職工醫(yī)保申請表填寫范本

職工醫(yī)保申請表填寫范本職工醫(yī)保申請表填寫范本一、個人基本信息1.姓名：_________________2.性別：_________________3.出生年月：_________________4.身份證號碼：_________________5.戶籍所在地：_________________6.現(xiàn)居住地址：_________________7.聯(lián)系電話：_________________8.電子郵箱：_________________9.婚姻狀況：_________________10.子女情況：_________________11.文化程度：_________________12.參加工作時間：_________________二、就業(yè)單位信息1.單位名稱：_________________2.單位性質：_________________3.單位地址：_________________4.單位聯(lián)系電話：_________________5.單位郵編：_________________6.單位所屬行業(yè)：_________________7.工齡：_________________8.職務：_________________9.崗位：_________________10.從事工作內容：_________________三、醫(yī)保參保信息1.參保類型：_________________2.參保地區(qū)：_________________3.參保時間：_________________4.參保單位：_________________5.社?？ㄌ枺篲________________6.繳費基數(shù)：_________________7.參保險種：_________________8.繳費方式：_________________9.繳費時間：_________________10.醫(yī)療保險待遇享受情況：_________________四、其他申請材料1.身份證原件及復印件：_________________2.戶口本原件及復印件：_________________3.婚姻證明原件及復印件（如適用）：_________________4.子女出生證明原件及復印件（如適用）：_________________5.學歷證明原件及復印件：_________________6.工作證明原件及復印件：_________________7.最近一年的工資單原件及復印件：_________________8.其他相關證明材料（如適用）：_________________五、申請人聲明我保證以上填寫的信息真實、準確，愿意承擔因信息不實造成的一切后果，并同意接受相關部門的審核。如有隱瞞、虛假、不實情況，愿意承擔相應的法律責任。申請人簽名：_________________日期：_________________以上是職工醫(yī)保申請表的填寫范本，申請人在填寫時應根據(jù)個人情況如實填寫，并注意提供所需的相關材料。在填寫完畢后，請仔細核對所填寫的信息是否準確，確認無誤后方可提交申請。同時，申請人應注意保管好個人相關證明