醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎檢經(jīng)驗(yàn)分享

等 級(jí) 醫(yī) 院 評(píng) 審迎 檢 經(jīng) 驗(yàn) 分 享貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院貴州省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心前言作為一名醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)院工作總有一個(gè)邁步過(guò)去的坎，那就是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作。俗話說(shuō)，沒(méi)有參加過(guò)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的人生是不完整的。很榮幸，去年能夠參加我院的三甲復(fù)審工作。作為一名院感組聯(lián)絡(luò)員，記錄員分別參與了我院三甲復(fù)審預(yù)評(píng)審和正式評(píng)審的工作?；仡欉@項(xiàng)工作，總結(jié)了一些個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，與大家一起分享，希望能夠帶給大家一些幫助！目錄01 評(píng)審資料準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備正式評(píng)審迎檢01評(píng)審資料準(zhǔn)備1資料準(zhǔn)備≠補(bǔ)資料涉及條款有哪些？分解條款內(nèi)容有哪些？資料如何歸納整理？資料去哪里？1評(píng)審資料準(zhǔn)備1評(píng)審資料準(zhǔn)備——涉及條款（以2011年版三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則為例）評(píng)審條款分解（等級(jí)評(píng)審辦公室完成）對(duì)于有爭(zhēng)議的條款進(jìn)行反饋；最終確定院感科負(fù)責(zé)的條款、參與的條款1評(píng)審資料準(zhǔn)備——分解條款內(nèi)容院級(jí)、行政層面主要包括院感科設(shè)置及院感工作是否納入醫(yī)院總體計(jì)劃等資料院感委員會(huì)主要包括院感委員會(huì)各部門(mén)及委員履職情況院感科院感科開(kāi)展工作情況，資料準(zhǔn)備注重PDCA體現(xiàn)臨床、醫(yī)技科室臨床、醫(yī)技科室實(shí)際執(zhí)行院感防控措施的資料及相關(guān)制度1評(píng)審資料準(zhǔn)備——分解條款內(nèi)容院級(jí)層面主要包括院感科設(shè)置及院感工作是否納入醫(yī)院總體計(jì)劃等資料行政部門(mén)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科研處設(shè)備處、后勤處等部門(mén)參與醫(yī)院感染管理工作的支撐材料1評(píng)審資料準(zhǔn)備——分解條款內(nèi)容1評(píng)審資料準(zhǔn)備——分解條款內(nèi)容院感委員會(huì)主要包括院感委員會(huì)各部門(mén)及委員履職情況院感科院感科開(kāi)展工作情況，資料準(zhǔn)備注重PDCA體現(xiàn)1評(píng)審資料準(zhǔn)備——支撐材料的歸納整理科內(nèi)討論各項(xiàng)條款的支撐材料，并進(jìn)行記錄；科室人員分工準(zhǔn)備資料；科內(nèi)定期匯報(bào)材料準(zhǔn)備情況。1評(píng)審資料準(zhǔn)備——支撐材料的歸納整理4.20.1.1

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。C1.有醫(yī)院感染管理部門(mén),配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)人為副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱。C1-1：XXX任職醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人紅頭文件C1-2負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)C1-3院感科專職人員配置名單、人員專業(yè)C1-4各臨床門(mén)診科室兼職人員配置名單及專職人員職責(zé)C2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。C2-1：醫(yī)院感染管理三級(jí)組織C2-2：醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄。1評(píng)審資料準(zhǔn)備——支撐材料的歸納整理1評(píng)審資料準(zhǔn)備——支撐材料的歸納整理醫(yī)院感染管理科下發(fā)的制度、SOP等文件科室自行制定的工作制度及工作流程科室院感質(zhì)控工作開(kāi)展相關(guān)資料（

