子宮切除術(shù)的研究進(jìn)展

子宮切除術(shù)的研究進(jìn)展

子宮切除術(shù)是治療月經(jīng)疾病（功能子宮出血、子宮腺瘤、子宮雇員肌腱、子宮雇員肌腱等）的主要手段。手術(shù)途徑有3種:經(jīng)腹、經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔鏡。傳統(tǒng)的途徑為經(jīng)腹,有3種類型:經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(totalabdominalhysterectomy,TAH)、經(jīng)腹次全子宮切除術(shù)(totalsubtotalhysterectomy,TSH)、經(jīng)腹筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(totalintrafascialhysterectomy,TIH)。20世紀(jì)80年代后,微創(chuàng)理念逐步受到婦產(chǎn)科學(xué)界的重視,以陰式和腹腔鏡手術(shù)為代表,得到了廣泛推廣,取替了部分開腹手術(shù)。經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(totalvaginalhysterectomy,TVH)亦有3種類型:傳統(tǒng)的TVH、改良式TVH及改良盆底加固TVH。經(jīng)腹腔鏡切除子宮也有3種類型:經(jīng)腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)(laparoscopicassistedvaginalhysterectomy,LAVH)、經(jīng)腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(classicintrafacialSEMMhysterectomy,CISH)及經(jīng)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(totallaparoscopichysterectomy,TLH)?，F(xiàn)將上述各種途徑下切除子宮的優(yōu)缺點(diǎn)概括如下。1tsh和傳統(tǒng)手術(shù)方式的比較1.1TAH19世紀(jì)中葉首次應(yīng)用全子宮切除術(shù)治療子宮良性病變,并于1950年成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其優(yōu)點(diǎn):①術(shù)野暴露好,操作方便,難度相對較低。②不受子宮大小的限制,不易損傷周圍臟器,術(shù)中易處理較大的子宮和盆腔腫塊,可采用各種方法進(jìn)行術(shù)中快速止血。③無需特殊儀器設(shè)備。④全部完整切除病變子宮,而且不遺留宮頸“殘端癌”之憂。缺點(diǎn):①手術(shù)創(chuàng)面大,腹壁有瘢痕,部分腹腔和盆腔暴露在空氣中,術(shù)野污染多。②術(shù)中腸道干擾多,腸粘連發(fā)生率高,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。③切斷卵巢固有韌帶,阻斷子宮動脈上行支對卵巢的血液供應(yīng),使卵巢的血液供應(yīng)減少至1/2,可引起卵巢功能早衰及早衰相關(guān)的并發(fā)癥。④切斷了子宮的各組韌帶,破壞了盆底的完整性。1.2TSH19世紀(jì)和20世紀(jì)早期子宮切除均保留宮頸,此術(shù)式對膀胱功能影響小,對性功能影響小。且相對簡單,術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低。但保留的子宮頸有1%～2%會發(fā)生宮頸“殘端癌”,而殘端癌給手術(shù)治療和放療帶來極大困難,故多數(shù)學(xué)者推薦宮頸管部分切除的筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)。到20世紀(jì)中期逐漸被廢棄而代之以子宮全切術(shù)。