活脈散治療血栓閉塞性脈管炎隨機平行對照研究

活脈散治療血栓閉塞性脈管炎隨機平行對照研究

動脈血栓形成的關(guān)節(jié)炎（thor-obliteran）屬于中醫(yī)的“脫離”范疇。這是20.45歲的男性。在嚴(yán)重的情況下，它會導(dǎo)致癱瘓和喪失工作能力。國外截肢率為20%左右。筆者將2009年5月至2011年5月期間在我院治療的90例TAO血瘀證患者作為研究對象,進行臨床觀察。1臨床數(shù)據(jù)1.1分組和療效情況所有病例均來源于山西中醫(yī)學(xué)院周圍血管病科2009年5月至2011年5月就診的門診及住院病人,共90例,年齡18~50歲,均為男性。病程最短3周,最長21年。根據(jù)計算機軟件包產(chǎn)生的隨機數(shù)字表隨機分為3組:活脈散組(以下簡稱治療組)、血府逐瘀膠囊組(以下簡稱對照1組),西醫(yī)治療組(以下簡稱對照2組)。治療組30例,平均年齡(36.5±3.4)歲,平均病程(7.11±3.34)年;對照1組30例,平均年齡(34.9±3.9)歲,病程平均(6.73±2.92)年;對照2組30例,平均年齡(35.1±2.9)歲,病程平均(7.35±3.72)年。3組病例性別、年齡、病程無顯著性差異,具有可比性。1.2診斷與排除病參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會1995年制訂的TAO(脫疽)診斷標(biāo)準(zhǔn),具體如下:(1)幾乎全為男性,發(fā)病年齡20~40歲。(2)有慢性肢體動脈缺血表現(xiàn):麻木、怕冷、間歇性跛行、瘀血、營養(yǎng)障礙改變等,常累及下肢,上肢發(fā)病者少。(3)40%~60%有游走性血栓性淺靜脈炎病史和體征。(4)各種檢查證明,肢體動脈閉塞、狹窄的位置多在腘動脈及其遠端動脈(常累及肢體中小動脈)。(5)幾乎全有吸煙史,或有受寒凍史。(6)排除肢體動脈硬化性閉塞癥、糖尿病壞疽、大動脈炎、肢體動脈栓塞癥、雷諾病、外傷性動脈閉塞癥、結(jié)締組織病性血管病、冷損傷血管病和變應(yīng)性血管炎等疾病。(7)在疾病活動期,病人血液中IgG,IgA,lgM、抗動脈抗體、免疫復(fù)合物陽性率增高,T細胞功能指標(biāo)降低。(8)動脈造影:病變多在腘股動脈及其遠端多見;動脈呈節(jié)段性閉塞、狹窄,閉塞段之間的動脈和近心端動脈多屬正常;動脈閉塞的近遠端多有“樹根”形側(cè)支循環(huán)動脈;動脈沒有紆曲、僵硬和粥樣斑塊影像。1.3瘀阻證的分型根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中TAO(脫疽)血脈瘀阻證的分型標(biāo)準(zhǔn),即患趾(指)酸脹疼痛加重,步履沉重乏力,活動艱難;患趾(指)膚色暗紅,下垂時更甚,抬高則見蒼白;小腿可有游走性紅斑、結(jié)節(jié)或硬索,疼痛持續(xù)加重,徹夜不能入寐;舌質(zhì)暗紅或有瘀斑,苔白,脈弦或澀,趺陽脈消失。1.4標(biāo)準(zhǔn)的刪除2方法2.1治療方法2.1.1水處理10.g3組患者用相同的基礎(chǔ)治療方法。(1)前列地爾注射液(北京泰德制藥有限公司)10μg溶解在100mL生理鹽水中靜脈滴注,日1次;(2)降纖酶5U(四環(huán)藥業(yè)股份有限公司)加入100mL0.9%氯化鈉溶液中靜滴,1次/d,10d為1個療程,每個療程間隔2d。2.1.2水加酶治療在基礎(chǔ)治療的前提下予活脈散(山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院制劑室提供,由水蛭、虻蟲、地龍、三七、全蝎、丹參、洋金花等組成)8g,口服,日3次,10d為1個療程,共2個療程。2.1.3對照組1服用血府逐瘀膠囊(天津宏仁堂藥業(yè)有限公司),4粒,每日3次,10d為1個療程,共2個療程。2.1.4對照組22.2觀察指標(biāo)及觀察指標(biāo)觀察臨床療效及臨床癥狀,如下肢發(fā)涼、酸脹感、燒灼感、間歇性跛行、跛距、靜息痛的改變,同時觀察踝肱指數(shù)(ABI)、血漿纖維蛋白原(FIB)。2.3統(tǒng)計學(xué)分析所得的計量資料采用ue0af±s表示,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗或Ridit分析。P<0.05為顯著性差異,P<0.01為極顯著性差異。2.4肢體末血液循環(huán)障礙根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會1995年制訂的TAO(脫疽)療效標(biāo)準(zhǔn)制定,分為臨床治愈、顯著有效、進步、無效4級。臨床治愈:臨床癥狀基本消失,肢體創(chuàng)面完全愈合,步行速度100~120步/min,并能持續(xù)步行1500m以上;肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖明顯改善。