重視疼痛的評(píng)估及規(guī)范化治療

疼痛的評(píng)估及規(guī)范化藥物治療

靈寶市笫二人民醫(yī)院骨科王晉凱生命的另類定義生命是一種死亡率100%的性傳播疾病。我們能夠做的只有：減輕痛苦，減緩衰老，推遲死亡，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)做出了很多努力。墨西哥傳奇女畫(huà)家弗瑞達(dá)·卡羅麻醉學(xué)科起源于疼痛治療對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)除醫(yī)生之外，也許沒(méi)有人了解長(zhǎng)而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來(lái)的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁，堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱，就連最頑強(qiáng)的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。

S.W.Mitchell,1872中國(guó)人對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)疼痛要忍受忍痛是美德------------關(guān)公刮骨療毒成為千古佳話無(wú)法回避的臨床現(xiàn)實(shí)：疼痛的困擾疼痛困擾我們思考對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)有很多時(shí)候我們對(duì)疼痛是漠然的。這在非癌痛中非常常見(jiàn)（如：生孩子、做手術(shù)），一個(gè)健康人突然說(shuō)自己很痛，就連其最親近的人也未必相信。疼痛常常被低估。疼痛永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療，癌痛更是如此。疼痛病人藥物治療嚴(yán)重不足！86％受調(diào)查醫(yī)生表示：“大多數(shù)病人未能得到足夠的藥物鎮(zhèn)痛治療！”VonRoennJH,CleelandCS,GoninR,etal.AnnInternMed,1993疼痛的含義（Pain）疼痛可能是無(wú)時(shí)、無(wú)盡、毫無(wú)意義的,帶給病人一種孤獨(dú)和絕望的感覺(jué)！??！Chronicpaincanbetimeless,endless,meaningless,bringingasenseofisolationanddespair.(1969)

CicelySaunders St.Christopher’sHospice Founderofthefirstmodernhospice(1967)

消除疼痛是基本的人權(quán)！

Painreliefisabasichumanright！

疼痛是第五生命體征！

Painisthefifthvitalsign!

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987理念的共識(shí)：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評(píng)價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位；疼痛--第五生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓同樣重要；病人有權(quán)利要求重視其疼痛的診治。

美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)

JamesCampell,美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)主席疼痛的評(píng)估1.相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評(píng)估為主“患者說(shuō)痛，就是痛;患者說(shuō)有多痛，就有多痛”慢性疼痛是一種疾?。?！應(yīng)該象治療高血壓、糖尿病一樣治療慢性疼痛！提倡及時(shí)治療疼痛疼痛若不能及時(shí)治療，可由急性疼痛變成慢性疼痛，性質(zhì)有感受傷害性疼痛變成神經(jīng)病理性疼痛，使問(wèn)題復(fù)雜化。提倡規(guī)范化的疼痛治療最大的鎮(zhèn)痛效果最小的副作用最大限度減少病人的負(fù)擔(dān)提高病人生活質(zhì)量要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)必須正確評(píng)估疼痛，規(guī)范化使用止痛藥物，聯(lián)合用藥、多模式鎮(zhèn)痛！

急性疼痛與慢性疼痛

vs以時(shí)間的不同分類急性疼痛暫時(shí),<3月

組織損傷的結(jié)果原發(fā)損傷愈合疼痛消失如帶狀皰疹慢性疼痛持續(xù),≥3至6月原發(fā)損傷愈合后疼痛仍持續(xù)如帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛MerskeyHetal,eds.In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.傷害性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛

傷害性疼痛NociceptivePainAnappropriatephysiologicresponsetopainfulstimuli神經(jīng)病理性疼痛NeuropathicPainAninappropriateresponsecausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystemMerskeyHetal,eds.In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.以疼痛的不同類型分類三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥2、按時(shí)給藥、3、按階梯給藥4、用藥個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)阿片類藥物

-控緩釋劑型

-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒(méi)有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物

±可樂(lè)定

±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對(duì)乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.鎮(zhèn)痛用藥階梯（Analgesicladder）麻醉性鎮(zhèn)痛藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥，它是治療疼痛的主要藥物.臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、芬太尼等。該類藥與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。μ、κ及δ阿片受體是與鎮(zhèn)痛有關(guān)的阿片受體，其中受體又分為μ1和μ2兩個(gè)亞型。按藥物與阿片受體的關(guān)系將麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥分為三類：１.阿片受體激動(dòng)藥主要激動(dòng)μ受體，如嗎啡、芬太尼、哌替啶、可待因等。2.阿片受體激動(dòng)拮抗藥又稱部分激動(dòng)藥，主要激動(dòng)κ和σ受體，對(duì)μ受體有不同程度的拮抗作用，如噴他佐辛等3.阿片受體拮抗藥主要拮抗μ受體，對(duì)κ和σ受體有一定的拮抗作用，如納洛酮的等。阿片類藥在疼痛治療中的地位阿片類藥物---最古老、最主要的止痛藥“盡管治療癌痛的藥物及非藥物療法多種多樣，但是在所有的止痛治療方法中，阿片類是癌痛治療不可少的藥物。對(duì)中重度癌痛病人，阿片類止痛藥物具有無(wú)可取代的地位。因此，國(guó)際麻管局（INCB）強(qiáng)調(diào)必須保證止痛治療的阿片類藥物供應(yīng)。（WHO，2000年）阿片類制劑的優(yōu)勢(shì)

