支氣管哮喘診療指南

一、定義哮喘是由多種細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等，以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，同時(shí)伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長(zhǎng)可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重塑。近年來(lái)認(rèn)識(shí)到哮喘是一種異質(zhì)性疾病。二、流行病學(xué)（一）哮喘的患病率目前，全球哮喘患者至少有3億人，中國(guó)哮喘患者約3000萬(wàn)人。（二）哮喘的控制現(xiàn)狀近年來(lái)哮喘規(guī)范化治療在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛推廣，使我國(guó)哮喘患者的控制率明顯提高，但仍低于發(fā)達(dá)國(guó)家。三、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.典型哮喘的臨床癥狀和體征：⑴反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。⑵發(fā)作時(shí)雙肺可聞散在或彌慢性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；⑶上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2.可變氣流受限的客觀檢查⑴支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；⑵支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；⑶呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率＞10%，或PEF周變異率＞20%。符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中任一條，并除外其他疾病所起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。（二）不典型哮喘的診斷1.咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或主要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病引起的咳嗽。2.胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟一或主要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病引起的胸悶。3.隱匿性哮喘：指無(wú)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長(zhǎng)期存在氣道反應(yīng)性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有14%～58%的無(wú)癥狀氣道反應(yīng)性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。（三）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。（四）分級(jí)1.嚴(yán)重程度的分級(jí)：⑴將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴(yán)重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級(jí)。⑵根據(jù)達(dá)到哮喘控制所采用的治療級(jí)別來(lái)進(jìn)行分級(jí)，在臨床實(shí)踐中更有用。輕度哮喘：中度哮喘：重度哮喘：2.急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)：程度輕重不一。四、哮喘的評(píng)估（一）評(píng)估的內(nèi)容1.評(píng)估患者是否有合并癥：2.評(píng)估哮喘的觸發(fā)因素：3.評(píng)估患者藥物使用的情況：4.評(píng)估患者的臨床控制水平：（二）評(píng)估的主要方法1.癥狀：2.肺功能：3.哮喘控制測(cè)試（ACT）問(wèn)卷：4.呼出氣一氧化氮（FeNO）：5.痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：6.外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：五、哮喘慢性持續(xù)期的治療（一）哮喘的治療目標(biāo)與一般原則哮喘治療目標(biāo)在于達(dá)到哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動(dòng)水平，同時(shí)盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)，選擇相應(yīng)的治療方案。哮喘治療方案的選擇既要考慮群體水平，也要兼顧患者的個(gè)體差異。（二）藥物治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物：⑴控制藥物：需要每天使用并長(zhǎng)時(shí)間維持的藥物，這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（LABA）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE單克隆抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；⑵緩解藥物：又稱急救藥物，這些藥物在有癥狀時(shí)按需使用，通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2-受體激動(dòng)劑、全身性激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。1.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘激素吸入為首選途徑。⑴吸入給藥：ICS局部抗炎作用強(qiáng)，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應(yīng)較少。⑵口服給藥：對(duì)于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。2.β2-受體激動(dòng)劑：⑴短效β2-受體激動(dòng)劑（SABA）：常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。該類藥物吸入治療是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。⑵長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（LABA）：LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國(guó)臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達(dá)特羅等。長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA有增加哮喘死亡的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA（證據(jù)等級(jí)A）。3.ICS/LABA復(fù)合制劑：ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療（證據(jù)等級(jí)A）。目前在我國(guó)臨床應(yīng)用的復(fù)合制劑有不同規(guī)格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。4.白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）：是ICS之外惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。目前在國(guó)內(nèi)主要使用半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過(guò)敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘患者的治療。5.茶堿：中國(guó)人給予較小劑量的茶堿即可起到治療作用。