《基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)》課件-病人的清潔衛(wèi)生

第六章病人的清潔衛(wèi)生是什么疾病造成患者這么大的組織損傷呢？第四節(jié)

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理壓瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。由于護(hù)理不當(dāng)而并發(fā)壓瘡應(yīng)視為護(hù)理差錯(cuò)。定義壓瘡，也稱壓力性潰瘍是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。

一、壓瘡發(fā)生的原因（一）力學(xué)因素（二）局部潮濕或排泄物刺激（三）全身營養(yǎng)不良或水腫（四）受限制的病人皮膚結(jié)構(gòu)16㎜Hg１、壓力：是指垂直方向的壓力作用于皮膚，（壓力極大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐漸減低），是導(dǎo)致壓瘡的最重要因素。毛細(xì)血管壓＞2.13kPa，造成組織缺氧壓力＞2.67kPa，引起不可逆損害，發(fā)生壓瘡2、摩擦力：損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后，由于潮濕、污染發(fā)生壓瘡；摩擦升溫，增加耗氧量。

①

床單、衣服皺折不平②

床上有碎屑③

使用便器方法不當(dāng)④

為臥床病人翻身時(shí)方法不正確⑤體弱病人在床上活動(dòng)時(shí)⑥坐輪椅時(shí)３、剪切力：由于兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位時(shí)所產(chǎn)生的力，與體位關(guān)系甚為密切。（二）局部潮濕或排泄物刺激受壓部位若由于出汗、大小便失禁未及時(shí)更換，擦干，可使皮膚浸漬、松軟，皮膚抵抗力下降，而汗液、排泄物本身對皮膚有刺激性，導(dǎo)致受壓皮膚容易發(fā)生壓瘡。（三）全身營養(yǎng)不良或水腫全身營養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚都較薄，抵抗力弱，受壓后缺血、缺氧情況嚴(yán)重，很容易導(dǎo)致皮膚破損。（四）受限制的病人使用石膏繃帶、夾板或牽引時(shí)，松緊不適宜，襯墊不當(dāng)，使局部血液循環(huán)不良，導(dǎo)致組織缺血壞死。二、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在長期受壓的缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，平臥位時(shí)最好發(fā)于骶尾部。與臥位有密切的關(guān)系，好發(fā)部位隨臥位的不同亦有所不同。骨隆突皮膚與皮下組織

正常人如果局部受壓過久，神經(jīng)末梢會(huì)感到不適或疼痛，就會(huì)自然的改變姿勢，昏迷、癱瘓、年老、體弱患者由于不能自行更換臥位，這些有害的物質(zhì)就越積越多，使局部組織缺血、缺氧而發(fā)生壓瘡。三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)展過程和輕重程度分為三期第一期瘀血紅潤期

第二期炎性浸潤期第三期潰瘍期

淤血紅潤期炎性浸潤期潰瘍期褥瘡分級潰瘍期淤血紅潤期病理改變：局部受壓、潮濕----毛細(xì)血管及與之相連的微動(dòng)靜脈血液循環(huán)障礙----血流不暢----血管擴(kuò)張----血液細(xì)胞淤滯其間。三、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)淤血紅潤期臨床表現(xiàn)：此期為壓瘡初期。局部皮膚在受壓或受到潮濕刺激后為暗紅色，伴有腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間（30min）內(nèi)不消退。此期皮膚的完整性未破壞，損傷僅限于表皮，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則阻止壓瘡的發(fā)展。（損傷限于表皮）炎性浸潤期（Ⅱ度褥瘡）病理改變：紅腫部位繼續(xù)受壓---血液循環(huán)障礙加劇---靜脈回流受阻，動(dòng)脈受壓---毛細(xì)血管通透性增加---組織水腫炎性浸潤期（Ⅱ度褥瘡）

臨床表現(xiàn)：損傷延伸到皮下脂肪層，受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，有炎性滲出，可出現(xiàn)水泡，患者有痛感。此時(shí)極易破潰，破潰后可顯露出潮濕紅潤的瘡面。此期如不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。（損傷延伸到皮下脂肪層）

（三）潰瘍期（Ⅲ度壓瘡）此期損傷已侵犯至肌層。根據(jù)組織壞死程度分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。（損傷侵至肌層）淺度潰瘍期病理改變：靜脈回流受到嚴(yán)重障礙----局部進(jìn)一步淤血致血栓形成----組織進(jìn)一步缺血缺氧----細(xì)胞壞死，形成潰瘍。

