雷公藤對(duì)肝毒性的研究進(jìn)展

雷公藤對(duì)肝毒性的研究進(jìn)展

雷公藤鉤子。（thf）是衛(wèi)矛科雷公藤屬的一級(jí)藤本植物，也被稱為黃藤木、黃臘藤、斷腸草等。具有消除風(fēng)、除濕、舒筋活絡(luò)、消腫止痛、殺蟲解毒等多種藥理活性。常用于治療自身免疫疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、緩慢性腎炎、系統(tǒng)性紅斑等），效果顯著，但也表現(xiàn)出明顯的毒副作用。這是中毒癥候品中最常見的一種。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，肝臟毒性在藥物廣告中是中醫(yī)藥中的第一位。近年來，它引起了臨床的高度重視。因此作者對(duì)近年來雷公藤所致肝毒性及其作用機(jī)制的研究進(jìn)行綜述,以便為臨床應(yīng)用和科學(xué)研究提供更多參考依據(jù)。1類合成雷公藤甲素雷公藤化學(xué)成分繁多,自1936年首次從雷公藤根部提取到萜類色素雷公藤紅素(tripterine)后,截止目前已從雷公藤中分離出70多種成分,主要是生物堿類、二萜類、三萜類、倍半萜類及多糖等。雷公藤對(duì)肝臟的毒性損傷作用必定有其物質(zhì)基礎(chǔ)存在。從雷公藤中分離的二萜類內(nèi)酯醇雷公藤甲素是雷公藤的主要有效成分之一,也是引起不良反應(yīng)的主要成分。丁虹等通過雷公藤甲素經(jīng)腹腔或經(jīng)口給予小鼠,成功建立小鼠急性肝毒性模型,并測(cè)得經(jīng)腹腔給藥LD50為0.725mg·kg-1,經(jīng)口給藥LD50為0.788mg·kg-1。Mei等將雷公藤甲素口服給予大鼠,發(fā)現(xiàn)其血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)明顯升高,成功建立大鼠肝毒性模型。YAO等用人類肝臟細(xì)胞L-02研究雷公藤甲素的細(xì)胞毒性作用,發(fā)現(xiàn)其降低細(xì)胞成活力,產(chǎn)生較為明顯的細(xì)胞毒性。另有研究表明,雷公藤所含的生物堿、二萜類、三萜類及苷類物質(zhì)均有一定的毒性,毒性大小排列為二萜類、生物堿類、三萜類及苷類。其中,二萜類成分對(duì)心、肝、胃腸道及骨髓有明顯不良反應(yīng),生物堿類物質(zhì)主要損傷肝臟,破壞紅細(xì)胞并引起進(jìn)行性貧血。因此,雷公藤對(duì)肝臟的毒性作用是其所含有的多種有毒成分綜合作用的結(jié)果。2藥物治療后肝臟毒性變化收集了2000~2010年報(bào)道的關(guān)于雷公藤及其提取物致肝毒性的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)雷公藤引起肝毒性的臨床表現(xiàn)多為急性,似急性病毒性肝炎,有食欲不振、乏力、惡心、嘔吐、尿黃、皮膚和鞏膜黃染等癥狀,肝臟腫大、有壓痛、血清ALT、AST升高、肝汁瘀積明顯;臨床有死亡病例報(bào)道,主要死因是肝功能損害,同時(shí)合并有粒細(xì)胞減少。劉玉風(fēng)等報(bào)道,9年內(nèi)搜集的109例藥物性肝損傷病例中,9例病人因治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎服用雷公藤后出現(xiàn)急性肝毒性,具有病毒性肝炎癥狀,其中死亡2例,其余病人經(jīng)停藥保肝治療后恢復(fù);賈勇慧等也曾報(bào)道2例雷公藤導(dǎo)致的急性肝毒性病例,有納差、黃疸、嘔吐等癥狀。