重大災(zāi)害后擠壓傷者處理指南

重大災(zāi)難后擠壓傷者處理指南本方案對(duì)災(zāi)難發(fā)生后最早期的干預(yù)措施進(jìn)展了描述由于難以進(jìn)展試驗(yàn)室檢查，診斷的主要依據(jù)來自臨床觀看，治療方案應(yīng)參照這些臨床覺察。救援前對(duì)干預(yù)措施的介紹在接近受損建筑時(shí)，首先要考慮到救援人員自身的安全，由于還有可能消滅再次坍塌。員及民眾的幫助。5(Sever,2023;San,1993)。很多傷者可能消滅擠壓綜合征為到達(dá)這一目標(biāo)，有必要了解以下規(guī)章：假設(shè)災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)覺察尚存活的被困人員，在其被困期間，應(yīng)盡可能在其四肢找到一條1L小時(shí)的速度輸入等滲鹽〔每小時(shí)每公斤體重10-15m通常在45-90分鐘之后被困人員就可被挽救出，而靜脈補(bǔ)液應(yīng)當(dāng)在整個(gè)過程中持續(xù)進(jìn)展。假設(shè)救援時(shí)間延長(zhǎng)〔4-8〕，則應(yīng)對(duì)補(bǔ)液量進(jìn)展相應(yīng)調(diào)整。救出后馬上進(jìn)展的一般處理步的檢查”。假設(shè)初步觀看顯示患者糊涂，能言語，定向力完整且能移動(dòng)四肢，那么毫無疑況下，如ABCDE如患者無反響，且有明顯的潛在致命性〔大多是穿透性或開放性外傷，應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)展處理。在重大災(zāi)難中，現(xiàn)場(chǎng)只能處理存活幾率大于50%的患者；也就是說，受傷格外嚴(yán)峻且救治無望的患者往往被無視了(Pepe及Kvetan)。但是，假設(shè)災(zāi)難規(guī)模不大，且有足夠血，可實(shí)行簡(jiǎn)潔的止血措施〔如止血帶，壓迫繃帶，縫合等〕。同時(shí)，應(yīng)尋求幫助并盡可能早地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的醫(yī)療場(chǎng)所。留置導(dǎo)尿管〔尤其對(duì)于意識(shí)喪失，和/或有骨盆及腹部外傷的患者〕以確定尿量。如沒有導(dǎo)尿管，應(yīng)當(dāng)檢查患者的內(nèi)褲；內(nèi)褲潮濕或有小便氣味提示患者有小便。少尿-無尿患者的處理〔。之前描述的方法進(jìn)展止血；同時(shí)馬上實(shí)行最適宜的治療措施，如輸血；假設(shè)沒有紅細(xì)胞制品，可輸入血漿，人血白蛋白，右旋糖酐或羥乙基淀粉〔賀斯〕等膠體液；假設(shè)膠體液也沒有，可輸入鹽水或者其他的靜脈用液體。但應(yīng)留意，在排解高鉀血癥及急性腎功衰〔ARF〕的可能前，切忌輸入含鉀液體。需留意的是：擠壓傷患者即使沒有消滅ARF，仍舊可以發(fā)生致命的高鉀血癥。對(duì)骨筋膜室綜合征患者，應(yīng)考慮到有大量液體滲出到病灶，因此應(yīng)打算更多液體。有尿患者的處理1L/h〔半等滲：0.45%氯化鈉+5%葡萄糖50mEq碳酸氫鈉〔通常第一天總量為200-300mEq〕，以保持尿液PH6.5白及尿酸的沉積。2050ml〔1-2g/kg*d，總量120g，5g/h〕(Sever,2023)。這種參加了碳酸氫鈉和甘露醇的混合液體在下文中統(tǒng)稱為“甘露醇-堿性液”。切忌將甘露醇用于無尿患者！從本方案施行起，就應(yīng)親熱小便狀況。假設(shè)醫(yī)生缺乏，則護(hù)士、醫(yī)學(xué)生，甚至志愿者都可進(jìn)展尿量觀看。治療的目標(biāo)是保證每小時(shí)尿量超過300ml。治療反響良好的75kg成年人，12L。通常狀況，使用12L8L(Better,199024h4-4.5L?！