丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)入路的選擇

丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)入路的選擇

由于丘腦不到2%，從這一部位起源的腫瘤很少，占顱內(nèi)腫瘤的1%5%。丘腦腫瘤以膠質(zhì)瘤多見(jiàn)且以低級(jí)別為主，由于位置深在且毗鄰重要功能區(qū)，其治療一直是神經(jīng)外科的難題。1丘腦膠質(zhì)瘤的生長(zhǎng)機(jī)制圖3丘腦膠質(zhì)瘤是一種具有獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)和臨床過(guò)程的疾病，多呈膨脹性生長(zhǎng)，其周邊為腦實(shí)質(zhì)核團(tuán)，故腫瘤界限比較清晰。好發(fā)部位包括丘腦的前上部（丘腦前核團(tuán)、腹側(cè)核團(tuán)及中央核團(tuán)）和后結(jié)節(jié)。腫瘤可沿傳導(dǎo)束、室管膜下走行或在腦室內(nèi)播散。丘腦膠質(zhì)瘤的生長(zhǎng)方式可以分為以下3種：①腫瘤局限于丘腦，周圍重要結(jié)構(gòu)如內(nèi)囊及神經(jīng)核團(tuán)受到破壞；②腫瘤超出丘腦范圍，向上或向外達(dá)鄰近腦葉或腦回的皮質(zhì)下白質(zhì)；③腫瘤向腦室方向生長(zhǎng)但并未穿破腦室壁。依據(jù)生長(zhǎng)部位和范圍，腫瘤可累及腦室系統(tǒng)，破壞丘腦神經(jīng)核團(tuán)、神經(jīng)纖維傳導(dǎo)束或視放射而使病人出現(xiàn)不同癥狀和體征。2患者性別、年齡分布丘腦膠質(zhì)瘤可以發(fā)生在各個(gè)年齡組，以青少年起病為主，男女比率近似相等，部分文獻(xiàn)報(bào)道男性比率略高。年齡對(duì)丘腦膠質(zhì)瘤的預(yù)后有重要影響，40歲以下病人預(yù)后明顯好于高齡病人。從發(fā)病到臨床診斷的時(shí)間間隔較短，尤其是兒童?？稍缙诖_診。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括：顱內(nèi)高壓癥狀，運(yùn)動(dòng)缺失癥狀，癲疒間，不自主運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)缺失及丘腦綜合征。以顱高壓和運(yùn)動(dòng)缺失癥狀最常見(jiàn)，其次是癲疒間與感覺(jué)障礙，不自主運(yùn)動(dòng)在單側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤病人中少見(jiàn)而多見(jiàn)于累及雙側(cè)丘腦的病人。部分還可以出現(xiàn)視野改變、眼肌運(yùn)動(dòng)障礙和精神行為異常。少數(shù)病人還伴有精神皮膚綜合征。3mr1wi見(jiàn)瘤周水腫丘腦膠質(zhì)瘤一般較大,呈球形或類圓形，邊緣相對(duì)清楚。當(dāng)?shù)谌X室后部受壓閉塞時(shí)，幕上腦室擴(kuò)大，非交通性腦積水征象明顯。CT示病變界限清晰，瘤周水腫少見(jiàn)，以低或混雜密度為主，可伴有強(qiáng)化。MRT1WI見(jiàn)腫瘤呈均勻性低信號(hào)影（星形細(xì)胞瘤）或非均勻性低信號(hào)影（間變性星形細(xì)胞瘤或膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）。T2WI見(jiàn)腫瘤為均勻或不均勻性稍高信號(hào)影，瘤旁無(wú)水腫帶。靜脈注入對(duì)比劑后腫瘤多為環(huán)形增強(qiáng)，少數(shù)病例可無(wú)增強(qiáng)。環(huán)形增強(qiáng)的星形細(xì)胞瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤表現(xiàn)相似，不易鑒別。成人丘腦膠質(zhì)瘤還可向中腦浸潤(rùn)，并通過(guò)中間塊擴(kuò)散至對(duì)側(cè)丘腦。4診斷和診斷4.