另有患者表現(xiàn)為起病緩慢,出現(xiàn)重癥膽汁瘀積性肝臟損害;何滿倉(cāng)等報(bào)道了3例雷公藤制劑致慢性肝損害患者,有鞏膜輕度黃染、肝區(qū)輕扣痛和血清ALT、AST升高癥狀,經(jīng)停藥并靜脈滴注清開靈、甘利欣40d后肝功恢復(fù)正常;張宇明等報(bào)道了15例口服雷公藤致藥物性肝毒性患者,服藥后出現(xiàn)黃疽、惡心及周身乏力等癥狀,不同程度的皮疹及關(guān)節(jié)痛,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高,尿膽原增加,總膽紅素升高,直接膽紅素升高,周圍血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加,肝穿檢查提示肝損害為肝細(xì)胞型或并發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積。陳一凡等分析了91例由雷公藤片或雷公藤多苷引起的肝毒性病例,多數(shù)患者為單項(xiàng)肝功能輕度異?；驘o黃疸型肝炎,7例發(fā)生黃疸,且消化道癥狀較輕,預(yù)后較好。3急性肝損傷和肝毒性彭勃等在雷公藤致小鼠肝損傷研究中發(fā)現(xiàn),肝組織病理存在有脂肪變和濁腫兩種現(xiàn)象,所以制定了脂肪變性和濁腫2個(gè)半定量標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)對(duì)實(shí)驗(yàn)各組小鼠肝臟病理組織學(xué)的觀察,結(jié)果顯示,模型組小鼠出現(xiàn)了不同程度的肝細(xì)胞濁腫,大小不等的脂肪滴,其中一半數(shù)量的小鼠出現(xiàn)嚴(yán)重的肝細(xì)胞濁腫和大量的脂肪滴,且肝細(xì)胞核被擠壓一邊,有充血現(xiàn)象,提示雷公藤引起了嚴(yán)重的肝毒性。張喆等報(bào)道,雷公藤所致的肝毒性為肝實(shí)質(zhì)性損傷及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷和壞死;駱永偉等報(bào)道,雷公藤制劑所引起的急性肝毒性,主要表現(xiàn)為類似急性病毒性肝炎或無黃疸型肝炎,病理檢查發(fā)現(xiàn)肝臟有大灶性壞死,提示所致肝毒性以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷為主。韋登明等對(duì)雷公藤及其單體的毒理病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),雷公藤急性中毒對(duì)肝細(xì)胞有輕度毒性作用,有時(shí)可見肝細(xì)胞輕度脂肪變性,偶見灶性壞死。祿保平等以雷公藤多苷灌胃建立小鼠急性肝損傷模型時(shí)觀察到,正常劑量的10,20,30倍劑量組與空白組比較均有顯著意義。20倍劑量時(shí),小鼠ALT,AST升高約為空白組的3倍,肝細(xì)胞出現(xiàn)顯著的脂肪變性、水腫(氣球樣變)及散在的嗜酸性變。30倍劑量時(shí),小鼠死亡率達(dá)40%,ALT,AST升高超過空白組的3倍,肝細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重的脂肪變性,濁腫廣泛,肝竇幾乎消失。研究表明,中藥雷公藤造成肝損傷,輕者可出現(xiàn)肝細(xì)胞濁腫或脂肪變性,重者出現(xiàn)肝臟出血、肝細(xì)胞壞死。曾有文獻(xiàn)報(bào)道雷公藤糖漿引起肝中毒,部分病人死亡病例病理學(xué)檢查顯示,肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉著,呈灶性壞死,以小葉中央為著,匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、顯微組織增生,肝細(xì)胞、毛細(xì)膽管及星狀細(xì)胞內(nèi)有膽汁瘀積。4肝毒性作用的機(jī)制雷公藤引起肝毒性的機(jī)制復(fù)雜,其毒理學(xué)基礎(chǔ)也不完全清楚,目前研究認(rèn)為,雷公藤致肝毒性主要可歸納為以下4個(gè)因素。