重視疼痛的評估及規(guī)范化治療

疼痛的評估及規(guī)范化藥物治療

靈寶市笫二人民醫(yī)院骨科王晉凱生命的另類定義生命是一種死亡率100%的性傳播疾病。我們能夠做的只有：減輕痛苦，減緩衰老，推遲死亡，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)為實現(xiàn)這些目標(biāo)做出了很多努力。墨西哥傳奇女畫家弗瑞達·卡羅麻醉學(xué)科起源于疼痛治療對疼痛的認(rèn)識除醫(yī)生之外，也許沒有人了解長而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁，堅強的人變得懦弱，就連最頑強的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。

S.W.Mitchell,1872中國人對疼痛的認(rèn)識疼痛要忍受忍痛是美德------------關(guān)公刮骨療毒成為千古佳話無法回避的臨床現(xiàn)實：疼痛的困擾疼痛困擾我們思考對疼痛的認(rèn)識有很多時候我們對疼痛是漠然的。這在非癌痛中非常常見（如：生孩子、做手術(shù)），一個健康人突然說自己很痛，就連其最親近的人也未必相信。疼痛常常被低估。疼痛永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療，癌痛更是如此。疼痛病人藥物治療嚴(yán)重不足！86％受調(diào)查醫(yī)生表示：“大多數(shù)病人未能得到足夠的藥物鎮(zhèn)痛治療！”VonRoennJH,CleelandCS,GoninR,etal.AnnInternMed,1993疼痛的含義（Pain）疼痛可能是無時、無盡、毫無意義的,帶給病人一種孤獨和絕望的感覺?。?！Chronicpaincanbetimeless,endless,meaningless,bringingasenseofisolationanddespair.(1969)

CicelySaunders St.Christopher’sHospice Founderofthefirstmodernhospice(1967)

消除疼痛是基本的人權(quán)！

Painreliefisabasichumanright！

疼痛是第五生命體征！

Painisthefifthvitalsign!

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987理念的共識：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評價、治療在臨床具有優(yōu)先地位；疼痛--第五生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓同樣重要；病人有權(quán)利要求重視其疼痛的診治。

美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會

JamesCampell,美國疼痛協(xié)會主席疼痛的評估1.相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主“患者說痛，就是痛;患者說有多痛，就有多痛”慢性疼痛是一種疾?。?！應(yīng)該象治療高血壓、糖尿病一樣治療慢性疼痛！提倡及時治療疼痛疼痛若不能及時治療，可由急性疼痛變成慢性疼痛，性質(zhì)有感受傷害性疼痛變成神經(jīng)病理性疼痛，使問題復(fù)雜化。提倡規(guī)范化的疼痛治療最大的鎮(zhèn)痛效果最小的副作用最大限度減少病人的負(fù)擔(dān)提高病人生活質(zhì)量要實現(xiàn)上述目標(biāo)必須正確評估疼痛，規(guī)范化使用止痛藥物，聯(lián)合用藥、多模式鎮(zhèn)痛！

急性疼痛與慢性疼痛

vs以時間的不同分類急性疼痛暫時,<3月

組織損傷的結(jié)果原發(fā)損傷愈合疼痛消失如帶狀皰疹慢性疼痛持續(xù),≥3至6月原發(fā)損傷愈合后疼痛仍持續(xù)如帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛MerskeyHetal,eds.In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.傷害性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛

傷害性疼痛NociceptivePainAnappropriatephysiologicresponsetopainfulstimuli神經(jīng)病理性疼痛NeuropathicPainAninappropriateresponsecausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystemMerskeyHetal,eds.In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.以疼痛的不同類型分類三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥2、按時給藥、3、按階梯給藥4、用藥個體化5、注意具體細(xì)節(jié)阿片類藥物

-控緩釋劑型

-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物

±可樂定

±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.鎮(zhèn)痛用藥階梯（Analgesicladder）麻醉性鎮(zhèn)痛藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥，它是治療疼痛的主要藥物.臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、芬太尼等。該類藥與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。μ、κ及δ阿片受體是與鎮(zhèn)痛有關(guān)的阿片受體，其中受體又分為μ1和μ2兩個亞型。按藥物與阿片受體的關(guān)系將麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥分為三類：１.阿片受體激動藥主要激動μ受體，如嗎啡、芬太尼、哌替啶、可待因等。2.阿片受體激動拮抗藥又稱部分激動藥，主要激動κ和σ受體，對μ受體有不同程度的拮抗作用，如噴他佐辛等3.阿片受體拮抗藥主要拮抗μ受體，對κ和σ受體有一定的拮抗作用，如納洛酮的等。阿片類藥在疼痛治療中的地位阿片類藥物---最古老、最主要的止痛藥“盡管治療癌痛的藥物及非藥物療法多種多樣，但是在所有的止痛治療方法中，阿片類是癌痛治療不可少的藥物。對中重度癌痛病人，阿片類止痛藥物具有無可取代的地位。因此，國際麻管局（INCB）強調(diào)必須保證止痛治療的阿片類藥物供應(yīng)。（WHO，2000年）阿片類制劑的優(yōu)勢