1.3TIH該術(shù)式兼有TAH及TSH之優(yōu)點(diǎn)。較TAH更體現(xiàn)了微創(chuàng),不需要充分分離膀胱,不處理主骶韌帶及陰道旁組織,維持了盆底支撐結(jié)構(gòu),減少了手術(shù)步驟。術(shù)后陰道不縮短,對性功能無影響。此種術(shù)式較前兩種術(shù)式更接近微創(chuàng)的理念,更為人性化,可以作為難以避免的經(jīng)腹切除子宮的首選術(shù)式。2tvh的優(yōu)缺點(diǎn)2.1TVH隨著人們對微創(chuàng)觀念的認(rèn)識與提高,既無需開腹也無需打孔的手術(shù)——陰式子宮切除術(shù),悄然興起,深受廣大患者歡迎。早在19世紀(jì),歐洲已開展經(jīng)陰道手術(shù)治療婦科良惡性疾病。TVH以往僅用于子宮脫垂患者,現(xiàn)也較廣泛地用于有子宮切除指征的非脫垂子宮。利用女性生殖道這一天然的生理特點(diǎn)進(jìn)行手術(shù),該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn):①體表不留瘢痕。②對盆腔臟器干擾小,腹腔污染的發(fā)生少。③術(shù)后疼痛輕、排氣早、恢復(fù)快,住院時(shí)間短,住院費(fèi)用降低等。④不需要特殊的設(shè)備,一般手術(shù)室器械即可滿足要求,適合基層醫(yī)院開展。⑤適合肥胖或有內(nèi)科合并癥、不能耐受開腹手術(shù)而必須切除子宮的患者。骨盆條件是制約陰式手術(shù)的重要因素,骨盆狹小,骨盆矯治術(shù)后和盆底肌肉攣縮是陰式手術(shù)的禁忌證,此外,對未生育過的婦女或是絕經(jīng)多年陰道萎縮的婦女,陰式手術(shù)存在一定的難度。該術(shù)式缺點(diǎn):①子宮大小對手術(shù)有一定的限制。過去將子宮體積>12孕周等列為TVH手術(shù)禁忌證。隨著陰式手術(shù)技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)與提高,已有多篇報(bào)道對子宮增大,如孕12～20周也可經(jīng)陰道順利切除。②手術(shù)操作空間小,視野不如經(jīng)腹手術(shù)清楚,對盆腔深處的具體情況不能清楚看到,故術(shù)中需要完善的麻醉,合適的體位,以便于更好地暴露子宮。③較開腹手術(shù),易并發(fā)膀胱或直腸的損傷。④對既往有嚴(yán)重盆腔炎,重度子宮內(nèi)膜異位癥,有盆腔手術(shù)史或附件區(qū)較大病灶者不宜選擇陰式手術(shù)。⑤傳統(tǒng)TVH的橫形縫合陰道殘端,易發(fā)生炎癥和形成炎癥性息肉以及殘端及側(cè)穹隆的脫垂。⑥性生活質(zhì)量下降、產(chǎn)生腰骶部墜脹不適等。2.2改良式TVH在TVH的基礎(chǔ)上,縫合陰道殘端時(shí)采取縱形褥式包埋縫合法,可減少術(shù)后殘端外翻和縫線外露,減少陰道殘端炎癥和炎癥性息肉的發(fā)生。縫合至兩側(cè)骶主韌帶殘端時(shí),將兩側(cè)骶主韌帶殘端留線對合結(jié)扎可加固盆底,減少了陰道殘端及陰道側(cè)穹隆的脫垂率;可延長陰道的長度1～2cm,明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。2.3改良盆底加固TVH在改良式TVH的基礎(chǔ)上完善盆底加固。加強(qiáng)圓韌帶、骶主韌帶對陰道頂端的懸掛和固定作用。同時(shí)這個新造的陰道穹隆是由兩側(cè)圓韌帶和兩側(cè)骶主韌帶殘端縫合在一起,其頂點(diǎn)形成了個“假宮頸”的硬結(jié),這一處理使陰道頂端近似正常陰道頂端,恢復(fù)了大體完整的陰道局部解剖和功能解剖,明顯地提高了患者及其配偶的性生活滿意度,從而更容易被廣大患者接受。3微創(chuàng)手術(shù)的可行性3.1LAVHKovac等提出了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)式。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn):①具有微創(chuàng)、可視雙重優(yōu)點(diǎn)。