顯著有效:臨床癥狀明顯改善,肢體創(chuàng)面愈合或接近愈合,步行速度100~120步/min,并能持續(xù)步行500m以上;肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖均有改善。進步:臨床癥狀減輕,肢體創(chuàng)面接近愈合或縮小,步行速度100~120步/min,并能持續(xù)步行300m左右;肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖明顯改善。無效:治療3個月后病情無改善、癥狀及體征無進步或病情繼續(xù)發(fā)作、加重者。3結(jié)果3.1對比治療組與對照組療效三組均有明顯效果,治療組療效最佳。治療2個療程后,治療組與對照1組療效有顯著性差異(P<0.05),治療組與對照2組療效有極顯著性差異(P<0.01),對照1組與對照2組療效有顯著性差異(P<0.05)(表1)。3.2兩組abi表達比較治療前,三組無顯著性差異。治療后,治療組ABI明顯提高,有顯著性差異(P<0.05);對照1組、對照2組治療前后均無顯著性差異(表2)。3.3治療前后凝血系列的變化治療前,三組FIB水平無顯著性差異。治療后,三組FIB水平均明顯下降,與治療前有顯著性差異(P<0.05),可能與降纖酶的使用有關(guān),但應(yīng)用降纖酶時應(yīng)皮試,并監(jiān)測凝血系列,尤其是FIB,我們的經(jīng)驗是在血小板正常的情況下,FIB>0.5g·L-1,出血的可能性較小(表3)。4討論4.1血瘀阻病:“脫疽”病機TAO屬于祖國醫(yī)學(xué)的“脫疽”范疇。有關(guān)本病最早記載始見《靈樞·癰疽第八十一》“發(fā)于足趾,名脫癰(疽),其狀赤黑,死不治,不赤黑不死,不衰,急斬之,不則死矣”。《劉涓子鬼遺方》指出“脫疽”為“血泣不通”所致。我們認為,瘀血貫穿于脫疽病之始終,血脈瘀阻為“脫疽”的基本病機?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“病在脈,調(diào)之血。病在血,調(diào)之絡(luò)”,故活血化瘀之法應(yīng)貫穿TAO整個治療過程。4.2活脈散瀉藥治療tao祖國醫(yī)學(xué)認為活血化瘀之劑緩峻有異,一般可分為平緩和峻猛兩大類。瘀血輕者選平和不易傷血之藥如丹參、當(dāng)歸、赤芍、雞血藤等;而脫疽肢端皮膚紫黯,趺陽脈、太溪脈消失,疼痛劇烈,夜間尤甚為血瘀重癥,非破瘀峻劑不足以消除瘀結(jié)。在眾多化瘀藥中,當(dāng)推蟲類藥之力為最。蟲類藥性善走竄,通經(jīng)達絡(luò),疏逐搜剔,直達病所,遠勝于草本植物藥,清代吳鞠通言:“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅不破”。臨床上,常用破血蟲類藥有全蝎、水蛭、土鱉蟲等,這些藥物皆為有血的蟲類藥物,其性多偏走于血分,能活血祛瘀,軟堅散結(jié),使凝著之血流通;且皆爬行蠕動之物,在地為陰,其性降,常用于陰分疾病及病在下半身者,故為歷代醫(yī)家治療脫疽所推崇?；谝陨侠碚撐覀円韵x類藥為主,組方活脈散治療TAO。活脈散由水蛭、虻蟲、全蝎、地龍、三七、丹參、洋金花等組成。方中以水蛭、虻蟲為君,據(jù)《本經(jīng)》記載,水蛭“味咸平、主逐惡血、瘀血、月閉,破血瘕積聚”;虻蟲“味苦微寒,主逐瘀血,破血積堅痞,癥瘕寒熱,通利血脈及九竅”,二藥配合使用,破血逐瘀力強。以丹參養(yǎng)血、活血、止痛、安神,全蝎、地龍解痙散結(jié)、通絡(luò)止痛為臣,以助君藥活血通絡(luò)。以三七、洋金花為佐藥,三七活血散瘀而又止血,防破血太過;洋金花鎮(zhèn)痙止痛佐全蝎止痛之力增強。諸藥合用,共達活血通絡(luò)、、解痙止痛之效。入散劑服用,既節(jié)省藥材,又避免了有效蛋白質(zhì)成分的破壞而保證藥性的發(fā)揮?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實活脈散中許多成分有擴張外周血管、改善微循環(huán)、止痛、抑制血小板聚集、抗凝血等作用。如虻蟲具有活化纖溶系統(tǒng)、降低纖維蛋白、抑制血小板黏附、降低血黏度等作用;水蛭素是迄今發(fā)現(xiàn)的作用最強的凝血酶制劑;三七皂苷具有鈣通道阻滯作用,可以擴張血管,并可抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集,且對缺氧所致血管內(nèi)皮細胞損傷的有保護作用;洋金花能解除血管痙攣,有較強的麻醉鎮(zhèn)痛作用;蝎毒有很強的中樞鎮(zhèn)痛作用,作用強于嗎啡4倍以上,全蝎提取液可通過促進纖溶、抑制血小板聚集而抑制血栓形成;地龍具有抗血栓、溶栓和改善血液循環(huán)以及加速創(chuàng)面愈合的作用。4.3活脈散對tao患者fib的影響FIB為血漿凝血因子中含量最高的一種蛋白質(zhì),血漿中的正常參考范圍為2~4g·L-1。國內(nèi)外眾多研究都已證實血漿FIB水平為心血管、腦血管、周圍血管病獨立的危險因素。根據(jù)文獻報道TAO患者普遍存在血液黏度大、纖維蛋白原增高等狀況。本研究也提示TAO患者FIB增高,而且應(yīng)用活脈散后FIB顯著降低。