淺度潰瘍期臨床表現(xiàn)：表皮水泡逐漸擴(kuò)大，破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，患者感覺疼痛加重。病理改變：靜脈回流受到嚴(yán)重障礙

----局部進(jìn)一步淤血致血栓形成

----組織進(jìn)一步缺血缺氧

----細(xì)胞壞死，形成潰瘍

----感染組織壞死

----感染擴(kuò)展或全身感染壞死潰瘍期壞死潰瘍期

臨床表現(xiàn)：感染可向周邊及深部擴(kuò)展，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血引起敗血癥，造成全身感染。此期壓瘡患者須住院治療。

四、壓瘡的預(yù)防（一）評估1.易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素：長期臥床、年老體弱、癱瘓、營養(yǎng)不良。2.壓瘡易發(fā)部位皮膚變化：有無發(fā)紅、缺血和損傷，損傷的形狀、大小、程度和分期。壓瘡的預(yù)防：

3、易發(fā)生壓瘡的高危人群

昏迷、癱瘓者：無自主活動(dòng)能力老年人：機(jī)體活動(dòng)減少，皮下脂肪少，皮膚易損肥胖者：體重造成骨突部較大壓力身體瘦弱營養(yǎng)不良患者：缺乏脂肪組織保護(hù)水腫患者：降低皮膚抵抗力，增加承重部位的壓力疼痛患者：采取強(qiáng)迫體位，機(jī)體活動(dòng)減少石膏固定患者：活動(dòng)受限大小便失禁患者：受潮濕污物的刺激發(fā)熱患者：體溫升高增加組織代謝需求三、壓瘡的預(yù)防措施原則：以防為主，立足整體，重視局部，針對原因進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，作到“七勤”。“七勤”：勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更換勤整理勤交待

（二）預(yù)防措施1、避免局部長期受壓（1）鼓勵(lì)和協(xié)助長期臥床病人經(jīng)常更換臥位，減少組織受壓（一）避免局部組織長期受壓長期臥床病人因局部組織長期受壓易發(fā)生壓瘡，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位輪流承受身體重量，交替減輕壓迫。（2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：（增大接觸面積，減少局部壓力）身體空隙處可墊軟枕、海綿墊架空,使病人身體的重力分布在較大的面積上，降低骨突處皮膚壓力。（3）正確使用石膏和夾板固定：隨時(shí)觀察病人肢端血運(yùn)情況（皮膚顏色、溫、濕度），仔細(xì)聽取患者反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊。（4）避免力學(xué)因素的綜合作用病人取半臥位時(shí)，床頭抬高不超過45°，支起膝下支架，避免病人滑向床尾，以減輕剪切力和摩擦力。2、避免局部理化因素刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）保持床單、被褥清潔、干燥、平整（3）不使用脫瓷的便器3、促進(jìn)局部血液循環(huán)（1）手法按摩１）全背按摩摩擦法揉捏法扣擊法安撫法２）受壓處局部按摩

①全背按摩：熱水擦洗后以兩手蘸少許50%乙醇或潤滑劑按摩。(包括摩擦法、重擦法、揉捏法、叩擊法、安撫法)（2）電動(dòng)按摩器（4）改善機(jī)體營養(yǎng)狀況：1)增加高蛋白及維生素C、A:促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)抵抗力和組織修復(fù)能力。2)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì):口服硫酸鋅，促進(jìn)慢性潰瘍愈合。限水、低鹽，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)（5）鼓勵(lì)、協(xié)助病人增加活動(dòng)量：鼓勵(lì)病人及早離床活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流6、增加病人及家屬有關(guān)的健康知識CompanyLogo全身治療為輔

局部治療為主積極治療原發(fā)病增加營養(yǎng)全身抗感染治療五、壓瘡的治療和護(hù)理

CompanyLogo除去危險(xiǎn)因素，避免繼續(xù)發(fā)展1.瘀血紅潤期做好七勤紅外線照射2%的碘酊涂擦局部皮膚加強(qiáng)營養(yǎng)不提倡局部按摩

淤血紅潤期紫外線照射治療，起消炎和干燥的作用，對各類細(xì)菌感染瘡面均有較好的殺菌效果。對一二期壓瘡療效明顯。每日或隔日照射一次，每次15～20分鐘淤血紅潤期紅外線照射，有消炎、促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)細(xì)胞功能等作用，同時(shí)可使瘡面干燥，減少滲出，有利于組織的再生和修復(fù)。CompanyLogo保護(hù)皮膚，避免感染2.炎性浸潤期繼續(xù)加強(qiáng)以上措施小水皰：防破裂促使自行吸收大水泡：無菌抽液，消毒后無菌包扎若已破潰，消毒、無菌敷料覆蓋