才R床可以尿液顏色正常為終點(diǎn)2-3堿性液的入量〔如：每天4-6L〕，特別對(duì)于排尿困難的老年患者，應(yīng)更加慎重，以免引起醫(yī)源性容量超負(fù)荷(Vanholder,2023)。3-6L/天。最好進(jìn)展循環(huán)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)個(gè)體化補(bǔ)液；例如，無胸外傷或急性呼吸窘迫綜合征ARD〕者，可盡早安置中心靜脈導(dǎo)管〔CVP〕，以便客觀地依照患者循環(huán)狀態(tài)進(jìn)展治療。其它措施高鉀血癥者〔嚴(yán)峻肌肉外傷的男性〕可承受閱歷性治療(Sever,2023)。在災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)可首先使用陽離〔假設(shè)患者可以口服藥物〕15-30g，同時(shí)服用等量山梨醇以避開腸梗阻。在有指征時(shí)可按下文方法在現(xiàn)場(chǎng)搶救所或醫(yī)院急診科對(duì)高鉀血癥進(jìn)展處理。使用血管〔或腎血管〕擴(kuò)張劑量的多巴胺預(yù)防ARF是無效的。速尿〔呋塞米〕的有效性尚存在爭(zhēng)議。一旦發(fā)生急性腎小管壞死，唯一有效的治療方案是透析。2擠壓綜合征的二線治療(現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)醫(yī)院及剛收入急診科的處理)本方案描述了患者進(jìn)入急診科當(dāng)時(shí)及后續(xù)治臨床覺察。入院即刻的一般處理行處理。接診患者時(shí)，簡(jiǎn)要詢問病史〔患者本人或送醫(yī)的陪護(hù)人員〕。在病史采集過程中，留意盡量了解患者身份，包括他/她來自哪兒，獲救的時(shí)間，在廢墟中掩埋的時(shí)間，入院前承受過哪些治療。威逼生命的狀況，例如大量失血、休克、窒息，應(yīng)馬上進(jìn)展心肺復(fù)蘇，如覺察嚴(yán)峻的穿透性徹底檢查患者有無明顯外傷〔首次評(píng)估后馬上進(jìn)展〕。如覺察嚴(yán)峻的體表出血，有導(dǎo)致低血容量的可能，應(yīng)馬上實(shí)行以下措施：壓迫止血、止血器械或止血鉗止血、快速進(jìn)展確定性縫合,吻合器或電凝止血。此外，應(yīng)盡早開頭輸血。假設(shè)無法獲得血液或代血制品〔大規(guī)模災(zāi)難時(shí)常常消滅則應(yīng)補(bǔ)充膠體。如膠體也沒有，則補(bǔ)充晶體恢復(fù)血容量。在進(jìn)展后續(xù)評(píng)估和處理前，首次評(píng)估和急診治療可能需要重復(fù)數(shù)次。瞳孔，接著檢查頸部以覺察頸椎損傷。如覺察任何脊柱損傷的征象，應(yīng)馬上固定頸部查體時(shí)，應(yīng)留意搜尋腹腔內(nèi)臟器損傷的表現(xiàn)，但未覺察特別體征并不能排解內(nèi)臟器官受損?；颊呒僭O(shè)消滅不能解釋的低血壓或不典型的腹部體征，應(yīng)行超聲檢查或診斷性腹腔灌洗。導(dǎo)致的外周神經(jīng)損傷可能產(chǎn)生相像的表現(xiàn)開放性創(chuàng)傷患者應(yīng)對(duì)損傷部位進(jìn)展X片或CT以便在患者消滅危急時(shí)馬上進(jìn)展復(fù)蘇。錄患者的身份、血型并盡可能簡(jiǎn)要記錄患者目前的臨床狀況、體檢覺察和實(shí)行的診療措施?？梢砸筢t(yī)學(xué)生、護(hù)士或其他醫(yī)療人員的幫助，節(jié)約時(shí)間以盡快開頭下個(gè)患者的檢查評(píng)估收入院時(shí)的醫(yī)療處理這一階段的醫(yī)療處理主要是高鉀血癥的處理鉀血癥患者并不合并腎功能衰竭。在緊急生化檢測(cè)困難的狀況下，ECG是最正確的覺察高鉀血癥的手段。ECG〔TP波消逝或PQRSQRS和雙相變異〕可以作為粗略評(píng)價(jià)血鉀水平的指標(biāo)〔表1，圖1〕。