特色）臨床、醫(yī)技科室科室人員培訓(xùn)相關(guān)資料其他醫(yī)院感染管理相關(guān)資料評(píng)審資料準(zhǔn)備——資料去向1去向1去向2去向3三甲辦公室（二甲辦公室）其他職能科室（設(shè)備處、后勤處）臨床、醫(yī)技科室評(píng)審資料準(zhǔn)備1去向1三甲辦公室（二甲辦公室）目的：備查。以備各小組專家需要在辦公室進(jìn)行資料查閱。資料準(zhǔn)備特點(diǎn)：所有條款均需涉及，但無(wú)需原始資料。準(zhǔn)備方式：科室文件的復(fù)印件。評(píng)審資料準(zhǔn)備1目的：備查。專家在檢查現(xiàn)場(chǎng)查閱，主要為多部門(mén)聯(lián)合管理?xiàng)l款。資料準(zhǔn)備特點(diǎn)：需要準(zhǔn)備工作原始資料，參與院感委員會(huì)的支撐材料。準(zhǔn)備方式：原始資料的復(fù)印件。由其他職能科室人員自行放置在備查文件中。去向2其他職能科室（設(shè)備處、后勤處）評(píng)審資料準(zhǔn)備1目的：專家在檢查現(xiàn)場(chǎng)查閱。資料準(zhǔn)備特點(diǎn)：資料要求全面（制度、流程、培訓(xùn)、自查、督查等）。準(zhǔn)備方式：原始資料。去向3臨床、醫(yī)技科室1評(píng)審資料準(zhǔn)備——支撐材料的歸納整理資料歸納條理清晰，能夠快速查找；資料內(nèi)容核實(shí)無(wú)誤，確保醫(yī)務(wù)人員回答的與資料上相同；資料整理遵循PDCA的原則進(jìn)行放置，科室主要負(fù)責(zé)人掌握科內(nèi)情況；部分操作行為需要有相應(yīng)資料來(lái)佐證。1評(píng)審資料準(zhǔn)備——支撐材料的歸納整理診療操作操作流程清潔消毒清潔消毒記錄使用消毒設(shè)備（空消機(jī)）設(shè)備維護(hù)、配件更換說(shuō)明書(shū)使用個(gè)人防護(hù)等一次性耗材耗材領(lǐng)用出庫(kù)單可復(fù)用醫(yī)療用品、診療器械廠家可復(fù)用證明，清洗消毒方法說(shuō)明02現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備（內(nèi)審）2A.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審分組情況進(jìn)行院內(nèi)自查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改問(wèn)題，查缺補(bǔ)漏了解評(píng)審方法B.C.D.E.聯(lián)絡(luò)員、記錄員的培養(yǎng)2現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——專家分組情況綜合管理1綜合管理2醫(yī)療組藥事組護(hù)理組院感組現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——了解評(píng)審方法2Q：只有院感組的專家檢查院感相關(guān)內(nèi)容嗎？A：不是。Q：院感組的專家只檢查院感相關(guān)內(nèi)容嗎？A：不是。Q：每個(gè)部門(mén)只需要接待一組專家檢查嗎？A：不是。現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——了解評(píng)審方法2現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——了解評(píng)審方法2運(yùn)用PDCA原理判別條款設(shè)計(jì)判別條款等級(jí)時(shí)已按照PDCA的原理設(shè)計(jì)的。ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管、有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度、規(guī)章或流程、未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——了解評(píng)審方法2采用追蹤方法進(jìn)行檢查。通過(guò)個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤對(duì)醫(yī)院能夠?qū)嵤┳粉櫃z查的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，追蹤患者就醫(yī)的整個(gè)流程，追蹤患者到每個(gè)環(huán)節(jié)，追蹤醫(yī)生護(hù)士的工作到每個(gè)環(huán)節(jié)，追蹤一項(xiàng)工作到整個(gè)落實(shí)過(guò)程。現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——院內(nèi)自查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題2存在的問(wèn)題改進(jìn)措施應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)、培訓(xùn)全面排查相關(guān)制度及流程是否齊全系統(tǒng)追蹤工作流程執(zhí)行情況，抓落實(shí)科室負(fù)責(zé)人需了解本部門(mén)院感特點(diǎn)及防控要點(diǎn)工作人員對(duì)院感相關(guān)知識(shí)掌握不到位工作人員對(duì)相關(guān)制度了解不到位工作人員相關(guān)工作流程執(zhí)行不到位科室負(fù)責(zé)人對(duì)院感工作的重視程度不到位現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——整改問(wèn)題，查缺補(bǔ)漏2從院級(jí)層面上讓科主任重視院感工作采用個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤了解防控措施的落實(shí)情況院感知識(shí)掌握不足—