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)屬少數(shù)可治愈的顱內(nèi)惡性腫瘤，多見(jiàn)于松果體及鞍區(qū)，基底節(jié)及丘腦少見(jiàn)，丘腦生殖細(xì)胞瘤約占全部生殖細(xì)胞瘤的13%，占基底節(jié)及丘腦腫瘤的25%。丘腦生殖細(xì)胞瘤幾乎均見(jiàn)于青少年男性，試驗(yàn)性放療可幫助診斷，首選放射治療，聯(lián)合輔助化療可降低放療劑量，提高病人無(wú)瘤生存時(shí)間。影像學(xué)上腫瘤形態(tài)不整，信號(hào)不均勻，囊變、壞死和出血較常見(jiàn)，瘤旁水腫相對(duì)較輕，增強(qiáng)掃描見(jiàn)病灶為斑塊或斑片樣增強(qiáng)。此外，基底核區(qū)生殖細(xì)胞瘤還可伴有同側(cè)大腦皮質(zhì)萎縮。4.2惡意畸形子少見(jiàn)于丘腦，腫瘤很少含有脂肪及鈣化成分。T1WI上多呈不規(guī)則低信號(hào)影，T2WI為非均勻性高信號(hào)影，瘤旁水腫明顯，成“花環(huán)”樣增強(qiáng)。4.3小灶性病變丘腦罕見(jiàn)但有獨(dú)特的影像表現(xiàn)。T1WI病灶與周圍腦組織分界不清，其內(nèi)可見(jiàn)小灶性低信號(hào)影；T2WI顯示病灶為皮質(zhì)信號(hào)影，內(nèi)部小灶性病變?yōu)楦咝盘?hào)；無(wú)瘤旁水腫，注射對(duì)比劑后腫瘤不增強(qiáng)，但內(nèi)部小灶性病變明顯強(qiáng)化?？砂橛型瑐?cè)大腦半球畸形及腦室擴(kuò)大等。5丘腦手術(shù)入路的選擇和手術(shù)可行性丘腦膠質(zhì)瘤位于腦中線深部，毗鄰內(nèi)囊、下丘腦、第三腦室等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，手術(shù)病死及病殘率高，對(duì)于治療尚未形成一致觀點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者對(duì)手術(shù)持保守態(tài)度，主張活檢明確診斷后行放射治療以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。部分學(xué)者對(duì)于早期診斷的病人采取“等待”的觀點(diǎn)。近年來(lái)由于神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的提高和丘腦手術(shù)入路的改善，手術(shù)病殘率與病死率大大降低，部分醫(yī)院的手術(shù)病死率已由40%降至5%以內(nèi)。且有效放療劑量和殘余腫瘤大小直接相關(guān)，過(guò)高的放射劑量會(huì)導(dǎo)致放射性腦損傷，故瘤體殘余較大的膠質(zhì)瘤，術(shù)后常規(guī)放療常難以奏效。為延長(zhǎng)病人生存時(shí)間，主張行手術(shù)治療的學(xué)者越來(lái)越多。雖然丘腦部位深在，但除其腹外側(cè)面緊鄰基底核和內(nèi)囊外，其內(nèi)側(cè)面、后表面和上表面均是游離的，上述解剖特點(diǎn)決定了手術(shù)的可行性。現(xiàn)有手術(shù)入路包括經(jīng)皮質(zhì)（經(jīng)額、經(jīng)頂、經(jīng)顳、經(jīng)頂枕）經(jīng)腦室丘腦腫瘤切除術(shù)，經(jīng)胼胝體（胼胝體前部、胼胝體后部）經(jīng)腦室丘腦腫瘤切除術(shù)，經(jīng)胼胝體穹窿間丘腦腫瘤切除術(shù)，經(jīng)側(cè)裂丘腦腫瘤切除術(shù)和經(jīng)幕下小腦上丘腦腫瘤切除術(shù)?；臼中g(shù)原則為：在保留正常生理功能的前提下最大限度地切除腫瘤，保證腦脊液循環(huán)通暢，緩解顱高壓，為放療、化療創(chuàng)造條件。5.1經(jīng)側(cè)腦室入路切除丘腦膠質(zhì)瘤早期采用經(jīng)皮質(zhì)入路：若腫瘤位于丘腦前部，采用經(jīng)額葉皮質(zhì)入路；若腫瘤位于丘腦后部（如丘腦枕），則采取經(jīng)頂枕葉皮質(zhì)入路。為了避免該入路破壞腦皮質(zhì)而產(chǎn)生的并發(fā)癥，Prakash對(duì)位于優(yōu)勢(shì)半球的丘腦膠質(zhì)瘤采用經(jīng)頂葉半球間隙入路。