②不受子宮大小的限制,不排墊腸管,對腸管刺激小,有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)。③腹部無切口,避免了脂肪液化及切口感染。④術(shù)后不需禁食,恢復(fù)快,住院時(shí)間短。該術(shù)式缺點(diǎn):①腹壁穿刺可損傷腹壁血管及腹膜后大血管。②二氧化碳?xì)怏w對老年患者影響大,并可出現(xiàn)與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥。③術(shù)中可能出現(xiàn)電灼傷腸管、膀胱、輸尿管。④完成LAVH需要更多的手術(shù)設(shè)備使手術(shù)成本大于傳統(tǒng)術(shù)式(如超聲刀),手術(shù)費(fèi)用高,基層醫(yī)院開展困難,經(jīng)濟(jì)條件有限的患者難以接受。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道真正需要腹腔鏡輔助的切除的子宮切除僅占婦科的10%,對熟練的陰道手術(shù)者來說,近80%的子宮良性病變可以經(jīng)陰道途徑解決。加用腹腔鏡不僅增加了費(fèi)用,而且LAVH在減少主要并發(fā)癥上并無優(yōu)勢。3.2TLH腹腔鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科的適應(yīng)證不斷增多,已逐步成為婦科手術(shù)治療的新模式。腔鏡下子宮切除擴(kuò)大了微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域,標(biāo)志著婦科腹腔鏡手術(shù)躍入了一個新的發(fā)展階段。該術(shù)式是較理想的子宮切除術(shù)式,發(fā)揮了腹腔鏡優(yōu)勢,能保持子宮的完整性,即使有早期子宮內(nèi)膜癌的漏診,亦不會污染盆腹腔,完整切除病變的宮頸。但對下腹部有手術(shù)史、盆腔有粘連、子宮活動度差等患者手術(shù)有困難,有時(shí)需改行開腹手術(shù)。3.3CISHCISH手術(shù)由德國Semm教授于1991年首創(chuàng),該術(shù)式既體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念,同時(shí)又維持了盆底支撐結(jié)構(gòu)。切除宮頸鱗柱交界處腫瘤好發(fā)部位,避免宮頸殘癌的發(fā)生,保留子宮骶主韌帶,保持了盆底組織結(jié)構(gòu)和功能的完整性,使膀胱、尿道、陰道上段及宮頸筋膜新成形的宮頸保持在正常的位置上,不切開陰道穹隆、不縮短陰道長度,對性功能無影響?？梢灶A(yù)防子宮切除術(shù)后陰道脫垂,是一種值得推廣應(yīng)用的安全術(shù)式,具有廣闊的發(fā)展前景。不足之處是手術(shù)時(shí)間比較長。以上各種手術(shù)方法均是安全、有效的手術(shù)方式。TAH是其他兩種手術(shù)途徑(經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡)的基礎(chǔ),適用于所有需要子宮切除而無手術(shù)禁忌證的患者,也是困難和復(fù)雜的子宮切除以及失敗了的TVH、CISH和TLH的最后選擇。掌握TAH是進(jìn)一步開展TVH、CISH和TLH的基礎(chǔ)。TVH利用女性天然洞穴這一特點(diǎn),體現(xiàn)了手術(shù)方式的人性化。同時(shí)在子宮切除后盆底組織的損傷重建上更體現(xiàn)該術(shù)式的優(yōu)越性,較易被患者接受。TLH是技術(shù)難度最高、操作技巧要求最嚴(yán)格的一種術(shù)式,該術(shù)式可以說是評價(jià)腹腔鏡子宮切除的標(biāo)志性手術(shù),是施行腹腔鏡下子宮惡性腫瘤手術(shù)的基礎(chǔ)。LAVH綜合了TAH與TVH的優(yōu)點(diǎn),又具有腹腔鏡輔助的獨(dú)特優(yōu)越性。但醫(yī)療費(fèi)用是進(jìn)行醫(yī)療行為成本效益分析的主要指標(biāo),目前國內(nèi)對子宮切除術(shù)費(fèi)用方面的資料較少。譚先杰等曾對北京協(xié)和醫(yī)