附件1醫(yī)患糾紛登記表

附件1醫(yī)患糾紛登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：序號(hào)糾紛事由發(fā)生時(shí)間責(zé)任科室責(zé)任人注：本表格一式兩份，一份每季度上報(bào)轄區(qū)衛(wèi)生局，一份作為醫(yī)患糾紛登記資料索引。附件2烏蘭察布市醫(yī)患糾紛報(bào)告表機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)地址：機(jī)構(gòu)登記號(hào)：報(bào)告日期：表1：患者情況表姓名性別年齡民族病案號(hào)手術(shù)病人□是□否死亡病例□是□否工作單位聯(lián)系電話聯(lián)系地址□門診病例□住院病人入院診斷損傷情況簡要診療過程目前情況摘要科室討論情況表2:當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員情況表姓名性別年齡學(xué)歷科室專業(yè)行政職務(wù)任職年限專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格□醫(yī)師：□醫(yī)士□醫(yī)師□主治醫(yī)師□副主任醫(yī)師□主任醫(yī)師□護(hù)士：□護(hù)士□護(hù)師□主管護(hù)士□副主任護(hù)師□藥劑師□醫(yī)技人員□其他人員情況□本院在職職工□本院離退休人員□外聘在職人員□外聘離退休人員當(dāng)事人陳述附陳述報(bào)告其他相關(guān)人員陳述附陳述報(bào)告科室負(fù)責(zé)人意見表3：醫(yī)患糾紛當(dāng)事人陳述報(bào)告書（醫(yī)方）姓名性別年齡學(xué)歷科室專業(yè)行政職務(wù)任職年限事件經(jīng)過陳述：簽字：年月日可附頁表4：醫(yī)患糾紛當(dāng)事人陳述報(bào)告書（患方）姓名性別年齡民族工作單位聯(lián)系電話聯(lián)系地址□門診病例□住院病人患者委托代理人姓名關(guān)系工作單位通訊地址聯(lián)系電話事件陳述具體要求表5：專家組討論記錄時(shí)間：年月日、午地點(diǎn)：討論事由：主持人：記錄人：參加成員：討論內(nèi)容：專家組簽字：2015年月日表6：醫(yī)患糾紛調(diào)查結(jié)果事由當(dāng)事人醫(yī)方姓名科室患方姓名家庭住址糾紛內(nèi)容摘要調(diào)查核實(shí)情況院專家組討論意見處理意見整改措施附件3：編號(hào)：烏蘭察布市醫(yī)療事故報(bào)告書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記號(hào)：報(bào)告日期：年月日填寫說明：1、請逐項(xiàng)如實(shí)填寫；2、疾病診斷指最終明確診斷；3、醫(yī)療事故責(zé)任科室和責(zé)任人的填寫按責(zé)任程度依序填寫，可另加附頁；4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對責(zé)任人處理結(jié)果的填寫可另加附頁；5、有特別事項(xiàng)說明而此報(bào)告中未列項(xiàng)的可另加附頁說明；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須于醫(yī)療事故定性之日起30日內(nèi)填寫并上報(bào)本報(bào)告書，一式三份，兩份上報(bào)市、旗縣市區(qū)局醫(yī)療事故處理辦公室，一份由醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔；7、本表請用電腦打印或正楷書寫?；颊咝彰詣e年齡疾病診斷醫(yī)療事故等級(jí)醫(yī)療事故責(zé)任程度醫(yī)療事故處理方式：醫(yī)患協(xié)商未鑒定醫(yī)患共同委托鑒定衛(wèi)生行政部門委托司法委托醫(yī)療事故賠償途徑醫(yī)患雙方協(xié)商解決鑒定為事故后協(xié)商解決鑒定為事故后行政解決第三方調(diào)解解決法院調(diào)解法院判決醫(yī)療事故責(zé)任科室（按責(zé)任程度排序）1、2、3、醫(yī)療事故責(zé)任人姓名科室最高學(xué)歷工作年限從事本專業(yè)年限事故發(fā)生時(shí)職稱晉升年月執(zhí)業(yè)證書編號(hào)一、醫(yī)療事故發(fā)生經(jīng)過（具體時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原有疾病、損害后果）：二、主要醫(yī)療過失：三、整改措施：四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對責(zé)任人處理結(jié)果：姓名處理結(jié)果本人簽字五、責(zé)任科室意見：負(fù)責(zé)人簽字：年月日六、醫(yī)務(wù)科意見：負(fù)責(zé)人簽字：年月日七、分管院長意見：分管院長簽字：年月日八、院長意見：院長簽字：年月日表1：醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故報(bào)表填報(bào)單位（蓋章）：事發(fā)時(shí)間事發(fā)科室當(dāng)事人職務(wù)或職稱當(dāng)事患者性別年齡家屬姓名性別年齡與患者關(guān)系主要問題：事發(fā)經(jīng)過：科室處理意見及整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年月日事件追蹤及醫(yī)務(wù)科處理意見：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人：年月日責(zé)任追究與處理結(jié)果：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日事件上報(bào)衛(wèi)生局時(shí)間：年月日事件上報(bào)人：表2：醫(yī)療糾紛積案排查化解匯總表單位（蓋章）報(bào)送時(shí)間：2015年月日序號(hào)患者姓名性別出生年月家庭住址糾紛發(fā)生時(shí)間（第一次）事件簡要經(jīng)過（包括目前情況、不能化解的原因）調(diào)解情況（包括醫(yī)調(diào)中心、醫(yī)鑒辦、司法鑒定意見）下一步化解工作打算責(zé)任人責(zé)任科室工作打算備注：報(bào)送內(nèi)容為尚未解決的醫(yī)療糾紛。表3：醫(yī)療糾紛結(jié)案情況匯總表單位（蓋章）