假設(shè)覺察上述征象，應(yīng)馬上進(jìn)展閱歷性的抗高血鉀治療，不需等待試驗(yàn)室的檢查結(jié)果。但是，ECG未覺察上述征象并不能排解高鉀血癥。1.各階段高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)除了上述轉(zhuǎn)變，假梗死樣轉(zhuǎn)變、束支阻滯、房室分別也可能在局部患者中消滅。以上全部波高尖可見于局部安康人群或心肌梗死、顱內(nèi)出血、心臟裂開以及心包積血者。1.高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)制訂治療方案時(shí)〔表2〕，需要綜合考慮患者血鉀上升程度、覺察血鉀上升到開頭治療治療。低鈣血癥的治療低鈣血癥是擠壓綜合征10%葡萄糖酸鈣〔10ml90-100mg〕進(jìn)展緊急處理。1安瓿〔10ml〕葡萄糖酸鈣，接著靜脈輸注含鈣液體。在配制補(bǔ)鈣液體時(shí)，100ml200mg〔2〕，以避開鈣濃度過高。10〔100ml〕900-1000ml5%葡萄糖，則每升液體中含鈣900mg。輸液起始速度為50ml/45-50mg/小時(shí)。4-61L50ml/70kg15mg/kg20-30mg/l。除非患者再次消滅血鈣降低，此補(bǔ)鈣量足以預(yù)防低鈣血癥引起的病癥。11000-1500ml。為了預(yù)防低鈣血癥，每輸入1500ml10ml液體復(fù)蘇液都應(yīng)馬上停頓，改用半等滲氯化鈉溶液〔0.45%氯化鈉+5%葡萄糖〕。假設(shè)尚未靜脈補(bǔ)液，為低血壓，應(yīng)盡量查找潛在病因。假設(shè)覺察內(nèi)科性或外科性出血?jiǎng)t臨時(shí)使用膠體或等滲鹽水，同時(shí)連續(xù)爭(zhēng)取血或血漿。如傷者有低血壓但未查見明顯出血，則使用等滲鹽水；對(duì)于血壓正常的患者最好使用半等滲氯化鈉溶液〔0.45%〕。為了評(píng)估補(bǔ)液的效果，應(yīng)當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管〔CVP〕。對(duì)某些患者可安置膀胱留置導(dǎo)尿管，但對(duì)意識(shí)糊涂，創(chuàng)傷較輕的患者則沒有必要。而意識(shí)喪失、因創(chuàng)傷〔如股骨骨折〕或疑有低位尿路梗阻而制動(dòng)則是放置膀胱留置導(dǎo)尿管確實(shí)定適應(yīng)癥。2：高鉀血癥的緊急處理ECG檢查作為監(jiān)測(cè)。擠壓綜合征導(dǎo)致急性腎功衰〔ARF〕的處理外傷導(dǎo)致的ARF早期處理不當(dāng)，造成急性腎小管壞死征不會(huì)造成不行逆性ARF；因此，傷員如能在急性期得到準(zhǔn)時(shí)正確的處理而順當(dāng)度過急性創(chuàng)傷期和ARF，腎功能將會(huì)漸漸恢復(fù)。擠壓導(dǎo)致的急性腎功衰的特征是以少尿起病，并于起病1-3多尿期。ARF少尿患者的治療保守治療避開可能造成腎功能惡化的各種危急因素〔包括〕。無法避開時(shí)應(yīng)依據(jù)腎功能狀況適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。體液電解質(zhì)平衡日失液量〔尿量+其它失液〕+500ml/或有開放創(chuàng)口的擠壓綜合征患者“其它失液量”可高達(dá)4-5L。血清鈉水平可作為補(bǔ)液量的大致參者入院后馬上置入CVP鉀平衡：即使已對(duì)擠壓傷員進(jìn)展透析支持，仍可消滅致死性高鉀血癥，因此〔特別是高分解狀態(tài)的傷者應(yīng)每日至少檢查兩次血清鉀水平6.5mEq/l，和/ECG/或血清鉀快速上升并有6.5mEq/l2。建議考慮實(shí)行以下措施預(yù)防臨床過程中消滅高血鉀癥：使用低鉀、高碳水化合物飲食。