1.止痛作用強(qiáng)2.長(zhǎng)期用藥無(wú)器官毒性作用3.無(wú)封頂效應(yīng)(無(wú)天花板效應(yīng))

對(duì)急性疼痛患者，主張使用速效和短效藥物，如即釋嗎啡、芬太尼針、杜冷丁針等。對(duì)慢性疼痛患者，主張使用控釋藥物，如控緩釋嗎啡，緩釋羥考酮，芬太尼透皮貼劑等，以達(dá)到最小的藥物濃度谷峰比。如出現(xiàn)爆發(fā)痛，可用速效藥物加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。國(guó)內(nèi)常用的控緩釋強(qiáng)阿片藥物硫酸嗎啡控釋片（美施康定）鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定芬太尼透皮貼（多瑞吉）疼痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年癌痛患者無(wú)痛”無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家均沒(méi)有達(dá)到“世界仍在疼痛”很大比例的病人認(rèn)為他們的疼痛沒(méi)有得到足夠的緩解，根據(jù)一項(xiàng)國(guó)際調(diào)研的數(shù)據(jù)：歐洲：40%；日本：77%；澳大利亞：64%；新西蘭：60%2005年第十一屆世界疼痛大會(huì)報(bào)告“WorldstillinPain”慢性非癌痛臨床應(yīng)用指南-中國(guó)關(guān)于強(qiáng)效阿片類藥物增加適應(yīng)癥的通知國(guó)家藥品監(jiān)督管理局衛(wèi)生部文件國(guó)藥監(jiān)安（2002）194號(hào)阿片類藥物的不良反應(yīng)最常見(jiàn):惡心,嘔吐.最頑固:便秘最可怕:呼吸抑制最令人擔(dān)心:成癮其他:尿潴留,皮膚瘙癢,精神錯(cuò)亂.RECORDKEEPINGRECORDKEEPINGRECORDKEEPINGRECORDKEEPINGRECORDKEEPING嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的重要性毒性水平欣快焦慮成癮者時(shí)間血藥濃度的波動(dòng)與心理依賴的內(nèi)在關(guān)系易成癮藥物的基本特點(diǎn)作用強(qiáng)度足夠強(qiáng)起效足夠快持續(xù)時(shí)間短臨床上杜冷丁、二氫埃托菲符合上述條件，一般口服控緩釋制劑不符合條件，有疼痛的病人規(guī)范使用不會(huì)成癮！為什么不推薦用杜冷丁?止痛作用欠佳，僅為嗎啡的十分之一等效止痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h潛在毒性反應(yīng)重代謝物去甲哌替啶:神經(jīng)毒,腎毒半衰期3-18h易成癮濫用WHO和SDA均不推薦做癌痛治療使用阿片類藥物的成癮問(wèn)題疼痛是阿片類藥物的天然拮抗劑,有疼痛的病人規(guī)范化使用阿片類藥物不會(huì)成癮!!!慢性疼痛病人和成癮者的區(qū)別-1疼痛病人1. 藥物治療并未失控；2. 藥物治療改善了生活質(zhì)量3. 如果出現(xiàn)副作用將要求藥物減量成癮病人1. 藥物治療失控；2. 藥物引起生活質(zhì)量下降；3. 不管副作用，要求繼續(xù)藥物治療或加量JournalofLaw,Medicine,&Ethics,22(3):252-56,(Fall)1994.疼痛病人4. 關(guān)注身體疾患；5. 遵守阿片類藥物使用合同6. 常常剩下藥物.成癮病人4. 不關(guān)心或否認(rèn)任何疾患；不遵循藥物使用合同；6. 不會(huì)剩藥，常丟處方，總會(huì)告訴你許多“故事”。JournalofLaw,Medicine,&Ethics,22(3):252-56,(Fall)1994.慢性疼痛病人和成癮者的區(qū)別-2疼痛病人1.阿片類藥物治療；2.必要時(shí)可以成功停藥。成癮病人1.濫用鎮(zhèn)痛藥；2.需要戒毒治療。

慢性疼痛病人和成癮者的區(qū)別-3非甾類抗炎藥物的分類COX1的副作用：胃腸道反應(yīng)凝血副作用腎毒性過(guò)敏反應(yīng)COX2的副作用周圍水腫水鈉潴留腎毒性心肌缺血Cox-2效益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)—大花費(fèi)是否值得？NSAIDs是處方藥中副作用嚴(yán)重的一類藥美國(guó)107000入院人數(shù)每年16500例相關(guān)的死亡藥物花費(fèi)超過(guò)2.5億，4億元用于控制副作用非阿片類藥物相關(guān)治療進(jìn)展COX-1/2抑制劑COX-2抑制劑撲熱息痛中樞COX-2痛覺(jué)過(guò)敏中樞敏化外周COX-2炎癥傷害性刺激鎮(zhèn)痛輔助用藥：NSAIDs非甾體類抗炎藥“比當(dāng)初想象的更加危險(xiǎn)”NSAIDsaremoredangerousthanfirstthought國(guó)內(nèi)疼痛治療的新方法射頻臭氧PLDD等離子椎管內(nèi)輸注系統(tǒng)脊髓電刺激硬膜外腔鏡SometimestohealOftentosupportAlwaysto