紅、紫外線照射

紅外線照射炎性浸潤期保護(hù)皮膚，注意感染，未破的小水泡減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收，大水泡可無菌注射器將水泡內(nèi)滲液抽出，涂以消毒液，用無菌敷料包扎；紅、紫外線照射具有消炎、促進(jìn)血液循環(huán)、創(chuàng)面干燥等作用，應(yīng)每日或隔日照射一次，每次１５～２０分鐘。紫外線照射CompanyLogo清潔瘡面，促進(jìn)愈合3、潰瘍期淺度潰瘍期仍需解除壓迫照射瘡面→外科無菌換藥用新鮮雞蛋膜、纖維蛋白膜等貼

淺度潰瘍期距創(chuàng)面２５cm照射換藥保持創(chuàng)面局部清潔、干燥，采用各種內(nèi)膜貼于創(chuàng)面治療，因內(nèi)膜含有溶菌酶，能分解異種生物的細(xì)胞壁，殺死細(xì)菌，同時(shí)其含有蛋白質(zhì)，能在創(chuàng)面表層形成薄膜覆蓋創(chuàng)面，防止污染刺激，減輕疼痛，促進(jìn)炎癥局化，具有明顯的收斂作用。雞蛋內(nèi)膜覆蓋潰瘍敷帖CompanyLogo去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長采用中草藥是目前最有效的方法有感染按外科換藥處理很多醫(yī)院采用空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法

3、潰瘍期壞死潰瘍期

清潔創(chuàng)面，用生理鹽水、0.02%呋喃西林、1:5000高猛酸鉀沖冼創(chuàng)面。傷口用濕敷料，周圍皮膚保持干燥。重者清除壞死組織，保持引流通暢。用中草藥活血化瘀，去腐生肌。第五節(jié)晨晚間護(hù)理一、晨間護(hù)理晨間護(hù)理(morningcare)是基礎(chǔ)護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容?；颊呓?jīng)過一整夜的睡眠后，往往需要作必要的清潔護(hù)理，使其身心舒適的迎接新的一天。一般于清晨診療工作前完成。

（一）目的1．使患者清潔、舒適，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥。2．觀察和了解病情，為診療和調(diào)整護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。3．促進(jìn)護(hù)患溝通，做好心理護(hù)理和衛(wèi)生指導(dǎo)，滿足身心需要。4．保持病床和病室的整潔。（二）實(shí)施1、問候病人２、（１）對于能離床活動(dòng)的、病情較輕的病人，應(yīng)鼓勵(lì)其自行洗漱，包括刷牙、漱口、洗臉、梳頭，通過完成這些活動(dòng)，一方面可促使其離床活動(dòng)全身的肌肉、關(guān)節(jié)；另一方面增強(qiáng)其疾病康復(fù)的自信心。（２）對于病情較重，不能離床活動(dòng)的病人，協(xié)助病人排便，幫助其刷牙、漱口、洗臉、洗手、梳頭，協(xié)助翻身并檢查全身皮膚有無受壓變紅，用濕熱毛巾擦洗背部并用50％乙醇按摩骨隆突處皮膚。３、按需要更換衣、被、床單等，整理床單位。４、觀察病情，了解病人夜間睡眠情況，進(jìn)行心理護(hù)理和健康指導(dǎo)５、酌情開窗通風(fēng)，保持病室空氣新鮮晨間護(hù)理二、晚間護(hù)理

通過必要的晚間護(hù)理(eveningcare)，可為患者提供良好的夜間睡眠條件，使患者能舒適入睡。

（一）目的1．保持病室、病床整潔，空氣清新，使病人清潔、舒適，易于入睡。2．觀察、了解病情和病人心理需求，做好心理護(hù)理。３、預(yù)防壓瘡的出現(xiàn)（二）實(shí)施１、協(xié)助患者排便、刷牙、漱口、洗臉、洗手，擦洗背部、臀部，用熱水泡腳。女患者給予會(huì)陰沖洗。２、檢查全身皮膚受壓情況，按摩背部及骨隆突部位，３、根據(jù)情況更換衣服和床單，整理好床鋪。４、保持病室安靜，空氣流通，減少噪音，調(diào)節(jié)光亮及室溫。根據(jù)情況增減蓋被，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。５、夜班護(hù)士在執(zhí)行各種護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔。巡視