劑,得快利后,胸痛解,氣平得臥,精神好轉(zhuǎn),面色復常。但次日查房時,患者訴腹痛劇烈。醫(yī)者欲按其腹,患者急以雙手護腹,惶恐拒按。投枳實理中湯二劑而愈。該文作者按,“服大陷胸湯以挽救急重證之后,臨床常見到從心下至少腹疼痛一癥依然存在。此并非‘結(jié)胸’證仍在,不可更下。仲景云,‘得快利,止后服’,當遵此明訓。當此之際,服理中湯加枳實甚效。對此,前賢有經(jīng)驗記載,如《傷寒百問歌》云,陷湯下之