腹腔鏡低位直腸癌腹膜內(nèi)與腹膜外兩種結(jié)腸造口方式的臨床療效分析

腹腔鏡低位直腸癌腹膜內(nèi)與腹膜外兩種結(jié)腸造口方式的臨床療效分析

通過膜外隧道的路徑是一種重要的時(shí)代造口方法。最早提出腹膜外結(jié)腸造口術(shù)并付諸于臨床實(shí)踐的是法國Amussant醫(yī)生。1839年他回顧文獻(xiàn)并總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,腹膜炎是結(jié)腸造口術(shù)后患者的主要死因,左下腹經(jīng)腹膜外降結(jié)腸造口術(shù)可減少腹膜炎的發(fā)生。本研究回顧分析2009年1月至2012年1月筆者所在醫(yī)院為68例患者行腹腔鏡低位直腸癌腹會陰切除術(shù)(abdominoperinealresection,APR)的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1腹瀉造口術(shù)前置表13e,c13nm0,年齡對4周以上施術(shù)時(shí)的作用將68例均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡、組織病理學(xué)檢查,明確為低位直腸癌而行腹腔鏡APR的患者隨機(jī)分為兩組,其中55例經(jīng)腹膜外隧道徑路行結(jié)腸造口(觀察組),男30例,女25例;35~76歲,平均(56.4±11.0)歲,按UICC/AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)cT1~3N0M050例,5例cT>3和/或N>1,均經(jīng)術(shù)前同步放化療后4周以上施術(shù)。13例行腹膜內(nèi)結(jié)腸造口術(shù)(對照組),其中男7例,女6例;34~75歲,平均(57.9±10.3)歲;cT1~3N0M011例,2例cT>3和/或N>1,均經(jīng)術(shù)前同步放化療后4周以上施術(shù)。兩組患者性別比、年齡及分期構(gòu)成情況,經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.2手術(shù)方法1.2.1各組大鼠腸道感染情況的分離和微創(chuàng)術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)開腹手術(shù)相同,采用靜吸復(fù)合全身麻醉,患者取改良截石位,并頭低臀高右傾體位,穿刺Veress針建立氣腹,壓力維持在12mmHg,臍上緣置觀察孔,分別于左、右髂前上棘內(nèi)側(cè)兩橫指、平臍右側(cè)的鎖骨中線處及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)側(cè)(擬作造口處)做切口,右下腹做12mm主操作孔,按中間入路沿乙狀結(jié)腸系膜根部游離裸化腸系膜下動靜脈根部后施夾并離斷,按全直腸系膜切除原則,沿直腸后間隙分離至肛管直腸環(huán),貼近盆壁切斷提肛肌,術(shù)中注意保留雙側(cè)腹下神經(jīng)主干及盆叢,并保護(hù)好雙側(cè)輸尿管、生殖血管。剪裁系膜后用60mmEndo-GIA閉合切斷乙狀結(jié)腸。此時(shí)會陰部手術(shù)開始。同時(shí)在腔鏡直視下沿降結(jié)腸外側(cè)“黃白交界線”切開腹膜,并鈍性向預(yù)造口處分離腹膜瓣,于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做直徑2.5~3.0cm的圓形皮膚切口,切除患者皮膚、皮下組織,“十”字切開腹外斜肌腱膜,鈍性分開患者腹內(nèi)斜肌、腹橫肌,顯露腹膜并“8”字縫合原Trocar腹膜切口。在腹橫筋膜與腹膜疏松間隙間,用無損傷卵圓鉗向左后腹壁方向鈍性分離,直至與預(yù)先腹腔內(nèi)分離腔隙貫通,并擴(kuò)大腹膜外間隙,使之可輕松通過造口段乙狀結(jié)腸及其系膜。直視下將乙狀結(jié)腸的近斷端由此隧道拉出至造口處腹壁外,確認(rèn)乙狀結(jié)腸的血供及無張力、未扭轉(zhuǎn)后,在乙狀結(jié)腸漿肌層、腹外斜肌腱膜的間斷處縫合6~8針固定。待會陰部手術(shù)將根治標(biāo)本經(jīng)會陰切口移除并留置引流后,間斷縫合會陰切口皮下組織、皮膚。再將造口結(jié)腸開放,行乳頭式腹壁造口,最后直接放置一次性粘貼式的造口袋。1.2.2對照組1.3結(jié)腸造口功能評價(jià)表參照文獻(xiàn)所制定的腹壁人工肛門功能評價(jià)表進(jìn)行功能評判,對人工肛門最困擾的問題制定評價(jià)表,從有無便意、出現(xiàn)便意至開始排便的間隔時(shí)間,對不同形狀糞便控制能力,排便時(shí)的感覺能力,次數(shù),時(shí)間及不用人工肛門袋是否弄臟衣服或被褥等七方面評價(jià)腹壁結(jié)腸造口功能情況;根據(jù)得分綜合評價(jià)出“優(yōu)、良、一般、差”四個(gè)功能評價(jià)等級。1.4統(tǒng)計(jì)處理2兩組患者心理障礙發(fā)生率比較術(shù)后3個(gè)月,兩組患者人工肛門功能綜合評價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月時(shí),觀察組人工肛門功能綜合評價(jià)結(jié)果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。觀察組患者心理障礙發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05或P<0.01),見表2。兩組均未發(fā)生大出血、意外損傷等術(shù)中并發(fā)癥?；颊呔@隨訪,隨訪3~50個(gè)月,中位數(shù)24個(gè)月。