對(duì)吸入ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。6.抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物（SAMA）異丙托溴銨和長(zhǎng)效抗膽堿藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較β2-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢。本品于β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補(bǔ)作用。7.抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體適用于需要第5級(jí)治療且血清IgE水平增高的過(guò)敏性哮喘患者?？笽gE單克隆抗體的遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。8.變應(yīng)原特異性免疫療法（AIT）：通過(guò)皮下注射常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確，且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。9.其他治療哮喘藥物：第二代抗組織胺藥物（H1受體拮抗劑）如氯雷他定等、其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物如曲尼司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者。（三）制訂治療方案一旦哮喘診斷確立，應(yīng)盡早開(kāi)始規(guī)律的控制治療，這對(duì)于取得最佳療效至關(guān)重要。整個(gè)哮喘治療過(guò)程需要對(duì)患者連續(xù)進(jìn)行評(píng)估、調(diào)整并觀察治療反應(yīng)。控制性藥物的升降級(jí)應(yīng)按照階梯式方案選擇。哮喘控制維持3個(gè)月以上可以考慮降級(jí)治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級(jí)別。1.第一級(jí)治療：按需吸入緩解藥物。⑴推薦治療方案：按需吸入SABA能夠迅速有效地緩解哮喘癥狀，但單獨(dú)使用SABA存在安全性隱患，因此僅限用于偶有短暫的白天癥狀，沒(méi)有夜間癥狀，肺功能正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發(fā)作危險(xiǎn)因素或過(guò)去1年有急性發(fā)作病史，均需要規(guī)律使用控制性藥物。⑵其他治療方案：對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者，除按需使用SABA外，還應(yīng)考慮規(guī)律使用低劑量ICS（證據(jù)等級(jí)A）。⑶不推薦：不推薦吸入抗膽堿能藥物，也不推薦單獨(dú)使用快速起效的LABA(如福莫特羅)。2.第二級(jí)治療：低劑量控制藥物加按需使用緩解藥物⑴推薦治療方案：低劑量ICS加按需使用緩解藥物。⑵其他治療方案：LTRA可用于不能夠或不愿意接受ICS治療、對(duì)ICS不良反應(yīng)不能耐受，或合并過(guò)敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、阿司匹林以及藥制藥物?？笽gE單克隆抗體作為首個(gè)分子靶向藥物，對(duì)重癥過(guò)敏性哮喘的治療顯示了很好的療效。八、特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問(wèn)題（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS加β2-受體激動(dòng)劑有效，很少需要口服激素治療，治療時(shí)間在8周以上（證據(jù)等級(jí)D）。部分患者停藥后復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期治療。LTRA治療有效（證據(jù)等級(jí)D）。對(duì)于氣道炎癥嚴(yán)重的CVA或吸入治療效果不佳時(shí)，可以短期使用中小劑量口服激素治療。（二）胸悶變異性哮喘（CTVA）對(duì)ICS或ICS/LABA治療有效。（三）圍手術(shù)期哮喘管理圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo)：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。1.術(shù)前準(zhǔn)備：完整的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備及哮喘的良好控制是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。2.術(shù)中管理：3.術(shù)后管理：（四）阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘（DIA）阿司匹林性哮喘(AIA)的典型臨床表現(xiàn)：在服用阿司匹林等NSAIDs藥物10～120min后出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。預(yù)防DIA最有效的方法是避免再次應(yīng)用該類藥物?？刂票遣考膊　TRA治療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。（五）妊娠期和月經(jīng)期哮喘妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過(guò)程中停用ICS可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動(dòng)或急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來(lái)的負(fù)面影響。月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關(guān)。月經(jīng)性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服預(yù)防藥物，如酮替芬或孟魯司特；月經(jīng)來(lái)潮前適時(shí)使用黃體酮肌肉注射，可防止黃體酮水平的突然下降；酌情使用炔羥雄烯唑，對(duì)經(jīng)前緊張者有效。（六）哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）ACOS以持續(xù)氣流受限為特征，同時(shí)伴有許多與哮喘和慢阻肺相關(guān)的臨床特點(diǎn)。ACOS較單獨(dú)哮喘和慢阻肺病情更重，預(yù)后更差。目前ACOS診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不確切。ACOS的治療推薦聯(lián)合應(yīng)用ICS與LABA和/或LAMA，同時(shí)，ACOS治療應(yīng)包括戒煙、肺康復(fù)、疫苗接種和合并癥的治療。九、哮喘的管理、教育和預(yù)防（一）哮喘的管理盡管哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的管理，通常可以使哮喘病情得到滿意控制。哮喘管理的長(zhǎng)期目標(biāo)是：⑴達(dá)到良好的癥狀控制并維持正常活動(dòng)水平；⑵最大程度降低急性發(fā)作、固定性氣流受限和不良反應(yīng)的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)A）。在與患者制定哮喘管理的共同目標(biāo)時(shí)，要考慮不同的醫(yī)療制度、藥物的可及性、文化差異和個(gè)人喜好等因素（證據(jù)等級(jí)A）。建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系（伙伴關(guān)系）是實(shí)現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。1.基于控制的哮喘管理：2.哮喘指南的實(shí)施：（二）哮喘患者的教育對(duì)哮喘患者的教育必須稱為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。1.用藥依從性和正確使用吸入裝置的指導(dǎo)和培訓(xùn)：2.哮喘常識(shí)傳授：3.由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的哮喘自我管理培訓(xùn)：4.病情自我監(jiān)測(cè)和管理：5.醫(yī)務(wù)人員的定期評(píng)估：（三）哮喘的預(yù)防哮