4.1雷公藤苷對(duì)肝毒性的影響藥物對(duì)肝細(xì)胞的直接毒性作用主要為藥物在肝內(nèi)經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為親電子基、自由基及氧基,這些產(chǎn)物與大分子物質(zhì)共價(jià)結(jié)合或造成脂質(zhì)過氧化而導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。親電子基與肝細(xì)胞大分子蛋白質(zhì)巰基形成共價(jià)結(jié)合,使細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能破壞,自由基和氧基引起膜脂質(zhì)的過氧化損傷、蛋白質(zhì)損傷和功能障礙、核酸氧化損傷,最終引起細(xì)胞死亡或癌變。彭勃等研究發(fā)現(xiàn),雷公藤多苷引起小鼠肝損傷時(shí),血清中的超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽還原酶(GSH-Px)明顯降低(P<0.05),肝勻漿中過氧化脂質(zhì)(LPO)明顯升高,與空白組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示雷公藤多苷可引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)從而導(dǎo)致肝毒性。張宇明等等研究報(bào)道,大劑量谷胱甘肽可以治療雷公藤多苷致藥物性肝損害,反向提示雷公藤引起的肝毒性與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)。李欽民等發(fā)現(xiàn)雷公藤內(nèi)酯醇致小鼠肝損害時(shí),小鼠肝組織中丙二醛(MDA)含量明顯增加,SOD活性明顯降低。陳象青等研究顯示,肝組織內(nèi)氧自由基水平的升高是雷公藤多苷片導(dǎo)致肝毒性的核心環(huán)節(jié)。周艷麗、劉偉等在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),雷公藤多苷造成小鼠急性肝損傷時(shí),其機(jī)制與氧自由基產(chǎn)生有關(guān)。丁虹等報(bào)道,大劑量雷公藤甲素可誘導(dǎo)iNOS的表達(dá),進(jìn)而形成大量超氧根離子引起肝毒性。4.2雷公藤甲素對(duì)小鼠肝毒性的影響雷公藤原藥或其代謝產(chǎn)物可激發(fā)肝內(nèi)免疫應(yīng)答,引起免疫介導(dǎo)性肝毒性。Kupffer細(xì)胞占機(jī)體吞噬細(xì)胞的80%~90%,有著強(qiáng)大的吞噬作用,并能釋放多種活性介質(zhì),如腫瘤壞死因子(TNF)和NO等。丁虹等經(jīng)腹腔給予小鼠雷公藤甲素后Kupffer細(xì)胞表面標(biāo)志性抗原CD68表達(dá)明顯上調(diào),TNF和NO釋放增加,提示TNF和NO在肝毒性中起著重要的作用。文獻(xiàn)報(bào)道,TNF的過度分泌是引起肝損傷的重要原因之一,另文報(bào)道,NO的過度釋放對(duì)機(jī)體有毒性作用;這也可能是雷公藤甲素引起急性肝毒性的機(jī)制之一。祿保平等研究表明,應(yīng)用雷公藤多苷灌胃后,小鼠血清IL-18水平明顯升高,說明其所致的肝毒性與IL-18有較大關(guān)系。研究認(rèn)為,IL-18能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生多種與肝細(xì)胞損害有關(guān)的細(xì)胞因子,并能增強(qiáng)FasL的表達(dá),而Fas-FasL系統(tǒng)與某些肝損害也密切相關(guān)。劉平等發(fā)現(xiàn),雷公藤可引起變態(tài)反應(yīng)性肝損害。4.3對(duì)雷公藤甲素誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的影響祿保平等研究發(fā)現(xiàn),雷公藤多苷灌胃后小鼠肝細(xì)胞凋亡程度嚴(yán)重,說明其可通過各種途徑誘導(dǎo)小鼠肝細(xì)胞發(fā)生凋亡而表現(xiàn)出肝毒性。