—

加強(qiáng)培訓(xùn)（

應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)）到臨床科室翻閱其制度及流程，

是否已更新、規(guī)范2現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)制作院感科需要對(duì)院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)進(jìn)行編輯。應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)潔、明了、易記憶。010203應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)注意正確性，避免出現(xiàn)知識(shí)錯(cuò)誤。2現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——制度及流程醫(yī)院感染管理制度環(huán)境物體表面清潔消毒制度多重耐藥菌處置流程新冠肺炎疫情防控應(yīng)急預(yù)案及演練主要查看：制定和修訂時(shí)間、內(nèi)容是否符合國(guó)家相關(guān)規(guī)范要求、內(nèi)容是否符合科室實(shí)際情況、是否與實(shí)際操作一致2現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——通過(guò)追蹤檢查，了解制度及流程落實(shí)情況環(huán)境物體表面清潔消毒情況多重耐藥菌患者的處置情況個(gè)人防護(hù)用品使用情況傳染病院內(nèi)防控措施落實(shí)情況新冠肺炎疫情防控措施落實(shí)情況主要查看內(nèi)容：工作流程是否符合規(guī)范要求、是否符合科室實(shí)際情況、是否與相關(guān)制度和流程要求一致2現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——實(shí)地檢查，排查漏洞實(shí)地檢查細(xì)致，不放過(guò)細(xì)節(jié)，多觀察和提問(wèn)。實(shí)地檢查包括門(mén)急診、醫(yī)技科室。發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整理成臺(tái)賬，督促整改。2現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——聯(lián)絡(luò)員、記錄員的培養(yǎng)聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)聯(lián)系各相關(guān)資料提供專家所需要的各種資料。負(fù)責(zé)提醒專家集合時(shí)間、開(kāi)會(huì)時(shí)間。負(fù)責(zé)帶領(lǐng)檢查專家到達(dá)檢查地點(diǎn)，通知受檢科室。記錄員負(fù)責(zé)記錄檢查專家所有工作內(nèi)容。記錄員要求速記能力強(qiáng)，打字速度快。對(duì)其他科室的術(shù)語(yǔ)（如病理科、輸血科等）要稍有了解2現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——聯(lián)絡(luò)員、記錄員的培養(yǎng)2現(xiàn)場(chǎng)檢查準(zhǔn)備——聯(lián)絡(luò)員、記錄員的培養(yǎng)03正式評(píng)審3接（mian）受（dui）檢（xian）閱（shi）學(xué)習(xí)交流的好機(jī)會(huì)正式評(píng)審——注意事項(xiàng)3陪檢人員保持安靜，保持病區(qū)正常秩序。對(duì)于檢查專家需要的資料獲取及時(shí)、準(zhǔn)確。對(duì)于專家提出的問(wèn)題，真實(shí)，準(zhǔn)確。記錄員記錄準(zhǔn)確。1234注意事項(xiàng)04評(píng)審案例展示——多重耐藥菌管理4微生物室調(diào)取多重耐藥菌檢出信息任意臨床科室（如ICU）抽查多重耐藥菌患者現(xiàn)場(chǎng)觀察、提問(wèn)防控措施措施到位結(jié)束此項(xiàng)檢查查看科室制度、流程、培訓(xùn)、自查、督查措施不到