對(duì)位于丘腦腹后側(cè)面的腫瘤，可應(yīng)用經(jīng)顳上溝入路以減少重要血管的損傷。經(jīng)皮質(zhì)入路的缺點(diǎn)是需要切開(kāi)腦皮質(zhì)，特別是當(dāng)病人腦室不大時(shí)，大腦皮質(zhì)和白質(zhì)受到的牽拉作用較大，術(shù)后可引起癲疒間或重要神經(jīng)功能缺失（如偏癱、視野受損、失語(yǔ)）。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，便于顯露，重要回流靜脈損傷概率小。為減少術(shù)后癲疒間和神經(jīng)功能缺失的發(fā)生，現(xiàn)在越來(lái)越多學(xué)者主張應(yīng)用經(jīng)胼胝體前部側(cè)腦室入路切除主體突入一側(cè)腦室的腫瘤或經(jīng)胼胝體后部側(cè)腦室入路切除位于丘枕部的腫瘤，該入路利用了腦組織的自然間隙并且不受腦室大小的影響。上述入路可歸結(jié)為經(jīng)側(cè)腦室入路切除外側(cè)型生長(zhǎng)的丘腦膠質(zhì)瘤。少數(shù)丘腦膠質(zhì)瘤起源于丘腦內(nèi)側(cè)，向中線生長(zhǎng)并突入第三腦室，腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于早期，惡性程度低，積極手術(shù)并輔以放化療，可取得較滿意的效果。由于腫瘤主體突入第三腦室，手術(shù)應(yīng)選擇經(jīng)第三腦室入路。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用經(jīng)胼胝體-穹窿間入路切除內(nèi)側(cè)型丘腦膠質(zhì)瘤,取得初步滿意的療效。手術(shù)特點(diǎn)為：①利用腦組織發(fā)育過(guò)程中的潛在腔隙進(jìn)行手術(shù)操作，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷。②到達(dá)第三腦室路徑短，暴露充分，直視下分離與腫瘤黏連的大腦內(nèi)靜脈或大腦大靜脈。③直視下探查室間孔、導(dǎo)水管上口，依術(shù)中情況行第三腦室底部造瘺及透明隔造瘺，最大限度地解除腦積水。④無(wú)須損傷腦皮質(zhì)、穹窿柱、丘紋靜脈，降低術(shù)后并發(fā)癥。另外，對(duì)于向丘腦腹后側(cè)生長(zhǎng)明顯且與島葉緊密相連的丘腦膠質(zhì)瘤，還可選擇經(jīng)側(cè)裂丘腦腫瘤切除術(shù)。術(shù)中需打開(kāi)側(cè)裂全長(zhǎng)，明確島葉皮質(zhì)后部（因?yàn)樵摬课慌c內(nèi)囊后肢后界相鄰），在島葉中央后溝中部做一切口，就可發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下的腫瘤并予以切除。該入路原則上比經(jīng)頂枕皮質(zhì)入路、經(jīng)顳上溝入路對(duì)腦組織的創(chuàng)傷小，尤其適用于與島葉皮質(zhì)緊密相連的丘腦膠質(zhì)瘤，但需熟知該部位的解剖。5.2腦室切除術(shù)丘腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①打開(kāi)硬腦膜前，靜脈滴入甘露醇和地塞米松，開(kāi)放側(cè)腦室后耐心吸除腦脊液。②經(jīng)胼胝體前入路時(shí)，冠狀縫前2cm向兩耳連線垂直方向分離縱裂達(dá)胼胝體體部，胼胝體切口控制在2cm之內(nèi)。③分離穹窿進(jìn)入第三腦室時(shí)，要沿中線進(jìn)入，于室間孔上方分離穹窿縫，必要時(shí)可行一側(cè)透明隔造瘺，經(jīng)側(cè)腦室確定室間孔的位置。④充分暴露腫瘤及其周圍重要結(jié)構(gòu)，以利于腫瘤切除及止血。⑤切除腫瘤時(shí)，先用棉片將腦室系統(tǒng)與腫瘤術(shù)區(qū)隔開(kāi)，防止術(shù)中血液向遠(yuǎn)處彌散，近全切除后再打通腦脊液通路。⑥以丘紋靜脈作為丘腦腹外側(cè)界的解剖標(biāo)志以保護(hù)其外側(cè)重要結(jié)構(gòu)，先行瘤內(nèi)分塊切除，待腫瘤體積縮小后再分離腫瘤的邊緣。⑦可電凝術(shù)野內(nèi)的脈絡(luò)叢，如