1.止痛作用強2.長期用藥無器官毒性作用3.無封頂效應(yīng)(無天花板效應(yīng))

對急性疼痛患者，主張使用速效和短效藥物，如即釋嗎啡、芬太尼針、杜冷丁針等。對慢性疼痛患者，主張使用控釋藥物，如控緩釋嗎啡，緩釋羥考酮，芬太尼透皮貼劑等，以達到最小的藥物濃度谷峰比。如出現(xiàn)爆發(fā)痛，可用速效藥物加強鎮(zhèn)痛。國內(nèi)常用的控緩釋強阿片藥物硫酸嗎啡控釋片（美施康定）鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定芬太尼透皮貼（多瑞吉）疼痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年癌痛患者無痛”無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家均沒有達到“世界仍在疼痛”很大比例的病人認(rèn)為他們的疼痛沒有得到足夠的緩解，根據(jù)一項國際調(diào)研的數(shù)據(jù)：歐洲：40%；日本：77%；澳大利亞：64%；新西蘭：60%2005年第十一屆世界疼痛大會報告“WorldstillinPain”慢性非癌痛臨床應(yīng)用指南-中國關(guān)于強效阿片類藥物增加適應(yīng)癥的通知國家藥品監(jiān)督管理局衛(wèi)生部文件國藥監(jiān)安（2002）194號阿片類藥物的不良反應(yīng)最常見:惡心,嘔吐.最頑固:便秘最可怕:呼吸抑制最令人擔(dān)心:成癮其他:尿潴留,皮膚瘙癢,精神錯亂.RECORDKEEPINGRECORDKEEPINGRECORDKEEPINGRECORDKEEPINGRECORDKEEPING嚴(yán)密監(jiān)測的重要性毒性水平欣快焦慮成癮者時間血藥濃度的波動與心理依賴的內(nèi)在關(guān)系易成癮藥物的基本特點作用強度足夠強起效足夠快持續(xù)時間短臨床上杜冷丁、二氫埃托菲符合上述條件，一般口服控緩釋制劑不符合條件，有疼痛的病人規(guī)范使用不會成癮！為什么不推薦用杜冷丁?止痛作用欠佳，僅為嗎啡的十分之一等效止痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h潛在毒性反應(yīng)重代謝物去甲哌替啶:神經(jīng)毒,腎毒半衰期3-18h易成癮濫用WHO和SDA均不推薦做癌痛治療使用阿片類藥物的成癮問題疼痛是阿片類藥物的天然拮抗劑,有疼痛的病人規(guī)范化使用阿片類藥物不會成癮!!!慢性疼痛病人和成癮者的區(qū)別-1疼痛病人1. 藥物治療并未失控；2. 藥物治療改善了生活質(zhì)量3. 如果出現(xiàn)副作用將要求藥物減量成癮病人1. 藥物治療失控；2. 藥物引起生活質(zhì)量下降；3. 不管副作用，要求繼續(xù)藥物治療或加量JournalofLaw,Medicine,&Ethics,22(3):252-56,(Fall)1994.疼痛病人4. 關(guān)注身體疾患；5. 遵守阿片類藥物使用合同6. 常常剩下藥物.成癮病人4. 不關(guān)心或否認(rèn)任何疾患；不遵循藥物使用合同；6. 不會剩藥，常丟處方，總會告訴你許多“故事”。JournalofLaw,Medicine,&Ethics,22(3):252-56,(Fall)1994.慢性疼痛病人和成癮者的區(qū)別-2疼痛病人1.阿片類藥物治療；2.必要時可以成功停藥。成癮病人1.濫用鎮(zhèn)痛藥；2.需要戒毒治療。

慢性疼痛病人和成癮者的區(qū)別-3非甾類抗炎藥物的分類COX1的副作用：胃腸道反應(yīng)凝血副作用腎毒性過敏反應(yīng)COX2的副作用周圍水腫水鈉潴留腎毒性心肌缺血Cox-2效益風(fēng)險評價—大花費是否值得？NSAIDs是處方藥中副作用嚴(yán)重的一類藥美國107000入院人數(shù)每年16500例相關(guān)的死亡藥物花費超過2.5億，4億元用于控制副作用非阿片類藥物相關(guān)治療進展COX-1/2抑制劑COX-2抑制劑撲熱息痛中樞COX-2痛覺過敏中樞敏化外周COX-2炎癥傷害性刺激鎮(zhèn)痛輔助用藥：NSAIDs非甾體類抗炎藥“比當(dāng)初想象的更加危險”NSAIDsaremoredangerousthanfirstthought國內(nèi)疼痛治療的新方法射頻臭氧PLDD等離子椎管內(nèi)輸注系統(tǒng)脊髓電刺激硬膜外腔鏡SometimestohealOftentosupportAlwaysto