造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為9.09%,對照組為30.8%,兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。3兩組術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的比較中低位直腸癌手術(shù)解剖學(xué)的特殊性及其切除要求的嚴(yán)苛性給腹腔鏡技術(shù)帶來了挑戰(zhàn),其應(yīng)用價(jià)值遠(yuǎn)不如腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)那樣受到肯定;但中國、日本、韓國等醫(yī)生在腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)方面積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn),在一些發(fā)展較好的中心,腹腔鏡中低位直腸癌手術(shù)甚至已成為日常臨床工作。上世紀(jì)90年代以來,國內(nèi)先后開展了腹腔鏡低位全直腸系膜切除,使得腹腔鏡直腸癌手術(shù)的技術(shù)安全性及可行性得到了大量臨床研究的證實(shí)。低位直腸癌行APR術(shù)后,由于結(jié)腸造口的存在改變了患者原有的生活習(xí)慣,使其在生活及心理上承受著巨大的壓力。目前大多數(shù)醫(yī)生還是采取直接將擬造口結(jié)腸經(jīng)腹壁切口提出造口的方式,經(jīng)腹膜外隧道徑路結(jié)腸永久性造口術(shù)尚不為廣大醫(yī)生所接受。但如能施行腹膜外隧道徑路結(jié)腸造口術(shù),有助于減少造口并發(fā)癥的發(fā)生,更重要的是可使患者的排便控制功能大為改善,明顯提高患者的生存質(zhì)量。因此,術(shù)后造口功能的優(yōu)劣及臨床療效將直接影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%,明顯低于對照組的30.8%(P<0.01);觀察組患者心理障礙發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05或P<0.01)。1958年Goligher首先使用腹膜外隧道結(jié)腸造口的方式,通過腹膜外隧道牽出腹壁外的腸管完全被一層腹膜覆蓋,消除了結(jié)腸旁溝,同時(shí)減少了腹內(nèi)壓力對造口的直接作用,有效減少了造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡APR術(shù)中經(jīng)腹膜外隧道行乙狀結(jié)腸腹壁造口,與傳統(tǒng)直接經(jīng)腹壁切口提出的腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口相比,具有明顯優(yōu)勢。主要基于以下方面:(1)腹膜外乙狀結(jié)腸造口通過腹膜外隧道開口于腹壁,隧道內(nèi)乙狀結(jié)腸在腹膜外具有一定的角度,對結(jié)腸內(nèi)容物的運(yùn)行具有一定的緩沖作用,利于規(guī)律性排便。(2)從解剖學(xué)角度而言,腹橫肌的神經(jīng)支配發(fā)自胸神經(jīng)前支的肋間神經(jīng)第一腰神經(jīng)前支,當(dāng)大便通過腹橫肌深面時(shí),可刺激腹橫肌收縮,同時(shí)提高腹壓,從而在乙狀結(jié)腸腔內(nèi)形成一定壓力,使糞便通過時(shí)停留時(shí)間延長。當(dāng)糞便在腸腔內(nèi)貯留到一定量時(shí),壓力突破,大便解出,起到了部分類似肛門括約肌的作用。同時(shí),由于壁層腹膜感覺神經(jīng)主要來自下面5對肋神經(jīng)及肋下神經(jīng),存在豐富的感覺神經(jīng)末梢,對機(jī)械、溫?zé)?、化學(xué)物質(zhì)的刺激都很敏感,當(dāng)糞便通過時(shí),可引起局部刺激,從而使患者有排便感,因此術(shù)后(6個(gè)月內(nèi))腹膜外乙狀結(jié)腸永久性造口術(shù)排便功能的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸永久性造口術(shù)。(3)腹膜外造口處下方壁層腹膜覆蓋于造口段乙狀結(jié)腸上,對此隧道段結(jié)腸具有支持、固定的作用。在手術(shù)技術(shù)層面及操作時(shí)間方面,我們認(rèn)為具體操作難度及時(shí)間均未增加。在完成會陰手術(shù)、根治標(biāo)本整塊移除及會陰切口縫合后,掀起術(shù)中已沿“黃白交界線”切開的壁層腹膜邊緣,在腹腔鏡直視下分離壁層腹膜瓣更加直觀,不易分破腹膜,鈍性、銳性游離及擴(kuò)大腹膜外疏松間隙,以容納預(yù)造口腸管通過,與腹膜入口邊緣間隙約為一橫指,使隧道的內(nèi)口更好地對應(yīng)于降結(jié)腸末端,注意保持腸管無扭轉(zhuǎn)、成角,從腹膜外隧道途徑由左下腹部預(yù)先切除的圓形皮膚造口處引出腹壁外。由于消除了腹腔內(nèi)游離結(jié)腸與側(cè)面壁層腹膜間的空隙,因此可最大限度地降低小腸或網(wǎng)膜等組織疝入此間隙導(dǎo)致的造口旁溝疝或內(nèi)疝發(fā)生率。同時(shí),造口腸管不直接通過壁層腹膜切口引出,理論上又可明顯降低造口旁疝發(fā)生率,尤其適于年老體弱、體形消瘦、營養(yǎng)狀況不良的老年患者。當(dāng)然術(shù)中也需注意腸管引出腹膜的周圍間隙應(yīng)適當(dāng),術(shù)畢解除氣腹前理順腸管等,以防止小腸內(nèi)疝、造口旁疝的發(fā)生。通過臨床觀察與研究,筆者認(rèn)為腹腔鏡APR中經(jīng)腹膜外隧道行結(jié)腸造口操作簡