〔常見高鉀食物包括：土豆、香蕉、橙子、蕃茄、草莓、干杏仁、葡萄干、蘑菇、巧克力、菠菜和四季豆。此外，果汁的鉀含量也比較高〕。假設(shè)傷者有小便，則口服或腸外給速尿。劑量依據(jù)傷員腎功能進(jìn)展調(diào)整〔腎衰傷員120mg〕。使用聚乙烯磺酸鈉進(jìn)展離子交換。使用該藥的目的是避開飲食中的鉀元素經(jīng)腸道吸取。在沒有食物攝入的狀況下，每克聚苯乙烯磺酸鈉可排出大約1mq241560g15g5g小劑量用藥〔2-35g〕可治療慢性高血鉀癥，罕有副作用發(fā)生。假設(shè)30-50g100-200ml〔70%的山梨醇Foley導(dǎo)管灌入直腸。向?qū)Ч軞饽抑凶⑷?0ml液體，夾緊。導(dǎo)管滯留30-60后取出。每2-44-5mEq/l磺酸鈣。聚苯乙烯磺酸苯乙烯磺酸鈉使用。此外，聚苯乙烯磺酸鈣的價(jià)格比聚苯乙烯磺酸鈉更高，且更難以下咽。擠壓綜合征有肯定幫助，但對(duì)高分解代謝的患者而言，則可能導(dǎo)致養(yǎng)分不良。氫氧化鋁〔30-60ml，隨餐服用因此應(yīng)避開使用含鈣磷酸鹽。透析治療可有效降低血清磷水平。需治療。前文中對(duì)有病癥的低鈣血癥處理方法有具體介紹。酸堿平衡的維持與其它狀況引起的急性腎功衰相比10mEq/l血清鈣離子降低，造成痙攣。在嚴(yán)峻酸中毒時(shí)，可聯(lián)合碳酸氫鈉和透析治療。飲食留意事項(xiàng)避開高蛋白飲食。對(duì)非透析患者，每日飲食應(yīng)含大約0.6g/kg1.4g/kg，每日透析患者蛋白攝入量可更高。〔每100g20g蛋白質(zhì)，豆類食物蛋白質(zhì)含100ml13g、6g、7g〕30-35kcal/kg，是預(yù)防蛋白質(zhì)分解格外重要的措施。因此，每日碳水化合物量至少應(yīng)到達(dá)100g，同時(shí)供給肯定量的脂類供給額外熱量。養(yǎng)分不良會(huì)延緩?fù)夥N氨基酸的口服養(yǎng)分制劑，或者腸外應(yīng)用氨基酸葡萄糖溶液。透析治療〔ARF〕由于腹膜透析〔PD〕對(duì)溶質(zhì)〔特別是鈉離子等小分子物質(zhì)〕去除慢，因此只要有條件，都應(yīng)當(dāng)首選間歇性血透。當(dāng)血液透析不能開展時(shí)，再考慮其他的治療方式。下面是透析的指征和禁忌癥：透析指征：氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留:BUN100mg/dl8mg/dl7mEq/l酸中毒：pH7.1或者HCO3-10mEq/l能衰竭相關(guān)的臨床病癥或體征〔如容量超負(fù)荷，持續(xù)惡心嘔吐，意識(shí)喪失也是血透確實(shí)定指征。預(yù)防性透析。透析的禁忌癥透析是挽救ARF患者生命的治療措施，因此醫(yī)療合并癥中并沒有透析的禁忌癥。但是，在一些狀況下，某種透析方式可能并不適宜。/或呼吸衰竭；承受過腹部手術(shù)和/或腹腔引流；腹部皮膚感染；腸梗阻導(dǎo)致腹脹；較大的疝；過度肥胖；主動(dòng)脈瘤。透析方法。由于需要持續(xù)抗凝，連續(xù)性透析在有出血傾向或有明顯出血病人中應(yīng)用困難?！睠RRT〕隨訪，且災(zāi)難中往往無鈣透析液缺乏，故該抗凝方法不適合在災(zāi)難狀況下使用。多尿期的治療通常經(jīng)過2－3周，腎小管上皮細(xì)胞再生，病人尿量漸漸增多進(jìn)入多尿期。在這一時(shí)期腎前性或甚至腎性急性腎功衰可能再次消滅。每天液體的入量應(yīng)比前一天液體出量〔尿量＋其他失水量〕增加500－1000ml。病人每壓、端坐呼吸或靜脈曲張?zhí)崾净颊呷萘砍?fù)荷；容量缺乏則可表現(xiàn)為皮膚枯燥，彈性下降，脈搏細(xì)速和體位性低血壓。中心靜脈壓〔CVP〕的測(cè)定也是這一時(shí)期衡量體液平衡最客觀的指標(biāo)。多尿期應(yīng)重視電解質(zhì)〔特別是鈉和鉀〕的過度喪失，