Mei等用雷公藤甲素建立大鼠肝毒性模型,免疫組織化學(xué)檢測(cè)到Bcl-2蛋白表達(dá)微弱,Bax蛋白表達(dá)增強(qiáng),提示雷公藤甲素可能是通過改變凋亡蛋白Bcl/Bax比例誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡,從而表現(xiàn)肝毒性。YAO等用人類肝臟細(xì)胞L-02研究雷公藤甲素的細(xì)胞毒性作用,發(fā)現(xiàn)其耗散線粒體膜電位并釋放細(xì)胞色素C,下調(diào)抗細(xì)胞凋亡Bcl-2蛋白水平,上調(diào)促細(xì)胞凋亡Bax蛋白水平,通過線粒體途徑降低細(xì)胞成活力,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性。Chen等利用微陣列技術(shù)分析雷公藤引起小鼠肝毒性的基因表達(dá)變化,發(fā)現(xiàn)雷公藤所致的肝毒性的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞過度凋亡密切相關(guān)。4.4c9參與雷公藤甲素代謝藥物代謝主要在肝臟,依賴于肝微粒體中的多種酶系,最重要的是P450酶系,其對(duì)藥物的代謝表現(xiàn)為代謝解毒或代謝活化,所以P450酶系的代謝異常將通過影響藥物在體內(nèi)的消除速率,進(jìn)而改變藥物的毒性作用。體外研究顯示,P450酶系中CYP3A4和CYP2C19可能參與雷公藤甲素的代謝,CYP3A4是其主要代謝酶,姚金成等研究顯示,雷公藤甲素在大鼠肝微粒體中代謝主要由CYP3A介導(dǎo),其次由CYP2C和CYP2B介導(dǎo)。薛翔等研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)口分別給予P450酶基因敲除小鼠和正常小鼠0.5mg·kg-1的雷公藤甲素后,前者5d內(nèi)全部死亡,而后者全部存活,P450酶基因敲除小鼠發(fā)生了嚴(yán)重的肝毒性,毒性反應(yīng)和病理組織學(xué)觀察所見病變程度更為嚴(yán)重,雷公藤甲素血漿藥代動(dòng)力學(xué)變化和組織分布動(dòng)力學(xué)表明,雷公藤甲素在P450酶基因敲除小鼠體內(nèi)的清除速率明顯減慢,在肝臟內(nèi)分布含量明顯升高。提示雷公藤肝毒性作用與P450酶系代謝能力降低有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道,P450酶系的遺傳多態(tài)性使得少數(shù)特異性體質(zhì)的病人服用雷公藤后可能會(huì)發(fā)生肝毒性;年齡、性別和人種不同,P450酶系對(duì)雷公藤的代謝能力不同,也會(huì)引起肝毒性。5雷公藤對(duì)肝臟的急性毒性作用中藥以其切實(shí)的臨床療效受到人們的信賴,為人民群眾的生命健康做出不可磨滅的貢獻(xiàn),然而中藥引發(fā)的肝臟毒性報(bào)道日益增多。如何研究中藥可能存在的肝毒性問題,進(jìn)而采取一定的干預(yù)措施,以提高中藥的用藥安全,是中藥走向國(guó)際化、現(xiàn)代化的關(guān)鍵。雷公藤是已知具有嚴(yán)重肝毒性的一味中藥,其所致肝毒性的臨床特點(diǎn)和病理學(xué)基礎(chǔ)已基本明確。但因其化學(xué)成分復(fù)雜,肝毒性物質(zhì)基礎(chǔ)及作用機(jī)制尚不十分清楚,目前認(rèn)為,雷公藤對(duì)肝臟的毒性作用是其所含有的多種有毒成分綜合作用的結(jié)果,但生物堿類成分對(duì)肝臟的毒性作用最大。比較成熟的中毒機(jī)制有上述4種:一是與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān);二是與免疫性損傷有關(guān);三是與其引起肝細(xì)胞凋